100mental disability advocacy centerh-1051 budapesthercegprímás utca 11, hungary tel: +36 1 413 2730fax: +36 1 413 2739web: www.mdac.info out of sightmore information about the mental disability advocacy center can be found at www.mdac.info our visionis a world of equality – where emotional, mental and learning differences are valued equally; where the inherent autonomy and dignity of each person is fully respected; and where human rights are realised for all persons without discrimination of any form.our missionis to advance the rights of children and adults with intellectual disabilities or psycho-social disabilities. we achieve this through three organisational objectives:creating a body of progressive jurisprudenceinstigating law reformempowering people with disabilities and promoting participatory politicswe operate within four intersecting programmes:strategic litigationadvocacyresearch and monitoringcapacity-buildingplease see our website for related publications including:the ithaca toolkit for monitoring human rights and general health care in mental health and social care institutions. building the architecture for change: guidelines on article 33 of the un convention on the rights of persons with disabilities. out of sight | 7. treatment 96recommendationspsychiatric hospitals should ensure that according to the law on mental health, individual treatment plans are adopted and implemented for every patient;ensure that patients are offered a choice between therapies, or of not taking medication at all; andensure that patients receive information about their diagnosis and what it means, the potential benefits, side effects, risks of the proposed medication, and the potential benefits and risks of not taking such medication.out of sight | 7. treatment with the exception of vojnić, monitors observed that residents of social care institutions knew the names of the medication they were taking, and were aware of their diagnosis. however, they were not always informed or aware about how the medication prescribed may help their condition, or how they could take an active role in their therapy. some patients also expressed frustration over their lack of involvement in the process of developing their psychiatric treatment. for example, a resident at lobor-grad said that “almost everyone in the home is labelled a schizophrenic.” he knew the medication he was taking but was not happy about it; when asked why he did not consult his psychiatrist to request a change, he replied that “would not be taken seriously”. similar concerns were expressed at vojnić, where the majority of residents interviewed were totally unfamiliar with one or all aspects pertaining to their diagnosis, medication, and/or the potential benefits and risks of their treatment. the monitors found that residents did not self-medicate in any of the social care institutions visited, and that nurses distribute and oversee medication. in lobor-grad, the nurse was seen going to the units to distribute medication. however, residents in other institutions were required to go to the clinical room to receive their medication. in this room,, they were supervised to ensure that it was taken. in osijek, residents‘ mouths were checked to make sure that they had swallowed their tablets. nurses stressed, however, that if a resident refused to take their medication despite nurses‘ best efforts to convince them, they would ultimately not be forced. however, it was found that 93% of residents in osijek are under guardianship, so these residents have no authority in law to refuse their treatment if the guardian has given consent. this raises potentially serous human rights concerns. 7.4. evaluationarticle 25 of the crpd obliges states to “raise awareness of the human rights, dignity, autonomy and needs of persons with disabilities through training and the promulgation of ethical standards for public and private healthcare” as a prerequisite to ensuring “that care is provided on the basis of free and informed consent”. it is clear that much psychiatric care and treatment in croatia fails to meet this basic standard. the monitors observations, in conjunction with the nature of the complaints about medication and treatment in both the psychiatric and social care institutions, leads to the following conclusion: there are violations of the right to health in these institutions, and depending on the individual circumstances, potentially a violation of the right to be free from torture and inhuman or degrading treatment or punishment. the monitoring team was disappointed to observe an overall attitude of staff that patients/residents lacked the capacity to understand “what‘s best for them”, and therefore do not need to be involved in, or informed of, treatment decisions made on their behalf. this leads to a purely functional administration of medication that fails to take into account the human rights of the individual involved, and leaves them no choice to but to put their trust in institution staff. such regimes contribute to the exercise of power over patients/residents by the institutions themselves, further individual‘s disempowerment and likelihood of lifelong institutionalisation, and increase the possibility for convenient measures of control – such as over medication – to become the norm. a right to health cannot be realised if treatment is based on the premise that the individual is not expected to get better and return to the community. out of sight | 7. treatment general medical treatment was available to residents of all social care institutions – monitored, either directly by the staff, or by contracted medical doctors from local hospitals or medical providers. the monitoring team found that general practitioners (family doctors), psychiatrists, gynaecologists, and dentists, were available for visits at least once per week in order to address residents‘ needs. moreover, institutions also arranged hospital visits for their residents on an as needed basis. monitors witnessed this exact process at mirkovec, and the residents of other institutions expressed no complaints about their access to general health care. 7.3 medicationacross all psychiatric hospitals, the use of second generation anti-psychotic medications has been integrated into treatment regimes, and it was positive to see regular on-site testing for those patients who were taking medication which required such testing. in general, the patients who were interviewed said that they were informed of their diagnosis, and many appeared to have at least some understanding of their medication regime. however, there were notable instances where this was not the case. for example, one patient in ugljan who was detained under mental health legislation told monitors: “i don’t know my diagnosis. i take five milligrams of apaurin [diazepam] and fifty milligrams of leponex [clozapine] in the morning and afternoon, and apaurin and one hundred milligrams of leponex in the evening to sleep”. the same patient said he had never been told why the psychiatrist prescribed this treatment, what the prognosis was, or what the likely side effects would be.moreover, the monitoring team observed patients with symptoms of overmedication (tremor, sleeping in the day, and stupefaction), which limited the ability of monitors to question patients about their treatment. patients displaying these symptoms, or a combination of them, was common in some units of popovačaugljan and rab hospitals. the principle effect of overmedication is sedation, and it was difficult for monitors to determine whether this practice illustrated an institutional culture, or rather, the intentional result of efforts to cope with the effects of inadequately-trained and low levels of staff. either way, patients who remain asleep or bedridden due to overmedication have little opportunity to engage in the complimentary psychotherapeutic and occupational activities the law entitles them to, or to play an active role in the decision-making and management of their treatment. it also reduces their ability to assess the reasons for their admission to the hospital or to consider whether they would like to leave, and if necessary, to take the legal action to do so. some psychiatrists working on the institutions visited shared monitors concerns, with one saying that he had been systematically reducing the doses of patients‘ medication since the start of his tenure as psychiatrist to the institution‘s residents. patients in the psychiatric hospitals of ugljan and rab made additional complaints regarding significant delays in meeting with their psychiatrists to discuss the alleviation of unpleasant side effects of medication. these included: twitching, nausea, restlessness, headache, palpations, and general malaise. staff told monitors that the reason for such delays was a lack of available psychiatrists. out of sight | 7. treatment filled out by a resident doctor, a nurse, and a social worker; it consisted of sections that address problems, goals and interventions (along with psychological and physiological functioning of the resident), and the team‘s conclusion and action plan. the monitoring team was told that the process of completing the assessment was intended as a requirement for all residents. mdac and shine strongly recommends that other institutions follow lobor-grad‘s lead in developing individualised treatment programmes as a matter of priority.7.2. types of treatment in general, psychiatric treatment can include both pharmacotherapy (administration of medication) and a wide range of rehabilitative and therapeutic activities, including “talking-therapies”. pharmacotherapy should not only entail prescribing medication but also monitoring its effects, and determining the necessity of its continued use. in this respect, the cpt has highlighted the importance of regular reviews of both a patient‘s state of health and any prescribed medication, as a means of enabling “informed decisions to be taken as regards a possible de-hospitalisation or transfer to a less restrictive environment”.204 international standards also call for the provision of a broad range of therapies including: occupational and group therapy, individual psychotherapy, art, drama, music and sports, access to recreation rooms and outdoor exercise, as well as educational and employment opportunities to enhance independence and functioning.205 these standards are elaborated further by croatian legislation, which stipulates the right to participate in education and work-training according to general or specialised curricula.206 this legal provision appears to be only partly implemented. in practice, treatment across all hospitals consisted principally of pharmacotherapy (medication). the availability of, and the importance given to, psycho-social and other forms of therapy was far lesser in comparison. jankomir was a notable exception, where monitors were impressed by the initiatives the director had taken to both provide training in psychotherapy for several staff members, and to encourage the staff to consider a psycho-dynamic approach. none of the social care institutions employed a psychiatrist full time, although all have psychiatrists available on a contractual basis. these psychiatrists visit the institutions at intervals, between two and four times per month. the social care institutions refer residents to psychiatrists on an as-needed basis. in order to evaluate the practices of pharmacotherapy in the institutions, a medically-qualified member of the monitoring team checked a selection of medical records. across the institutions, it appeared that the psychiatric status of residents was routinely followed up and that residents were receiving medication based on the prescriptions by psychiatrists. the majority of medical files seen by the medically-trained monitoring team member included notes reviewing prescriptions, and short comments on psychiatric status. 204 the 8th cpt general report, para 40.205 see the 8th cpt general report, para 37; see also equalisation of opportunities rules, rule 3.206 law on mental health, article 11 para 1 and 4.out of sight | 7. treatment then subsequently developed during sessions with the patients themselves. monitors commended the staff of jankomir for this practice. however, in rab∫popovača, and uglian, several patients complained that they were never given an opportunity to participate in creation of their respective treatment plan, whilst others were unsure of what their treatment consisted of, or were unaware that they had a treatment plan at all. when asked about their individual treatment, one patient in rab commented, “i am stuck here with all these people, i didn’t know i should have a personal treatment.” in popovača, it was unclear whether a multi-disciplinary approach is taken at all; the medical documentation in many cases was comprised of only psycho-pathological information. of greatest concern was ugljan hospital, where the institutional rules actually prohibit patients from actively participating in their treatment: “the patient cannot decide nor participate in the choice of therapy that is given to him/her, but s/he has the right to get an answer about medication given, if s/he is capable of understanding or accepting the explanation”202 when questioned about this, ugljan staff told monitors that patients did have individual care plans. however, when monitors asked to view some of these, only drug charts were presented. international law requires more than a drug chart: it requires an individualised plan which sets out activities and steps towards rehabilitation which, as noted above, is defined in the crpd as an obligation on states to “enable persons with disabilities to attain and maintain maximum independence, full physical, mental, social and vocational ability, and full inclusion and participation in all aspects of life”.203there are no specific international or croatian legal provisions that address the healthcare of residents within social care institutions, yet persons living in these institutions should be able to access healthcare on an equal basis as those who live in the community. ideally, residents should have treatment plans tailored to their specific needs. these plans should address problematic health or behavioural issues and establish a time-bound course of steps to provide treatment, therapy, rehabilitation, and appropriate medical treatment. this individual approach to treatment and participation in one‘s own health and welfare should contribute to the maintenance or development of a patient/resident‘s decision-making capabilities, and ultimately facilitate their rehabilitation and reintegration into the community. however, the monitoring team found neither individually tailored treatment plans, nor formal or regular assessment of residents‘ capabilities, in any of the monitored social care institutions. the following obstacles were listed by the staff as the most common barriers to individual treatment: a lack of financial resources, staff shortages, a large number of residents with a mixed spectrum of diagnoses (as well as the differing health needs of residents), and the absence of guidance and training from the ministry of health and social welfare. one social care institution director stated that individualised treatment was “simply not feasible.”despite these problems, monitors observed promising attempts to provide individual plans at both mirkovec and lobor-grad, and therefore commend the directors of these institutions for their commitment to prioritising residents‘ health care and rehabilitation amid challenging circumstances. a psychologist at lobor-grad showed monitors a comprehensive template named ”individual plan for therapy”, which was being designed for all new residents coming to the institution. this template is supposed to be jointly 202 ugljan hospital house rules, article 28.203 crpd, article 26.out of sight | 7. treatment 7. treatment the right to health is embedded in international law, which is binding on croatia,195 and it is widely accepted that mental health constitutes a core component of the right to health. it has been authoritatively stated that “the right to health embraces a wide range of socio-economic factors that promote conditions in which people can lead a healthy life, and extends to the underlying determinants of health, such as food and nutrition, housing, access to safe and potable water and adequate sanitation, safe and healthy working conditions, and a healthy environment”. 196 thus, the right to health is connected with many other issues documented in this report, including housing, a right that is directly connected with the right to live in the community. furthermore, the convention on the rights of persons with disabilities (crpd) contains a right to rehabilitation, which should “enable persons with disabilities to attain and maintain maximum independence, full physical, mental, social and vocational ability, and full inclusion and participation in all aspects of life”.1977.1. treatment plans international standards mandate that treatment for patients in psychiatric hospitals should be directed towards protecting the dignity, rights, and freedoms of the patient.198 hence, treatment and care should be based on an individually prescribed plan, discussed with the patient, reviewed regularly, revised when necessary, and provided by qualified professionals.199 the cpt stresses the necessity for such individual plans to be written in a manner accessible both to the patient and to the clinical staff involved in the patient‘s treatment.200 croatian legislation adds to these requirements by prescribing that every person with a “mental disorder” that is admitted to a psychiatric institution has the right to take an active part in the planning and implementation of his or her therapy, recovery, and re-socialisation.201 mdac and shine‘s monitoring found that these provisions are not adequately and systematically put into practice; procedures between institutions, as well as between units of the same institution, often differ. in jankomir, monitors were told that treatment plans are designed during weekly multi-disciplinary team meetings with a psychiatrist, a social worker, a unit doctor, and a head nurse; these treatment plans were 195see in particular article 25 of the crpd, and article 12 of the international covenant on civil and political rights in which states parties recognise ”the right of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health”. 196see committee on economic, social and cultural rights, “general comment no. 14: the right to the highest attainable standard of health”, 2000, para. 4. 197crpd, article 26. 198committee of ministers of the council of europe (2004) recommendation to member states concerning the protection of the human rights and dignity of persons with mental disorder, recommendation no. r(2004)10, 22 september 2004, article 12. 199ibid, article 12 and the 8th cpt general report, para. 37.200see cpt 2003 report, para. 133.201law on mental health, article 11 para 1 and 3.out of sight | 6. restraints and seclusion amend the law to oblige institutions to record instances of restraint in the patient‘s file and in a separate restraint register. information recorded in these documents should include the steps taken to prevent restraint/seclusion, the reasons why restraint/seclusion was used, for what duration, and how the safety and health of the patient was continuously monitored; andmonitor the use of restraint across all psychiatric hospitals and social care institutions through data collected in institution‘s restraint register and monitoring visits.psychiatric hospitals should advise patients in writing about the methods of restraint that may be used if they demonstrate specific behaviours and this should be repeated verbally if the situation arises when restraint may be deemed necessary;ensure that staff engage in a dialogue with patients so as to ensure if at all possible that patients are given an opportunity to consent to the type of restraint method that may be used if necessary. ensure that mental health services are encouraged to utilise supported decision-making in order to realise this; 8.adopt written policies on the use of restraint that emanate from ministry guidelines; and limit the duration of restraint/seclusion to the minimum possible extent. 10.the ministry of health and social affairs should, according to the law on mental health, develop an ordinance on restraints. the ministry should proceed to do this as a matter of urgency and disseminate and routinely update guidance for staff working in mental health services on restraint and seclusion; 11.arrange training for staff in psychiatric hospitals on the use of these policies and the application of restraint; and 12.ensure that staff of social care institutions know that the use of restraints such as straight jackets, belts or straps in such settings is unlawful and must not be used in any circumstance. staff of social care institutions should be trained in how to manage aggressive residents and de-escalated situations which they perceive to be illustrative of a need for restraint through alternative conflict management methods. regular monitoring of social care institutions should highlight if and why restraints are found on the premises. out of sight | 6. restraints and seclusion 6.7. evaluationmdac and shine are concerned that there are no national rules, procedures, or training on restraint and seclusion. at all institutions, monitors were told that the use of restraint and seclusion is exceptional; however, there is evidence that the exception becomes the rule, especially in environments where staff are not trained regarding the alternatives to these practices. there was a general lack of understanding that restraint and seclusion are measures of last resort, and should therefore not be thought of as being part of the package of care and treatment. the monitoring team was concerned about this practice in the hospitals where newly admitted patients are put, as a matter of course, into seclusion. this is a practice that has nothing to do with care and treatment, but rather, is a means of the patient to the regime of the hospital – a way to make clear where the power lies and what will happen if the rules are not complied with. as such, this is seclusion without a therapeutic purpose – a practice that could well amount to torture, inhuman, and degrading treatment or punishment. thus, it is clearly a violation of international human rights law binding on croatia. in social care institutions staff denied the practice, even though it appeared that restraints and seclusion do occur. while it is understandable for staff to be wary of talking to external human rights monitors about a practice that they know is wholly unregulated, the monitoring team was nonetheless alarmed by such staff conduct. an environment where abusive practices appear to be hidden only serves to heighten suspicions about what goes on when human rights monitors are not present. in summary, the ad hoc application of restraints and seclusion puts patients and residents at risk. it also puts management and staff at risk – from unsafe practices, from criminal prosecution, and from civil law suits. the management of restraint in both psychiatric and social care institutions needs to be strictly regulated at the institutional and governmental level in order to bring the practice in line with international human rights law. recommendationsthe government should amend the law to ensure that staff try de-escalation techniques to prevent any resort to restraints or seclusion;amend the law to clarify the circumstances, the manner and duration, in which chemical restraint can (if at all) be used;amend the law to oblige institutions to allocate a staff member with the specific task of monitoring a restrained individual for the entire period of the patient being restrained/secluded not intermittently. ensure that video surveillance never replaces a continuous staff presence;out of sight | 6. restraints and seclusion about six weeks earlier, as a response to returning to the institution drunk. she stated that she had been kept in isolation for two days, reportedly having to use a bucket for a toilet because she was not permitted to use the general facilities. two other residents also informed monitors that from their recollections, the seclusion room was used an average of once a month.in vojnić, there was a room designated for seclusion: it had padding on the doors, walls, and floor. also, there was a mattress on the ground and the room had a window through which staff could observe the person inside. the room led into a locked corridor for staff use only. the institution had procedures that required approval by a psychiatrist before or shortly after seclusion started, and staff were informed that this is “so that it cannot be used as a punishment.” moreover, there was a seclusion book that recorded length of stay, the identity of the person who approved the intervention, and the reason for seclusion. although nursing staff told monitors that the room was rarely used and had not been used for six months prior to the visit, the institution‘s director said that she found isolation more acceptable than “tying people up” and that seclusion was used “for an hour or two for auto-aggression or aggressive behaviour”6.6. chemical restraintthe use of chemical restraint is a cause for concern considering the dangers involved in administering medication for non-therapeutic purposes. chemical restraint must therefore be dispensed with the greatest of safeguards, and should never be used for the convenience of staff, or as a means of coercion, discipline, or punishment.193 side effects of chemical restraints may have a particular effect depending on the patient‘s individual health status. therefore, it is especially important to consider when medication is used in combination with mechanical restraints or seclusion.194mdac and shine did not receive any allegations of chemical restraint being used as punishment from any residents of social care institutions. having said that, there is a thin line between the use and abuse of psychiatric medication. chapter 3 of this report outlined the procedure whereby a person in a psychiatric hospital can receive involuntary psychiatric treatment before the court has an opportunity to assess the necessity; whether this is considered to be chemical restraint is open to opinion. chapter 7 of this report explains how some of the people in the psychiatric hospitals that were visited displayed signs of being over-medicated as a form of institutional control – this too may be classed as chemical restraint. 193see explanatory memorandum to recommendation r(2004)10, para 145.194see the 16th cpt general report, para 41.out of sight | 6. restraints and seclusion restraint technique was used on a resident. this system of transfers clearly cannot provide a solution during the time that it takes for an ambulance or other transport to arrive. furthermore, it is questionable whether such transfers are always in residents‘ best interests or whether they might, in some circumstances, escalate a situation that would otherwise be manageable with less disruption to residents‘ care. at no institution was the monitoring team shown any specific protocols outlining policies on appropriate courses of action, and it was reported at mirkovec and osijek that decisions were made on “a case by case basis”the situation in vojnić appeared to be different from that of the other social care institutions visited; monitors concluded that, in many ways, this institution operated as a quasi-psychiatric hospital. the management was proud that in eight years they had not sent any resident to a psychiatric hospital for treatment, and had even taken some “unmanageable” residents from other social care institutions. this institution did appear to provide some specific training on restraint to staff, and was proud of the skills staff exhibit in managing residents labelled as ‘difficult’. the monitoring team was told about one person who was transferred from rab two years ago; previously, it was normal for the resident to be tied to his bed. upon arrival, the vojnić staff replaced straps with towels and then used isolation for short periods of time, rather than physical restraint and staff reported that now, after some time, no restraints are used. staff also reported negative experiences for residents at other institutions previous to their transfer to vojnićin particular, they described the case of a young man with an intellectual disability who was transferred there from the stančić social care institution six months prior to mdac’s monitoring visit. upon arrival, staff said that he was in an agitated mood and they placed him in the isolation room for an hour. when staff tried to calm him down, he asked repeatedly for his hands to be tied because he was accustomed to this measure. staff said that they refused to tie his hands and instead, made efforts to work with him to control his agitation. as a result, the condition of the resident improved and measures of restraint were no longer necessary. the monitoring team was also informed about a blind resident with intellectual disabilities and psychosis who refused to bathe – he had been forcibly bathed in a previous institution and was now violently and aggressively opposed to a bath. vojnić staff had approached the matter differently by including him in the process of bathing and trying to understand his fear, and had thereby reintroduced bathing without physical restraint, but rather, by more empathic measures. b) seclusion mdac was clearly told by staff that no seclusion or isolation room existed at lobor-gradmirkovecor osijek social care institutions. therefore, there were no policies regulating this practice. the monitors found no evidence to suggest otherwise in the case of the first two facilities, but there was some evidence of seclusion at osijek. at this institution, monitors discovered a seclusion room at a dead-end turn at the end of a corridor leading to the laundry room, a route not used as a throughway. the room was heavily padded on the outside and the door was locked and had a prison-style observation hatch. inside, the room contained a bed, a folded blanket, a pillow, and a table. the room looked like it had recently been in use – there was a plastic cup and partially full water bottle on the table by the bed, and a cigarette packet on the floor. when monitors asked staff about the room they insisted that the room was only ever used as an overflow reception room, and that residents may initially sleep there whilst other arrangements were made. however, a resident told the monitoring team that she had been secluded in the said room out of sight | 6. restraints and seclusion and abuse are likely to be carried out with impunity, as there is no recording of any incidents, and no recourse for people who want to complain about how they are treated. the monitoring team noted that, on occasion, staff seemed uncertain of their legal powers and reluctant to talk openly about their practice. in some cases, monitors felt that staff members were not being entirely transparent in their answers about questions concerning the use of restraint, although in part this may be a reflection of staff‘s lack of experience with having external monitors ask sometimes uncomfortable questions. a) physical restraint overall, it appeared that means of physical restraint in social care institutions were used less frequently than in psychiatric hospitals. however, it was unclear whether this is a reflection of policy, or due to the likelihood that psychiatric hospitals contain more people in a mental health crisis than social care institutions. the directors of mirkovecosijek, and lobor-grad institutions claimed that no physical restraint had been used in their institutions for many years. monitors did not find any physical or verbal evidence to the contrary while visiting mirkovec, although the team did see evidence of a patient being restrained with a strap at lobor-grad. staff at these institutions stated that violence was very rare and usually only a problem when residents had been drinking alcohol. they explained that if a person became agitated or posed a danger to themselves or others, then the police or an ambulance would be immediately called and the person transferred to a psychiatric hospital by staff or emergency services. the monitoring team was told that alternatively, male nurses and orderlies would – about once a month – intervene in fights and de-escalate the situation. there were no reports of injury to either staff or residents, and residents with whom mdac spoke confirmed this. at ugljan, monitors heard from residents that straps were used, and noted the physical presence of straps in a pile of laundry. when questioned about this, staff repeated that straps were not used and that their presence in the laundry was incidental. physical restraint methods are used in vojnić, and the head nurse showed monitors restraint belts and straightjackets. the restraint belts were made out of wide leather straps with a buckle that is fixed to beds. staff told the monitors that these had not been used in the last year. the straightjacket was new out of its packaging, and staff explained that the one they actually used was in the wash. restraint or seclusion was reported to never last longer than two hours, during which time residents were checked every fifteen minutes. there was a restraint protocol, and curiously, a consent form that should be signed by the resident. there was no specific restraint register, and staff had no training on the management of aggressive behaviour. when asked about this, one of the institution‘s managers stated that using restraints “is not complicated”. the head nurse first said that restraint is a measure of last resort, but then followed that up by saying that sometimes restraint is used as a preventive measure and that one resident ‘voluntarily’ wore a straight-jacket at times. this was disputed by residents, one of whom told monitors that if a resident leaves the institution without permission, they are punished upon their return – “they get the [restraint] belts”in general, staff in social care institutions stated that they relied on transferring residents who exhibit difficult behaviour back to a psychiatric hospital. staff at all the social care institutions stated that a doctor‘s permission was required before any kind of third party intervention was made (e.g. police or doctor), or a out of sight | 6. restraints and seclusion 6.4. seclusion seclusion (or ‘isolation’) was used in all hospitals with the exception of jankomir (according to staff there). jankomir had intensive care areas in both the male and female acute units. these are rooms of four beds in a row, accessed from the closed unit corridor but viewed through a blind-shielded window from the nurses‘ station, which is situated between the open and closed unit. patients may be strapped to beds in this room, according to staff, only for an hour or so. cctv surveillance of patients in crisis was extensive and in some instances seemed to replace personal contact and consultation between staff and patients.191 in ugljan, cctv surveillance was used to monitor patients in seclusion rooms in almost all units.192 staff are required to make a contemporaneous record of the seclusion period, including the person‘s vital signs, so there are at least some procedural guidelines in operation in the hospital. however, the monitors were told by staff that patients may be taken out of isolation for showers and walks, implying that the use of isolation may sometimes extend beyond just an hour or two.it was clear to the monitoring team that seclusion was not being used as a measure of last resort in rabstaff reported that all newly-admitted patients in the forensic unit were automatically placed in isolation to conduct observation of their behaviour. hence, these patients were not placed in isolation on account of any risk that they posed to themselves or others, but rather, as a precautionary, disciplinary, and controlling measure. monitors spoke to an elderly woman with diabetes who had been confined to her room in order to prevent her from eating; at the time of the visit she was not displaying any psychotic symptoms, and she was not agitated. on the chronic wards at rab, patients in seclusion had no access to normal toilet facilities, but were required to use a bottle. whilst in this unit, monitors observed an isolation room adjacent to the unit‘s entrance door. one male and one female patient were inside the room and the door was locked with two deadbolts. staff said that the two patients had chosen to go there because the room was cooler; however, it appeared to monitors that staff viewed these two patients as troublesome and thus took the opportunity to lock the room whenever the patients were in it. 6.5. policy and practice in social care institutions mdac found that directors and staff at social care institutions used restraints and seclusion without any regulation or training. there are no guidelines on how to deal with challenging or aggressive behaviour. there are no standardized protocols or recording procedures, and there is no training or education on the prevention and use of restraint. the official view from management appears to be that interventions such as seclusion, having no basis in law, do not occur. whilst the monitors noted some progressive attitudes and practices in a number of social care institutions, it was clear that some forms of seclusion and other restraint were used. the official denial of such practices increases the risk of unprofessional, abusive practice. it also means that neglect 191see the 16th cpt general report, para. 50.192yet, there is no video surveillance in the acute unit, where it could be a great aid in closely monitoring patients in crisis.out of sight | 6. restraints and seclusion d) monitoring of restraintit is encouraging that some hospitals keep specific registers on the use of restraint – a requirement of international standards but, unfortunately, not of croatian law. at jankomir, a comprehensive form that calls for the recording of vital signs is used, including temperature, blood pressure, pulse, intake of food and beverage, and elimination of body fluids. in practice, however, some registers were frequently incomplete. staff members at jankomir are also required to enter a note in the hospital list on their monitoring of the patient under restraint every 15 to 30 minutes.188 the protocol at popovača, which has been in place since 2006, requires staff to complete two forms for each restraint incident. however, these are placed only in the patient‘s file and a separate register is not used. in ugljan, staff must record the use of restraints in the diary of each unit, and a form must be filled out for each restrained patient. this form must identify the authorising doctor, the reason for the restraint, the staff involved, and any relevant medical information. the form must be signed by the nurse and the head of the unit. however, few of the selected forms shown to monitors were completed correctly. they frequently bore no signatures, leaving open the question of who had authorised the measure and who had monitored the patient throughout the restraint period. the monitoring team spoke with a man in ugljan‘s acute unit whose medical records confirmed that he had been restrained over ten times between february and june 2010, each restraint period lasting from five hours to two days. each restraint episode had been recorded, the reports including comments on his behaviour – that he bathed, ate, used the toilet, and was calm or aggressive. he had challenging behaviour and had assaulted other patients. whilst in isolation, he was filmed on closed circuit television (cctv). staff said that restrained patients are not observed constantly, but are under observation for 30-minute intervals. this is an unsafe practice that breaches cpt standards,189 as the cctv camera cannot substitute for constant observation because staff do not constantly watch the screen in the nursing office. the monitoring team was acutely disappointed at the absence of any separate register specific to the use of restraint at rab. mdac heard markedly divergent accounts about restraint practice from patients than from staff. mdac was told by staff at the hospital that restraint use was rare, but patients reported that restraints – particularly straightjackets – were frequently used. one doctor said that magnetic locked straps are used to tie patients to beds, while another doctor said they were not used. according to one patient, three or four patients were put in straightjackets on one unit in the three days prior to the visit. monitors had no means of testing the differing accounts of the frequency of restraint use, and – just as importantly – neither did the hospital management. thus, diligent record keeping of restraint data is a necessity in order to prevent abuses; it is also an expectation of international human rights law that these records be available for monitoring and audit, at ward, hospital, and national level.190188jankomir, guidelines for the treatment of patient with violent behaviour, may 2004.189see, “means of restraint in psychiatric establishments for adults” 16th general report on the cpt‘s activities covering the period 1 august 2005 to 31 july 2006, cpt/inf (2006) 35, , from 16 october 2006 (hereinafter “the 16th cpt general report”), para. 50. this is contained in the “cpt standards” (cpt/inf/e (2002) 1 – rev. 2010).190see, for example, crpd article 31.out of sight | 6. restraints and seclusion all, are arranged over the telephone. the monitoring team was informed of several cases where incidents of restraint were not reported to relatives or the guardian of the person subjected to the measures, as required by croatian law.187b) duration of restraintphysical restraints appear to be used in croatian hospitals for longer than necessary. in ugljan, patients remain in restraint belts for, on average, “one day or less, but in exceptional circumstances for two to three days”, according to a staff member. this staff member added that the restraints were undone every two hours. monitors were told that on the acute female ward at jankomir, the patients are strapped to a bed only for a couple of hours, but one patient on that ward told monitors that in the previous week she had been in restraints for 15 hours, even though she had become calm after a couple of hours.c) restraint wrongly used as ”treatment” monitors saw first-hand that the use of restraints has knock-on effects for the health, safety, and dignity of people subject to those restraints. when monitors visited uglian and jankomir, they heard reports of patients being restrained with straps to their beds and placed in diapers rather than being allowed to use toilet facilities. when the monitoring team visited the popovača annex that houses the chronic male and female wards, two people were restrained to their beds. one man was tied by the ankle with a magnetically-fastened strap. staff explained that this was a measure to stop him falling out of bed. however, the monitoring team observed that if the man fell out of bed he would nevertheless hit his head on the floor and monitors concluded that the man had been restrained in order to prevent him from getting out of bed. in another bed lay a 27 year-old man who was tied to his bed by one of his hands and one of his feet. he was awake and appeared to have intellectual disabilities, but also appeared to be fairly sedated. the staff member in charge explained that the man “attacks staff and other patients”, allegedly through eye-gouging, and that no staff member was strong enough to contain him. the nurse pulled back the man‘s bedclothes (without asking or informing him) to show monitors his body. the man‘s limbs showed some muscle atrophy from immobility, and the nurse said that he was still too strong for staff; and that the restraints barely held him which meant that he inflicted injuries on himself while fighting them. the nurse said that the man had been tied to a bed or wheelchair for most of every day for three or four years. the man‘s medical records confirmed that he was routinely tied to the bed for periods ranging from one hour to twelve hours, without a break. taken as a whole these circumstance may amount to a breach of article 3 of the european convention of human rights (torture and inhuman or degrading treatment or punishment). 187see law on mental health, article 58 para 3. out of sight | 6. restraints and seclusion 826.3. restraint in practice notwithstanding the legislative shortcomings, the monitors concluded that the application of existing rules concerning the use of restraint in practice was often problematic. the management teams of some psychiatric hospitals have created protocols and policies regarding the use of restraint, resulting in practices that vary between hospitals and between wards/departments within the same hospital. there was little or no staff training about restraint practice, and some policies did not advise staff what to do in emergencies. staff were unsure about what the exact legal regulations are, and monitors were of the opinion that they were trying to avoid speaking about the use of restraint. a) authorisation of restraintin ugljan hospital, each new staff member is provided with the hospital‘s regulations. this document stipulates that patients may be restrained with a strap for a temporary therapeutic purpose only, and never as a measure of repression or punishment. the restraint must be initiated and terminated only by a doctor, who must designate a member of staff to constantly monitor the patient whilst the restraint is in place.183in contrast, jankomir hospital issues staff with guidelines that require them to attempt de-escalation through verbal persuasion; “facing violent patient’s starts with conversation…after which psycho-pharmaceuticals can be used and physical force if necessary”184 the guidelines limit the use of restraint to the protection of people, and disallow it for the protection of property; in this sense, it provides stricter guidelines than the national law. the guidelines also state that prior to physical restraint being used, the patient “must be told what will be done to him/her and what the procedure is like”, and that “in principle, the patient is asked for his/her consent” and “asked to cooperate”185 such guidance is a positive start to ensuring safe and respectful restraint practice. given the low number of doctors in all the hospitals, it appeared likely that restraints are often initiated without a doctor‘s involvement – let alone a psychiatrist, as mandated by the law.186 in jankomir, only one or two nurses are on night shift per unit. one night shift doctor is on call to cover the entire hospital. pre-restraint assessment of individual patients in these circumstances is likely to be impossible. management at popovača told monitors that restraints could only be authorised by doctors. however, one staff member lower down the management chain told the monitoring team that auxiliary staff and nurses restrain people “every day”, and that doctors are rarely involved. in the popovača annex (2km from the main facility), there was no doctor on site at all so approvals of restraint, if such approvals were sought at 183see ugljan hospital house rules, 5 may 1995, article 66. 184psihijatrijska bolnica “sveti ivan”, zagreb: smjernice za postupanje s bolesnikom nasilnog ponašanja (guidelines for the treatment of patient with violent behaviour), may 2004. the guidelines open with the instruction that “facing violent patients starts with conversation”. it is noted that verbal persuasion is the preferred technique of the cpt, see the 16th cpt general report, para 39.185jankomir, guidelines for the treatment of patient with violent behaviour, may 2004186see law on mental health, article 56 para 1.out of sight | 6. restraints and seclusion 6.2. legal framework croatian legislation incorporates some of the requirements of international law and standards stipulated above. however, the law fails to provide adequate protection to patients, residents, and staff across all institutions. in particular, the law on mental health is applicable only within psychiatric hospitals, so the instances of restraint and seclusion in social care institutions have no legal basis and are thus subject to meagre legal safeguards. however, the monitoring team was told by staff in social care institutions that they sometimes find themselves in situations where they are required to use restraints to prevent harm to residents. the practice of restraint in social care institutions is dealt with in section 6.5 of this chapter. the law on mental health only regulates certain aspects of the use of physical force and seclusion,175 and is silent on chemical restraint.176 according to the law, it is a psychiatrist who must decide on the use of physical force or seclusion, and the psychiatrist must also supervise its application.177 in cases of exceptional urgency, a non-psychiatrist doctor, a medical nurse, or technician can also make the decision. this is permitted only when it is not possible to wait for this decision to be made by a psychiatrist, who must be immediately informed of the application of this measure and who will decide on its further use.178 the law also requires that professional medical staff constantly monitor the physical and psychological condition of the restrained person.179 the law does not oblige staff to try verbal de-escalation techniques prior to any attempt at physical restraint, although it recommends that “if the circumstances allow it, the person shall in advance be warned about the use of physical force”.180 moreover, the law does not establish any obligation for psychiatric hospitals to hold a separate register specific to the use of restraint – ‘incidents’ are to be recorded into patient‘s medical files only. hospitals need not, under the law, have written policies. the provisions on restraint in the law on mental health are weak and inadequate. the law instructs health care workers to refer to the ordinances of the ministry of health and social welfare for further guidance on the use of restraint,182 but at the time this report went to press, no such ordinances had been adopted. the ministry does not provide training for staff on how to prevent restraints and seclusion, or on how to use such methods safely and in adherence to human rights law. 175seclusion is regulated in the same way as the use of physical force. however, the differences are that the reasons, manner and the extent of the use of physical force should be recorded in a person‘s medical records (law on mental health, article 58 para 2) and the person shall be forewarned before the use of force if possible (article 58 para 1). those provisions do not apply to seclusion. 176see law on mental health, chapter viii – articles 54 – 58. 177see law on mental health, article 56 para 1. 178see law on mental health, article 56 para 2.179see law on mental health, article 57.180see law on mental health, article 58 para 1. 181see law on mental health, article 58 para 2.182see law on mental health, article 55.out of sight | 6. restraints and seclusion 80techniques are strongly recommended.173 restraints should never be used as punishment, although in practice there is a fine line between controlling a situation and punishing someone‘s behaviour. where robust legal, policy, training and monitoring frameworks are lacking, the risk that institution staff will resort to restraint as a routine method of problem solving increases. 6.1. types of restraint and seclusion although the use of a particular method depends on the individual circumstances, international standards require that the method of restraint used “should be the most proportionate (among those available) to the situation encountered”.174a) physical restraint the types of physical restraint used in croatia include straps (usually leather or canvas) that are fastened with buckles or magnetic locks that cannot be undone without a key, thereby attaching patients to beds. these are usually applied to the wrist, ankle, or across the chest. restriction of limbs is achieved by using shoulder restraints, waist belts, or thigh, hand, and foot restraints. in croatia, straightjackets are used; these are a material shaped like a back-to-front jacket with over-long sleeves that are designed to be tied to the back of the jacket so that the arms are kept close to the chest and reach around towards the back, thereby restricting the movement of arms.b) seclusion seclusion is a process of separating a person from others, most commonly by placing them in a special room in which they cannot interact with other patients and/or harm them/or themselves. it is used in croatian psychiatric hospitals. c) chemical restraint chemical restraint is the use of medication in order to modify or control behaviour. examples of medications used include sedatives, anti-psychotics, hypnotics, and tranquilisers.173see the 8th cpt general report, para 47.174see the 16th cpt general report, para 39out of sight | 6. restraints and seclusion 6. restraints and seclusion this chapter looks at the law and practice in croatia of using physical and chemical restraints, as well as seclusion in psychiatric hospitals and social care institutions. although these practices should be subject to appropriate professional medical guidelines, they must also come under the purview of human rights. the un convention on the rights of persons with disabilities (crpd) states that every person with disabilities has a right to respect for his or her physical and mental integrity on an equal basis with others.165 as the un special rapporteur on torture has noted, “there can be no therapeutic justification for the prolonged use of restraints, which may amount to torture or ill-treatment”166 he has made similar observations with regard to “prolonged solitary confinement and seclusion”167since restraints and seclusion may compromise a person‘s integrity and right to be free from torture, inhuman and degrading treatment, or punishment, psychiatric institutions should minimise their use through the recognition and prevention of disturbed or violent behaviour. this should be accomplished through using enhanced observation and de-escalation techniques. the european committee for the prevention of torture (cpt) recommends that initial attempts to deal with agitated or violent behaviour should be, as far as possible, non-physical (verbal persuasion); and where physical restraint is absolutely necessary, it should in principle be limited to manual control.168 international standards require the use of restraint solely in exceptional circumstances, where it is strictly necessary based on the conduct of the person concerned and when no other means are available to prevent immediate or imminent harm to the patient or others.169 where physical intervention is unavoidable in response to behaviour that poses a significant risk to a resident or to others, its use should be supported by a strong legal framework and written policies that meet the requirements of international standards. in order to facilitate the management of restraint and oversee the prevalence of its use, all instances of its use should be recorded, both in a specific register established for these purposes and in the patient‘s file. entries should include: the times at which the measure of restraint began and ended, the circumstances that called for it and the reasons the staff resorted to that measure, the name of the doctor who ordered or approved it, and an account of any injuries sustained by patients or staff.170methods of restraint should be employed in accordance with officially approved procedures171 and clearly-defined policy.172 comprehensive guidance and training of staff in both non-physical and manual control 165crpd article 17: protecting the integrity of the person. 166nowak report, op cit, para. 55. 167ibid, para 56. 168see the 16th cpt general report, para 39, hereinafter “16th cpt general report”, available at http://www.cpt.coe.int/en/annual/rep-16.htm. 169recommendation no. r (2004) 10, para. 27170see the 16th cpt general report, para. 52.171see, for example, recommendation no. r (2004) 10, para. 27.172see the 8th cpt general report, para 47.out of sight | 5. institutionalised lives 18.ensure that information about relationships and sexuality is provided to everyone in accessible and understandable formats, and that patients and/or residents receive advice and training on relationships, consent, sexual health and family planning from specially-trained staff. ensure that staff members recognise that patients/residents are entitled to form sexual relationships and retain their fertility on an equal basis with others. condoms should be freely made available, and patients and/or residents made aware of their rights. the next two chapters highlight two specific sets of issues of particular concern to people in psychiatric and social care institutions: mental health treatment, and chemical and physical restraints and seclusion. out of sight | 5. institutionalised lives 77ensure access to writing materials, letters, envelopes and stamps, so that people can write letters to friends and family. ensure that the law allowing an interference with correspondence in psychiatric hospitals164 is complied with, and that each instance of interference is documented; ensure that there is no interference of any kind with correspondence to/from residents of social care institutions; invest in computers and encourage patients and residents to use email to remain in contact with friends and family and also the internet for the purposes of entertainment, information about their interests and current affairs; 8.ensure that residents of social care institutions can come and go as they please, and that returning after curfew hours or returning having drunk alcohol are behaviours which are not subject to punishment; ensure that every person in an institution is given the opportunity and encouraged to participate in political life, through receiving information about political parties and the voting process, and being supported to exercise their right to vote;10.ensure that each person in a psychiatric hospital or social care institution is issued with ordinary clothes. immediately stop the use of uniforms/pyjamas; 11.encourage residents to personalise their environment (however limited their environment may be) with photographs and other personal items or decorations. ensure there is space for these items to be stored in a safe and private place; 12.ensure that individual privacy is respected in every way possible, and that a “home” environment is created for people living in institutions. staff, for example, should make efforts to help residents to be able to wash, dress and go to bed in privacy. this could be achieved by creatively rearranging spaces, for example by using fabrics or other material to create screens which create privacy; 13.ensure that essentials for hygienic living, including soap, toilet paper and toothpaste are available freely;14.ensure that institutional rules serve a purpose, are reasonable, and have been discussed and agreed with residents; 15.ensure that people in institutions have the opportunity to develop and express their creative, artistic and intellectual potential. this includes not merely having a recreation room available, but actively encouraging people to spend their time in a meaningful way;16.to prevent exploitation (for example, carrying out chores or other types of work for free, or for cigarettes or other tokens) people should be paid market rates for work done. residents should be able to and encouraged to seek employment outside of the institution where possible;17.staff should not dictate how patients and/or residents choose to spend their money, but rather provide information about how to manage finances, different options about spending/saving the money, and how to keep it safe; and 164law on mental health, article 11, para.4out of sight | 5. institutionalised lives 76representative organizations161the provision of measures such as these is essential in order to meet the economic and social rights dimension of article 19 of the crpd. there is no limitation upon the right to live in the community. the obligation is to ensure full realisation, not merely realisation to the extent a state deems possible. individual states may be at different stages of the implementation process but must not unduly delay the realisation of this right, particularly because it affects the enjoyment of so many other rights provided for under the convention.states are obliged to take measures utilizing the maximum of their available resources, with a view towards achieving progressive, but ultimately full, realisation of the right to live in the community.162 the way in which a state allocates resources, provides incentives, administers services, creates targets, and accounts for decisions made in this regard, should reflect measurable progress in materialising this right to live in the community within a specific and agreed time frame.163recommendations article 19 of the crpd provides that states should establish services to support living and inclusion in the community, and to prevent isolation or segregation from the community. hence, deinstitutionalisation is not merely about closing institutions, but creating community support services which are truly respectful of autonomy, privacy and dignity. however, for as long as there are people living in institutions, their rights must also be respected, protected and fulfilled.the government should prevent the segregation of people with disabilities from the community and its related opportunities for social interaction, employment and amenities by ensuring accessible and affordable transportation. this should include transport from institutions into the community;ensure that health, welfare, rehabilitation and support services are provided as close as possible to people‘s own communities, including in rural areas; and amend the law to enable people whose legal capacity has been restricted to be permitted to vote on an equal basis with others. psychiatric hospitals and social care institutions should ensure adequate access to telephones so that people can have private conversations in order to remain in contact with friends and family, and retain/regain contact with their communities; 161articles 4(3) and 33 of the crpd on participation, monitoring and implementation. 162article 4(2) crpd.163gerard quinn & michael ashley stein, ‘challenges in realizing the right to live in the community: creating successful campaigns for community living‘, focus on article 19 of the un convention on the rights of persons with disabilities, european coalition for community living (eccl), 2009, p.29.out of sight | 5. institutionalised lives freedom of movement – both of which are core civil and political rights immediately applicable on ratification of the crpd. croatia continues to interfere with these rights and oblige persons with disabilities to live in a particular living arrangement. in doing so, croatia is in contravention of international law.156in order to remedy this situation, it is imperative that croatia abolishes laws and policies that allow for the institutionalisation of persons with disabilities – whether this happens automatically, or through some process which justifies institutionalising someone when it is deemed “absolutely necessary”, ”a measure of last resort”, or in the “best interests” of the person. all of these are all irrelevant justifications. furthermore, state assistance should not be qualified on the condition that a person can fulfil everyday tasks without outside support, or that people with certain disabilities or certain degrees of support needs must live in institutions, or that these individuals are only entitled to state support if they live within an institution.157institutions should not accept new admissions, and should ultimately cease to exist altogether.independent or community living refers to people with disabilities being able to live and participate in their communities with the same choices, control, and freedom as other people. any practical support or assistance that they may need in order to participate in everyday life – such as living in their own homes with their families, going to school or work, and taking part in community activities – should be provided based on a person‘s aspirations and self determination.158providing meaningful opportunities to facilitate a person‘s right to live independently, and to their fullest potential, in the community requires developing specific and sustainable community services and supports, as well as ensuring equal access to general facilities and making reasonable accommodations when necessary.159steps that a state may take in order to achieve this end may include phasing out institutions and directing funds towards providing services, such as mental health services in the community – developing these services in line with the social mode of disability. moreover, states could amend legislation and develop policies that create viable options for living in the community on an equal basis with others; this should include non-discriminatory housing process. states‘ parties could also establish programmes to facilitate the transition from institutions to in-home settings, providing training on topics such as independent living skills and supported employment.160 actions that promote full inclusion and participation in the community should be devised and monitored through close consultation with persons with disabilities, and their 156camilla parker & luke clements; the un convention on the rights of persons with disabilities: a new right to community living?, e.h.r.l.r. 2008, 4, pp.508-523.157the open society mental health initiative, see http://www.osmhi.org/?page=98 158european coalition for community living (eccl), ‘creating successful campaigns for community living: an advocacy manual for disability organizations and service providers‘, november 2008.159according to article 2 of the crpd reasonable accommodation “means necessary and appropriate modification and adjustments not imposing a disproportionate or undue burden, where needed in a particular case, to ensure to persons with disabilities the enjoyment or exercise on an equal basis with others of all human rights and fundamental freedoms”. read alongside article 5(3) of the convention it follows that a failure to provide reasonable accommodation constitutes discrimination.160the open society mental health initiative, see http://www.osmhi.org/?page=98out of sight | 5. institutionalised lives of two women in vojnić and one in osijek). staff explained that they kept track of residents who they thought could be sexually active (but did not explain what this category means), and discussed contraception with them in individual consultations. however, it appeared that it was not taken into account that the forms of contraception made available do not prevent the transmission of sexually-transmitted diseases. none of the institutions distributed condoms or made them available on request. in mirkovec, staff assured the monitors that male residents could buy condoms in town. no mention was made of female patients being empowered to demand condom use.5.5. the right to live in the community thus far, this chapter has described aspects of the lives of people living in psychiatric hospitals and social care institutions in croatia. the violations to their rights, incursions on their dignity, and removal of their autonomy and personhood, have been documented throughout this report and in the recent human rights watch report.154 the common theme is that persons with disabilities are at heightened risk of these human rights violations because of living in an institution – a life which they did not chose, but rather, was imposed upon them by spouses, family, guardians, doctors, psychiatrists, judges, social workers, local government, and so forth. ultimately, successive governments in croatia have tacitly endorsed this policy of social segregation by allowing such institutions to continue to exist. the croatian government is responsible for protecting, respecting, and fulfilling the human rights of people within its territory. the failure to reverse policies that support continued institutionalisation is mirrored by the failure to develop community support services that would enable people with disabilities who are currently in institutions – as well as future patients/residents – to live in the community on an equal basis with others. by ratifying the convention of the rights of persons with disabilities (crpd), the government has made a commitment to putting an end to institutions of the type visited by mdac and shine, and set out in this report. article 19 of the crpd recognises that living in the community is an inalienable and universal human right. there is no requirement for a person with a disability to prove their eligibility, ability, or entitlement to live in the community.155 persons with disabilities who live in institutions are segregated from the community and treated unequally in violation of this right. reforming institutions so that they are smaller, in materially better condition, or located closer to large towns and cities, does not remedy the situation or fulfil the right to live in the community on an equal basis with others.the right of an individual to choose their place of residence engages the right to liberty and the right to 154“once you enter you never leave: deinstitutionalisation of persons with intellectual or mental disabilities in croatia”, human rights watch, september 2010. available at http://www.hrw.org/en/reports/2010/09/23/once-you-enter-you-never-leave-0 (last accessed 22 july 2011).155tirza leibowitz, ‘living in the community – disentangling the core right’, paper presented at the colloquium on disability law and policy, centre for disability law and policy, national university of ireland, galway, april 2010, p.6 available at http://www.nuigalway.ie/cdlp/colloquium.htmlout of sight | 5. institutionalised lives risk of exploitation, abuse, sexually transmitted diseases, and unwanted pregnancies.staff did not report any cases of sexual harassment or abuse, and monitors heard no allegations of such incidents from residents. the lack of complaints procedures and information on sexuality or sexual and reproductive rights may contribute to a lack of reporting, but if so it was unclear to what extent. nevertheless, it is clear that ignoring the issue altogether resulted in a greater likelihood that residents were unaware of appropriate conduct. they often did not know how to form friendships and relationships, and were unaware of their human right both to express their sexuality, which includes the right to say no. when the monitoring team asked staff how they would prevent and detect sexual abuse, staff across the social care institutions responded by saying that they could identify abuse through two ways: first, by observing changes in a resident‘s mood and behaviour, and second, by residents informing them of the abuse. mdac and shine remain concerned that these ad hoc answers cause victims of abuse to go un-noticed and their needs un-addressed. moreover, such a haphazard approach allows abuses to continue with impunity. the monitoring team noted the absence of women in the outside areas of ugljan, which was a curious observation because there were several female units at the institution. from interviews with female patients living in those units, it emerged that women were not prohibited from accessing other parts of the hospital grounds but rather, ”chose” not to walk outside because staff had raised fears amongst them about the dangerousness of male patients. one female patient said that she was afraid of leaving the perimeter of her unit because she did not want to be raped by a male patient. if this case was illustrative of a climate of fear then this may be increasing female patients‘ perceptions of detention, making them easier for staff to control. it may also be created by stigma that some staff and patients may have against people labelled with psycho-social disabilities – such a stigma being based on erroneous stereotypes that people with psycho-social disabilities are more dangerous than others simply on account of such disabilities. staff in all the social care institutions visited were keen to point out that there had been no abortions in recent years, implying that there was little or no sexual activity (or at least no evidence of such activity). nonetheless, staff explained to monitors that if a woman deprived of legal capacity becomes pregnant, the centre for social care (a local government office), together with the guardian of the pregnant woman, decides whether the foetus should be aborted. ultimately, it is up to these two entities to decide whether the woman herself will be involved in this decision. if the pregnant woman has legal capacity, she retains the decision, but the monitoring team was told that it is unlikely that she will keep the child because the baby will be placed with the woman‘s family or given up for adoption. it was unclear whether these women retain the right to see their children. in the institutions where sexual relations were permitted or tolerated, it was reported that sexually active women needed approval from their guardian to use oral or internal methods of contraception. in this respect, staff complained that guardians, in particular parents, have problems in accepting that people with disabilities had sexual needs. therefore, guardians often did not approve the taking of contraception. contraception was made available exclusively for women; they were prescribed contraceptive pills (the monitoring team heard of four women in vojnić, one in osijek) or intrauterine devices (monitors heard out of sight | 5. institutionalised lives part of individualised approaches to treatment and therapy. here, the social worker and psychologist said they were aware of the couples in the institution and the developments in their relationships, adding that it was “necessary to stay attentive as it has a large impact on the well-being of other residents”. they provided an example of a couple who had been together for some time, and staff had discussed the possibility of trying to place the couple together with two other residents in a house in the community. ultimately, however, the staff decided that the couple‘s on-off relationship and turbulent fights would mean that placing them in a small environment would be “unhealthy” for them, as well as the other residents. staff said that there could be no overriding policy on relationships applicable to all residents in all situations, but rather, it was better to individually tailor measures to each resident and couple. the monitoring team were concerned that many patients in the psychiatric hospitals monitored were endangered by the ”neglect and psychiatrisation” syndrome – a term used to describe the response of professionals to sexuality among persons with mental illness. in this case, patients‘ sexual lives are considered disturbed, and therefore are assumed to be a treatable consequence of their mental health diagnosis.153 in all the psychiatric hospitals mdac visited, whether it was explicitly stated or not, sexual relations were not permitted. when mdac raised this issue with staff at ugljan hospital, a psychiatrist responded that “sexual conduct is uniquely motivated by patients’ psychotic status”, and that is why such conduct is prohibited. in the hospitals and at vojnić, staff generally disregarded or ignored the sexuality of patients/residents, and were adamant in their statements that patients/residents did not have any sexual needs or desires. one staff member claimed, for example, that residents were “happy just to hold hands,” before noting that residents sometimes masturbate. nurses in ugljan said that “the patient’s illness prevents them from having any sexual desires. as such there is no risk of pregnancy”, but also explained that two patients voluntarily had an intrauterine device/coil fitted, and some women take the contraceptive pill. these facts, as told by staff, made it clear to the monitors that staff members know that sexual intercourse is taking place in the hospital. the director of vojnić initially stated that there were no sexual relations between male and female residents because “they did not have such needs.” when quizzed further, the director conceded that staff would “allow sexual relations if women agreed to protect themselves.” however, residents reported contrary information, with one man alleging that he had been forbidden from engaging in sexual activity after being caught by staff, and a female resident told a similar story, adding that she and her boyfriend are forced to go outside grounds to be intimate. even in places where sexual intercourse was not expressly forbidden, it was common to hear from residents that couples engaged in sexual activity wherever they could find a space to be alone. these places included outdoor spaces within the territory of the institution (mirkovec), and in bathrooms or a room that is empty during the day (osijek). the risk of ignoring what is obviously going on is that staff have pushed this activity beyond their sphere of knowledge and influence, thus leaving vulnerable women and men at 153see for example, sexuality and serious mental illness, p. 9. see also vandereycken., “shrinking sexuality: the half-known sex life of psychiatric patients”, therapeutic communities, volume 14 (1993), at 143.out of sight | 5. institutionalised lives with european union law,146 which sets out an anti-discrimination framework concerning employment and vocational training. furthermore, the right to non-discrimination in employment is set out in the un convention on the rights of persons with disabilities,147 as well as the right to be free from exploitation.1485.4. the taboo of sexwhile institutions have the responsibility of providing therapeutic environments and protecting patients and residents from abuse and exploitation,149 they also have an equal responsibility not to deny people the opportunity to experience relationships with others inside and outside of the institution – to express their sexuality and to exercise their reproductive rights.150 the issue of sexuality should not be taken lightly. there must be a balance between protecting people from unwanted advances and incidents, and allowing people to form relationships on an equal basis with others. human relationships can evolve over the duration of time, which is especially important for people forced to be in a psychiatric hospital or a social care institution for a long period of time.151although many staff members were noticeably uncomfortable and unwilling to discuss the topic of sexuality, monitors found a spectrum of attitudes and approaches to this issue – ranging from distaste at the notion that patients/residents should exercise these rights, discouragement of sexual relations, tacit tolerance of relationships (and subsequent abuse), and the development of some positive practices. overall, a poor level of reproductive rights services, such as information and education on family planning, was observed across the institutions – especially with respect to women with disabilities – and none of the hospitals visited had any written policies on relationships between patients. furthermore, none provided patients with written information about relationships or intimacy.152 despite this, the monitors met many patients and residents who said that people formed relationships, and had sexual partners within the institution.in general, staff at lobor-grad and mirkovec showed a positive attitude towards personal relationships and the sexuality of residents, and residents confirmed that it was possible in these institutions for couples to live together and share a room. the sexual wishes of residents appeared to be recognised by staff at lobor-grad, and access to gynaecological and contraception services were made available as 146specifically, the employment framework directive, council directive 2000/78/ec of 27 november 2000 establishing a general framework for equal treatment in employment and occupation.147crpd, article 27. 148crpd, article 16. 149see crpd, article 16. 150see crpd, article 23. see also the un standard rules on the equalisation of opportunities for persons with disabilities, resolution 48/96 of the un general assembly, from 20 december 1993, rule 9 (hereinafter “equalisation of opportunities rules“).151see buckley, hogan, svendsen, and gintoli, g., “dilemmas of managing sexual activity among psychiatric patients”, in buckley (ed.), sexuality and serious mental illness, amsterdam: harwood academic publishers, 1999 (hereinafter “sexuality and serious mental illness”), p.61.152see especially crpd, articles 6 and 25(a). out of sight | 5. institutionalised lives in practice, the finances of residents are controlled and overseen by guardians or staff of the social care institution who distribute the 100 kuna allowance to residents, many of whom view this as “pocket money”. as an indication of how much this would buy, at the time of the visits, a packet of chewing gum cost around 5 kuna and cigarettes cost 20 kuna. alternatively, if staff felt that a resident could not take care of their pocket money, it was either distributed on an as-needed basis, or kept as credit at the cafeteria (where deductions were made to cover the cost of snacks, coffee, and cigarettes). in osijek, staff explained that if there is more than 100 kuna remaining from a resident‘s pension after the expenses of the institution are deducted, then the remainder is placed in the resident‘s ”account”, which can be spent with the approval of their guardian. if less than 100 kuna remains, then the resident receives the money in cash, without prior consultation with their guardian. in vojnić, the institution provides some additional “pocket money” from its own funds for cigarettes and coffee. from speaking to residents monitors found that there were some residents across all the institutions who received small amounts of money from relatives.from speaking to residents, it was also apparent that many were not aware of how much “pocket money” they were entitled to, or (in cases where it was being held as credit on their behalf) how much was left in their account. dissatisfaction was also expressed at staff refusing to give residents the amount they requested when they wanted it for something staff thought was unsuitable. a resident in vojnić complained that he received money but that it was “not enough to buy a bus ticket”, which is why he wanted the money. during the visit to lobor-grad, residents approached monitors much more frequently than at other institutions, and asked for money or cigarettes. while speaking to the director at vojnić, she responded to a patient gesturing outside by opening the window and handing him some small coins. the monitoring team concluded from these observations that some residents felt that they have needs which are not being met by the institution. the osijek institution has a rule that allows for residents to work if they are “physically and psychologically fit” and if they have the permission by a social worker,145 although at the time of the visit, no residents were employed either by the institution or by external entities. residents of institutions that are located near populated areas, such as mirkovec, sometimes gained employment in the nearby village as casual workers. in the opinion of the institution directors, residents receive a “completely inadequate compensation for their work”. directors said that they were unable to control such exploitation because those residents were free to come and go as they pleased. the directors also noted that it was problematic if residents spend their (albeit little) income on alcohol. in lobor-gradmonitors were told that the institution holds any money earned by residents, who can make “withdrawals” without the consent of a guardian. although in some cases, the guardian may have had to give prior authority for them to work. in summary, there are significant problems with employment, both of patients in psychiatric institutions, and residents in social care institutions. both categories of people are exploited by the current system, by the arbitrary nature of the payments, by the provision of products instead of money, and by the fact that they do not earn the minimum wage. this raises questions about croatia‘s commitment to complying 145osijek institution‘s “house rules”, section 53.out of sight | 5. institutionalised lives opportunities for employment were very limited in all the social care institutions visited, but it was commonplace to hear that residents carried out chores that contributed to the running of the facilities. in exchange for the resident‘s labour, the institution gave them goods, such as sweets, snacks, coffee, and cigarettes. these, staff explained, were given to help individuals “win” places on excursions or, as one director explained, simply to “combat the monotony of life.” at the osijek and lobor-grad institutions, the chores were formally classed as “occupational therapy”. one female resident at mirkovec summed up the combination of chores and monotony when she told the monitors that she had spent the morning “cleaning bathrooms and hallways”, and therefore, “i am [now] free to drink coffee and do nothing”tasks carried out in social care institutions typically include helping with the laundry, clearing and wiping tables, assisting in the kitchen with food preparation (although this is forbidden at vojnić for “security reasons”), general cleaning and up-keep of the bedrooms and common areas, collecting rubbish and cutting grass, sweeping pathways and, at lobor-grad, helping on the farm. (in mirkovec mdac monitors saw several people working in the garden, using strimmers and weeding, noting that the grounds were very well kept. the residents seemed to enjoy both using the gardens and doing the gardening work).until 2009, residents in mirkovec were paid 100 kuna (approximately 14 eur), in addition to their pocket money, for chores performed in the institution. this practice has ceased, apparently as a result of the economic downturn – a reason that the residents seemed to accept without complaint. at osijekhowever, social workers distribute cigarettes as a form of payment and as a rough guide, a patient/worker would “earn” two and a half cartons of cigarettes per week for “full-time work”, although the nature of the work and the definition of full-time remained undefined. lobor-grad operated a ”commission” made up of staff and one resident. the commission determines how much money individual resident-workers should be paid at the end of each month, up to a maximum of 300 kuna, approximately 42 eur. there is no fixed hourly rate or transparent system to gauge the remuneration. decisions seemed to be made arbitrarily based on a record of working hours and the “level of effort expended”, as one staff member of the commission told monitors. residents told the monitoring team that they thought this system was unfair and many told mdac that resident-workers were not given just rewards for their work. monitors interviewed a female resident-worker who had just returned from working and was visibly exhausted. she told the monitoring team that she had worked hard for hours, but was not satisfied with what she receives in return. croatian law specifies that permanent and temporary residents of social care institutions can be given 20% of their basic monthly state social security payment, which in 2010 amounted to 100 kuna (20% of 500 kuna, amounting to approximately 14 eur), “to spend on their personal needs”.143 the remaining 80% of the social security payment goes to the social care institution. the same law which grants people the 20% goes on to say that the entitlement can be withdrawn from a person whose psycho-physical condition means that they “do not have personal needs which can be satisfied with such support”.144143law on social care, article 63(a)(1).144law on social care, article 63(a)(1).out of sight | 5. institutionalised lives available for residents, so that they could occupy their time and attempt to maximise their potential. staff explained that although therapy used to consist exclusively of arts and crafts, they were now focusing on building skills for self-sufficiency. thus, they offered an extensive programme of group therapy. including: home education (cooking or serving for example), art, music, religion, recreational groups, development of mental acuity (writing or solving problems for example), and seminars on healthcare issues (for example, diabetes). lobor-grad also ran weekly “therapeutic communities” sessions that were led by the residents (they set the agenda and take the minutes). these sessions are aimed at providing individuals with the opportunity to speak to staff about their concerns. according to the staff, the topics centre on issues related to everyday life, such as the amount of pocket money residents need, quality of food, and complaints against other residents. ultimately, they use the forum to try to solve the identified problems together. however, the limits of such approaches were proffered by a psychologist in lobor-grad who commented that “it would be difficult to help people by counselling when they live in bad conditions, for instance when they have no bedside lamp”. this reflects a general view that there is a hierarchy of needs – that if one does not have basic notions of safety and comfort in place, it is difficult to focus on therapy. this notion supports the thesis of this report, which is that basic notions of human rights should be put in place first. conversely, in vojnić, monitors concluded that rehabilitation was limited to the skills necessary for functioning within the institution. here, the training included basic skills such as personal hygiene and making beds. staff, such as occupational therapists and others facilitating therapy sessions with residents in vojnić, confirmed this, noting that “rehabilitation workshops” did not teach paying bills, budgeting, vocational training, cooking, shopping or learning the value of and how to use money – skills essential for rehabilitation and rejoining the community. in this respect, institutional settings do not “enable persons with disabilities to attain and maintain maximum independence, full physical, mental, social and vocational ability, and full inclusion and participation in all aspects of life”,141 which is the obligation of habitation and rehabilitation set out in the crpd. croatian law provides people in psychiatric hospitals with the opportunity to receive remuneration for the work undertaken in work-therapy projects that bring profits to the institution.142 this law does not seem to be followed. patients in rab and jankomir claimed that the hospital used them for labour, under the guise of “work therapy”, but they received no payment. a female patient at jankomir commented that she had to “clean the hallways and the toilets – they [the staff] say it is ‘work therapy’”, and a female patient rab observed that she saw, “little therapeutic value in cleaning toilets”. other patients told monitors that this so-called work therapy is a non-optional chore, which includes tasks such as delivering mealsfrom the central kitchen to the units, and bringing sheets from the laundry and distributing them to patients. there are large lavender fields on the hospital grounds at rab where patient‘s plant, tend to, and harvest the flowers as “work therapy” and in return receive cigarettes. 141crpd article 26(1). 142see the law on mental health article 11 para 1 and 5. out of sight | 5. institutionalised lives patients kept active during the day, yet during the visits on warm summer days in 2010, most patients were gathered in the front of their buildings smoking for the duration of mdac‘s visit. there was no meaningful activity, and nothing which would keep the patients active. popovača hospital had extensive gardens and there was plenty of space surrounding each unit but it appeared that patients were not permitted to be outside and they were huddled in groups in corridors, similar to the patients at rab and ugljanc) daily activities the monitors saw radios and televisions being used by residents in some of the bedrooms and common spaces of lobor-grad and mirkovec, and some residents were knitting or playing cards. these institutions also have birthday parties for residents and regular movie nights (one was being shown at lobor-grad during the visit). rooms dedicated to arts, crafts, and painting, were observed in all the social care institutions, although monitors did not see any of them being used. the monitoring team was told that there were also occasional excursions to attend cultural or sporting events, when there were enough resources. the view of the director of vojnić was that providing computers and internet was pointless because of the residents‘ intellectual disabilities, but monitors noted that there was a computer provided for residents‘ use at mircovec. in general, common spaces were relatively small, although outdoor spaces were utilised at mirkoveclobor-grad, and osijek. smoking, sleeping, and drinking coffee, appeared to be the primary daytime activities of the majority of residents.while speaking to the social workers at osijek, monitors observed at least four to five residents knocking at the office door for cigarettes. it was explained that the social worker distributes cigarettes that are bought by the residents‘ relatives in order to ensure that residents do not smoke their packs all at once, but rather, that the packs are rationed throughout the week. it seemed that this method was used in response to the health concern of smoking. it was clear that cigarettes were also given to patients as quasi payment for work carried out. when questioned about this practice, staff responded by quoting experts who hold the view that “this is a part of therapy for persons with mental disabilities as it calms them down”d) education, skills and employment with respect to education, none of the hospitals employ an inclusive or special education teacher. however, vojnić did have a special education worker and work therapist. more specifically, there were no programmes tailored to the needs of patients with intellectual disabilities. at ugljan, the absence of a special education teacher was rationalised on the basis that those patients with intellectual disabilities also have diagnoses of mental illness, and because they were being treated in relation to the latter, the hospital found no need to offer them special education tailored to their intellectual disabilities. this approach appears to directly contravene croatian law.all the social care institutions visited offered some degree of therapeutic activities, including: activities called “occupational therapy” or “work therapy”, arts and crafts, music, and sports. in osijek, the social worker and occupational therapist appeared to be making efforts to ensure that activities were sufficiently out of sight | 5. institutionalised lives 5.3. monotony and denial of opportunity the life-style experienced by patients/residents across the institutions visited was uniform and routine, with few opportunities for leisure, employment, or education, and little choice about anything. many of the people monitors spoke to complained of the monotonous regimes under which they lived. meals always arrived at the same time. there were few activities available to pass the time. boredom was endemic, resulting from every day being the same as the one before. repetitive rhythms do not support recovery, or the development of a person‘s capabilities. although routine can offer the benefit of a structured lifestyle, it can be detrimental if it lacks variation tailored to an individual‘s interests and talents. the monitors found that some staff were aware of the monotony. one nurse noted to monitors that the uniformity and routine was “the worst part about living in the institution”a) leisure when rooms for leisure activities existed, they were locked, or appeared to be used rarely (if at all). in a modern compound across the road from the main campus of jankomir, there was an art studio, theatre, computer room, and rooms for group and occupational therapy. during the monitoring, the rooms jankomir were locked and not being used, and it was not clear how frequently patients could gain access to them. monitors did speak to a number of patients who were sitting outside. they had no complaints about their freedom to move around the hospital and gave examples of borrowing books from the library, as well as using the tennis court. rab boasts a large workshop for arts and crafts, a music room, a gym, and computers claiming to be staffed by a number of occupational therapists and educators. monitors did not actually see any patients using the facilities and it was unclear whether these services were available to all patients, including those in closed units. the extent to which the large investment in equipment for therapeutic purposes was necessarily meeting the needs of rehabilitation was also unclear, and therefore requires more detailed research.b) access to fresh air the only outdoor space attached to the forensic unit of ugljan hospital was a small and empty yard devoid of seats or shelter from the weather. patients had only restricted access to it. there was a small day room inside the unit that was too small for all the patients to be in at the same time. patients wandered back and forth along the short corridor of the dimly-lit unit, crowding around the locked window and the door leading to the yard. the forensic unit in rab did not have an outside area designated for use by patients. certain forensic patients were allowed outside for specified periods, but a large number of patients were restricted from going outside at all. here, patients crowded in the hallway because dormitories were locked during most of the day, preventing patients from accessing their bedrooms. staff stated that this was to ensure that out of sight | 5. institutionalised lives said that they had to ask staff for permission to have a shower. popovača residents claimed they are permitted to shower only once per week. staff at ugljan told the monitors that residents may bathe whenever they wish, although both showers and bathrooms were locked at the time of the visit. however, “supervised” bathing is compulsory twice a week, and such a practice is illustrative of the invasive control that some institutions have over residents. those who need assistance are washed by two staff members, and it was unclear what the procedures are if a person refuses to bathe. for those who do not need assistance two auxiliary nurses are present during the washing: one holding towels and one observing. staff reported that those who supervise showers are always female. this claim was disputed by some male residents. female staff also supervise bathing lobor-grad. when questioned about the routine at ugljan, staff expressed pride that the patients were safe, explained that staff had to watch them in order “to make sure that they didn’t swallow any soap or shampoo”, and staff also needed to ensure that toiletries were returned afterwards. overall, the monitors concluded that there was a culture of watching over people in the shower. the monitoring team observed a similar lack of privacy in the toilet areas. monitors witnessed a female resident using a toilet while the door was open, and the woman was in full view from the main corridor. when staff were asked why there were no separate male and female toilets, they responded that “it wasn’t needed”across all the institutions monitored, it was common that residents did not have their own soap. neither soap nor toilet paper was freely provided in the bathrooms/toilets. staff controlled these items, and the monitors heard frequent reports of shortages and rationing. in some cases, individuals were required to provide their own toilet paper, toiletries, and towels. however, some patients did not possess such provisions and were unable to have relatives bring them in, which raises concerns about basic hygiene, as well as equity issues. c) rigid rules in some institutions, staff appeared to be overprotective of residents by overlooking their autonomy and preferences, as well as underestimating their abilities with respect to the performance of simple tasks. for example, when monitors were conducting interviews at vojnić during the end of afternoon rest time (4pm), when residents are required to vacate their rooms and collect their afternoon snack. staff were observed to rush from room to room, open bedroom doors abruptly without warning, and shout loudly at residents that they must leave their rooms and go downstairs. also, the staff repeatedly interrupted the interviews that the monitoring team was trying to conduct at the time. ultimately, staff took the interviewees by the arm and escorted them downstairs for the distribution of the snack. in general, vojnić stood out as the institution with the most rigid regime of a strict daily routine. this routine not only set meal times, but also included afternoon rest times when residents were obliged to return to their rooms. the overall ambiance was sterile because of a rule-bound, hospital-type atmosphere, and there was seemingly little opportunity for residents to make any choices about their daily activities and conduct.out of sight | 5. institutionalised lives personal belongings can enhance a person‘s sense of security and autonomy,139 and across all of the institutions, a lockable cupboard was the only private space available. having said that, the monitors met many individuals, particularly at ugljanrab, and jankomir, who either had no locker or lockable bedside cabinet, or had a locker which was broken. therefore, they had to store any possessions under their bed. the monitoring team noted that there were very few personal photographs, or other personal decorations/items, displayed in any of the institutions visited. bedroom walls were generally bare and devoid of clocks or pictures. other than cigarettes and a few toiletries on bedside tables, patients/residents appeared to have very few possessions.the impersonal atmosphere seems to be partly created by rules. the director of vojnić explained that apart from small trinkets at their bedside, residents are not allowed to decorate their rooms as they please, the only exception being “the inside of their wardrobes which must remain closed”. as a result, all the rooms looked identical and barely lived in, thus contributing to an ambiance of a hospital ward. considering that the institution is designed to provide long-term, and frequently life-long, accommodation to many of its residents, the sterile and anonymous spaces were quite the opposite of an environment conducive to a homely atmosphere. by contrast, the bedrooms and communal areas at jankomir contained pot-plants, pictures, and paintings, including some created by patients. this contributed to the warmer overall atmosphere of this hospital in comparison to the others.bedroom overcrowding was a problem in the majority of institutions visited. this is a particular concern considering the length of time people spend in these institutions. there is very little, if any, privacy from other patients, or residents and staff. a typical room consists of rows of beds with enough room between them to walk around, although the number of beds in a room varied greatly (between four and fourteen)140depending on the institution and the unit. residents are woken up every morning in a room full of people – some of whom they may not even know. they have to dress and undress in front of others. they must socialise, relax, conduct their personal and intimate relationships, and sleep in view of everyone else who happens to be in the room at the time. in the hospitals of ugljanrab, and jankomir, doors to some of the bedrooms contained windows that were not covered by blinds or curtains. patients were exposed to constant observation by staff, other patients, and visitors. mdac and shine were concerned that staff (particularly in vojnić) had little regard for the privacy of residents, and they frequently entered bedrooms without knocking. this included opening doors of consultation rooms where residents were being examined by medical staff. b) degrading practices in the showers and toilets mdac heard multiple accounts from residents and patients of how they were humiliated while showering. many bathrooms contain multiple showerheads, but no partitioning between each one. patients at rab139see the 8th cpt general report, para 34.140there were rooms with 4 beds only in loborgrad, mirkovec had rooms with up to 14 beds and popovaca and uglian both had dormitory style rooms with 10 beds. out of sight | 5. institutionalised lives took the initiative to notify the relevant authorities. in none of the institutions monitored did the monitors see any information relating to elections, political parties (other than in the occasional newspaper), or any materials about political participation in general or how to vote. 5.2. denial of privacy, dignity, and identitythe majority of patients at ugljan and rab were wearing thin, cotton, pyjama-style hospital uniforms day and night. when asked about this, staff said that patients were free to wear their own clothes but usually decided not to. many did not have their own clothes. staff went on to explain that practicality and convenience were also primary considerations for the clothes they wore, as well as there being “no room for patients to store their own clothes and belongings.” the wearing of hospital-issued clothes was also considered to be a security measure; if patients left the grounds, they were easily identifiable by locals and could be returned immediately. monitors were was told by one woman at ugljan that she was forced to wear the uniform because staff believed she would run away, despite the fact that she was a “voluntary” patient (see chapter 3,), and had also repeatedly stated that she remained there because she did not want to return home to her abusive father. many of the residents at popovača also wore uniforms. staff again cited practicality and the fact that some residents did not have their own clothes, or were too far away from families for relatives to bring clothes, as the primary reasons for uniforms. as in ugljan and rab, these uniforms were general issue, meaning that each set was not “individually owned” but handed out, taken back for laundering at predetermined intervals or as necessary and then replaced – a different set each time. monitors were left with the impression that residents with limited means opted to wear the uniform in order to “save” their own clothes from wear and tear. monitors heard from one woman that she did not like the staff to wash her clothes because sometimes when she gave them her underwear to wash, what was returned to her was not her own. international standards emphasise individualisation of clothing in psychiatric hospitals as an important part of the therapeutic process.138 requiring patients to wear pyjamas or uniforms in hospitals during the day – rather than providing regular clothes in different sizes – diminishes personal identity and self-esteem, and further de-humanises patients in an already dehumanising environment.a) personal belongings most of the residents at the social care institutions visited did not have control over their finances, or were of limited financial means. therefore, they were unable to buy additional or replacement clothes or items. as such, residents are heavily dependent on the institutions to provide them with appropriate clothing, and staff said that they rely on charities to supply the clothes.138see the 8th cpt general report, para 34.out of sight | 5. institutionalised lives c) restrictions on freedom of movement unlike the situation for “involuntary” patients135 in psychiatric hospitals, residents of social care institutions should be free to leave and return to the institutions as they please because they are not detained in law. the rules and regulations outlining this are usually in the house rules, such as curfew at 9pm (in osijekor 10pm (in mirkovec) with special permission required for overnight stays, and authorisation from the centre for social care for absences of longer than one night. the general practice across the social care institutions visited was that permission to leave the premises was required from a social worker, but there were no serious repercussions or punishments if they left or stayed out without permission. at mirkovec and lobor-grad, staff reported that residents rarely fail to return. mdac was told that “they usually either come back, or go home, and then neighbours or people from the village call us to fetch them back”. alternatively, staff search for the person on their own or notify the police. there are serious consequences for residents who fail to return on time. residents returning drunk to mirkovec are forced to wear only their pyjamas for the next day. alternatively, staff may prevent them from leaving at a later date. psychologists at lobor-grad explained that the only solution to deter residents from going absent without leave was to extend their work therapy hours – that is, they make patients work for 12 days instead of 10 in order to get their full pocket money. of most concern, one resident at vojnić reported that a person leaving without permission is restrained with belts, as punishment upon their return. the monitors concluded that patients rarely left this particular institution to visit the community. at osijekmirkovec, and lobor-grad, patients confirmed that residents frequently left the institution to visit the shops, church, library and so on, in the surrounding villages. however, the extent to which residents participated in community life was difficult to evaluate, as neither residents nor staff were forthcoming with concrete examples of regular activities or events.d) denial of political participation for people living institutionalised lives, their segregation is political, as well as physical and social. those under guardianship face particular difficulties. adults who have been fully deprived of legal capacity are prohibited from voting.136 a judge can specifically remove voting rights when partially restricting an adult of legal capacity.137 some staff at lobor-grad expressed the opinion that residents who retain the right to vote were “probably not aware of this right,” especially those registered outside of the region. they were still disenfranchised “by virtue of where they were living”. staff in mirkovec concurred, saying that even for those who can vote, “they can’t make it to the polling booths so in effect no-one votes even if they want to”. only at osijek were residents able to vote within the institution, and this was after the management135see chapter 3 for analysis of problems concerning categorisation of patients as ‘voluntary’ and ‘involuntary’.136article 2 of the electoral register act.137article 159(3) of the family act. article 29 of the convention on the rights of persons with disabilities obliges croatia to guarantee that persons with disabilities have the right to vote on an equal basis with others and by virtue of article 45 of the croatian constitution all citizens over the age of 18 are entitled to vote. out of sight | 5. institutionalised lives 61particularly lobor-grad, echoed the view of hospital staff in expressing that the lack of contact between residents and their family and friends greatly contributed to their beliefs that they had – or would soon be – forgotten about. b) censorship of communication a person‘s segregation from society does not just stem from the physical isolation inherent to being in an institution. it is also a product of obstacles to broader communication with people who are not institutionalised. with visitors being rare for so many institutionalised people, communication with the outside world must be maintained through letters and phone calls (the monitors did not find any evidence of email use due to patients/residents not having access to the internet). all patients and residents at the institutions monitored were permitted to use public-payphones (although vojnić there were only two to cater for 175 residents), and keep mobile phones (although this was only feasible for those who were working or had somebody to pay the bill). from conversations with patients, residents, and staff, monitors concluded that the financial cost of using the telephone meant that this was not actually an effective way of maintaining regular contact with the outside world.mdac and shine received several complaints of interference with incoming and outgoing mail at vojnićrab, and popovača. the vojnić director‘s response was that the staff controlled parcels in order to inspect the contents for “alcohol, perishable food, or objects of potential danger”. staff at popovača stated that they regularly check the incoming mail of patients under court restrictions in order to check for “abusive mail”. one patient at rab reported seeing staff members reading a letter written by a patient and heard the staff discuss whether to send it on to the addressee. whether this was an isolated incident or a broader practice, it breaches the inviolability of the right to freedom and privacy of correspondence and communications guaranteed by croatian, and international, laws.133whereas maintaining existing relationships is hard, establishing new social contacts outside of the institutions is near impossible. these man-made communication barriers constitute significant hurdles for people in institutions, making it very difficult for the government to claim that it is ensuring that people with disabilities enjoy “[f]ull and effective participation and inclusion in society”, a core principle in the un convention on the rights of persons with disabilities.134133according to the law on mental health, article 11, para 4, the right to send and receive mail, parcels and have visitors can only be limited if there is a reasonable doubt that the person tends to acquire weapons or drugs, organise escape, commit a criminal act, or when a person‘s health condition requires so. monitors did not find that there were policies in place in institutions nor training for staff, about how to operationalise this law. thus, the censorship was carried out in an arbitrary fashion. 134crpd, article 3. out of sight | 5. institutionalised lives 605.1. segregated from a therapeutic and protective viewpoint, maintaining contact with others is essential. therefore, visits, correspondence, and telephone access should be both available and accessible for patients.129 the law on mental health also grants patients the rights to: socialise with other persons in the institution, have visitors,130 send and receive mail (at their own expense), and make phone calls without supervision or restriction.131a) geographic segregation the remote geographical location of institutions is a significant barrier for patients/residents to maintain relationships with their family and friends. for example, popovača and mirkovec are both a one and a half hour drive into the countryside from zagreb. it is almost impossible to reach popovača using public transport, and it is a long walk from the nearest train station to mirkovec. located on islands off the dalmatian coast, ugljan and rab are physically removed from the mainland society and access for visitors, which requires taking a ferry, is difficult and expensive. the monitoring team was told on numerous occasions, both by staff and patients that people in these hospitals were sent there “to be forgotten”geographic distances have an impact on contact between patients/residents and their visitors. of the 483 patients at ugljan hospital, only ten per month receive family visitors, according to nurses. transport availability and costs were also put forward as reasons why guardians fail to meet their visiting obligations. moreover, there is no overnight accommodation available at the rab hospital, and visiting times are only two hours per day, by prior appointment. staff confirmed that unannounced visitors are turned away, a situation which significantly curtails the likelihood of people visiting. mirkovec and lobor-grad both hold annual “family days” and staff report that this initiative has helped to maintain relationships, and more residents now occasionally return home for short stays. for the majority of residents, an annual family day is the only time, if at all, that they receive a visitor. croatian legislation stipulates that admission of a person to a psychiatric hospital outside the region of their ordinary place of residence should be an exception.132 however, it appears that scant regard is taken of this provision. the monitoring team met people who had been admitted to hospitals and social care institutions located hundreds of kilometres from their home towns or most recent places of residence. this compounds the difficulties of maintaining social relationships, and staff across the social care institutions, 129see, for example, the 8th cpt general report, para 54. 130see law on mental health, article 11 para 1 section 9. 131see law on mental health, article 11 para 1 section 10. 132c.f. law on mental health, article 12 para 1 mandates that the person shall be placed in psychiatric hospital in a place of his/her residence; if s/he doesn‘t have a residence, then a place of his/her habitual residence; if s/he doesn‘t have a habitual residence then in a place where s/he is found; and if there is no psychiatric hospital in this place, then in the psychiatric hospital which is nearest to the place of his/her residence/habitual residence/where patient was found. also, under article 12 para 2 of the law on mental health, written consent of the person or person‘s guardian is required in order to place a person in a hospital which doesn‘t fulfil the above mentioned conditions.out of sight | 5. institutionalised lives suffer violations of their rights. however, the very nature of a “total institution” implies that even the most well-meaning of employees is able to exercise a considerable amount of control and coercive influence over patients/residents.standards developed by the european committee for the prevention of torture and inhuman or degrading treatment or punishment (cpt) require healthcare providers to review rules and practices capable of generating a climate of tension between staff and patients.126 with respect to the attitude of doctors and nursing staff, the cpt encourages a genuine interest in establishing a therapeutic relationship with patients, and warns against neglect of ”patients who might be considered as burdensome or lacking rehabilitative potential”.127 despite the varied nature of patient-staff relations across and within the psychiatric hospitals monitored, monitors observed that staff generally, in their behaviour towards patients, did not always give priority to a therapeutic focus, and they appeared to exercise considerable control over patients – especially those from closed units, where one patient told the monitoring team that they had been made to“feel powerless”moreover, although institutional styles of living do not reflect a way of life that would be pursued or even deemed acceptable by larger society as a whole, it is usually justified by an overarching plan or rationalisation (prison for example). thus in social care institutions, the rationale for long-term segregation is “care” and “rehabilitation”, even though few people make it back into the community. in (non-forensic) psychiatric institutions the rationale is “therapy”, even if it is imposed, or “cure”, even through psychiatric medications affect only symptoms. in the case of the institutionalisation of persons with disabilities, the justification is often premised on prejudice, misconception, protectionism, and stigma, resulting in the violation of a myriad of rights – including the right to live independently and be included in the community, the right to participate in public and political life (for example the right to vote), the right to participation in cultural life, recreation, leisure and sport, the right to freedom of expression and opinion, and access to information, respect for privacy, the home and the family, the right to health and the right to work.128by their very nature, institutional living arrangements reduce privacy, choice, and autonomy; they increase isolation and segregation, and they foster relationships of confinement, dependency, discipline, and powerlessness. this chapter provides examples of how this happens in psychiatric and social care institutions in croatia, and highlights the inherent discrimination and dehumanization that results from removing people from the community, thereby compelling them to live in institutions and expecting them to regard it as their “home”.126see the 8th cpt general report, para 31.127ibid, para 41. 128crpd articles 19, 29, 30, 21, 22, 23, 25 and 27 respectively. out of sight | 5. institutionalised lives 5. institutionalised lives an institution is any place where persons “are isolated, segregated and/or congregated in which people do not have, or are not allowed to exercise control over their lives and day to day decisions”.124 for many people with disabilities who live in psychiatric or social care institutions, the lifestyle that they experience is characterised by what sociologist erving goffman has called “total institutions”.125 this notion covers buildings that are physically and socially segregated from the rest of society. the lives of people inside institutions are conducted almost entirely within the institution walls, and under the authority and control of the institution staff. people in such situations are dependent on the institution for all their basic needs and are not allowed to make autonomous choices about their daily life or future plans. institutionalised living often means that residents are not at liberty to decide when they wake up or go to sleep, what or when they eat and drink, which room they live in or how to furnish it, who they live with and for how long, who they spend time with – when, where and how –, where they work, and how they spend their free time. furthermore, people in institutions are forced to go through the motions of a daily routine that is not only strictly imposed and repetitive, but also identical to the routine of all the other people living in the institution. the components of the routine are performed in groups and there is no individual treatment or choice available within the routine. institutionalised living often means that residents are forced to sleep as a group, eat as a group, wash as a group, spend their day as a group and – to the extent that employment is possible in an institution – work as a group. privacy is lost, and when undressing is a public act and intimate relationships are monitored by staff and observed by other residents, degradation and humiliation become an inevitable fact of life.removal of personhood is further characterised by the wearing of uniforms and the denial, or lack, of personal possessions. in short, life in institutions deprives people of the means to express their respective personalities or perceptions of social status. with choices stripped away in deference to the rules and efficient functioning of the institution, the power gap between staff and residents widens, and discipline increases. there is no room for individual autonomy within the system of the ”total institution”, and behaviour diverging from the norm is punished. for people experiencing short or long-term placement as a patient in a psychiatric hospital, or for those who are compelled to live in social care institutions as residents, the staff are often the only people from wider society with whom patients/residents have regular contact. the attitude and morale of staff, as well as their conduct, is therefore integral to both the physical and mental wellbeing of patients/residents. the working culture within an institution has a direct impact on the extent to which persons in institutions124definition of an institution commonly used by disabled people‘s organizations including inclusion europe and the canadian association for community living, http://www.cacl.ca/english/index.asp 125goffman, e., (1961) asylums: essays on the social situation of mental patients and other inmates, garden city, n.y.: doubleday, anchor.out of sight | 4. legal capacity and institutionalisation 57e) conflicts of interest the monitoring team was aware from previous monitoring in croatia during 2007, that it was a prevalent practice for institution staff to act as guardians of residents within the institutions where they worked. when the function of guardian is divested on directors or social workers of the institution where the resident lives, competing interests arise and it cannot be guaranteed that the resident‘s rights and interests will be protected above all other concerns and conflicts. on a positive note, it was observed that this practice appears to be in decline in some institutions. in particular, the directors of mirkovec and lobor-gradexpressed disapproval of this procedure and both stated that they had opposed recommendations for their own appointment, or that of their staff, as guardians to residents in their institutions. contrary to findings made in 2007, there were no longer any staff acting as guardians for residents in these particular institutions.however, the monitors were gravely concerned about policy and practice at vojnic institution, which initiates guardianship procedures for all new residents; revocation of legal capacity is a pre-requisite to continued residence at the institution. staff members explained that “decisions concerning residents are easier to take if we do not have to consult and seek consent from the residents themselves or their family”and that such measures were “taken to better protect the resident”. it is clear that guardianship is used for staff convenience, because then residents do not need to be asked about decisions affecting their lives. this clearly demonstrates the way in which guardianship is used to remove rights, rather than promote, protect, and fulfil them. recommendations the authors of this report strongly recommend that the croatian government do the following as a matter of immediate priority to comply with article 12 of the crpd:amend law to remove plenary guardianship from legislation;adopt alternatives to guardianship including supported decision–making, advance directives and enduring powers of attorney; and amend the law to remove the opportunity for guardians to admit someone into a psychiatric hospital or place them in to a social care institution against their will. social care institutions and centres for social care should review each person under guardianship and instigate proceedings to restore the legal capacity of residents who do not want to be under guardianship.out of sight | 4. legal capacity and institutionalisation their guardianship status revoked, should they show an interest in doing so. staff at osijek told monitors that they are proactive in informing residents that they can apply to have their guardianship status revoked, and assisted them by contacting the relevant csc on their behalf. the most vocal advocates for this position were staff from lobor-grad, who told monitors that they were “committed” to initiating the removal of guardianship if there was no need for it. however, it must be noted that neither institution provided the monitors with evidence to substantiate these claims. however, the lobor-grad facility has initiated a programme of sheltered housing on their grounds, intended to offer a transition between institutional and community living and mdac and shine commend the intention behind this initiative.staff at all the social care institutions expressed concern that the centres for social care (cscs) were struggling to cope with a workload which was too heavy, resulting in inadequate follow-up to a resident‘s individual circumstances. institution staff were clearly frustrated, and criticised the defensive attitude of the csc. the most common complaints were that: institution visits from csc staff are narrow in purpose and they “never considered any of the proposals or complaints” raised by staff;cscs are not responsive to residents‘ requests, including wanting to revoke their guardianship status; csc “refusal” to verify improvements in resident‘s medical conditions (when legal capacity is revoked on the basis of medical evidence, verification of a positive change in condition is a precursor to the reinstatement of legal capacity); cscs underutilise the legal provision to regularly review the guardianship status of persons under guardianship; prior to the three-yearly review, cscs only rarely initiate procedures to revoke the guardianship status of residents who obviously do not require it; cscs are unwilling to cooperate with institutions either in terms of their duty to supervise guardians, or in relation to how they themselves function as guardians;where the csc is the guardian, their social workers do the “bare minimum” in attending to the needs of the people under guardianship for whom they are responsible; 8.cscs pay less attention to those persons under guardianship of the csc who live in institutions compared with those who lived in the community. the reason for this is thought to be an assumption that the institution‘s staff fulfil a quasi-guardian role;cscs prefer residents to be accommodated in institutions on a permanent basis and do not act on proposals for residents to be reintegrated into the community; 10.the cscs‘ refusal to recognise the right to live in the community is a barrier to initiating programmes that advocate for community living; 11.csc staff are unapproachable and intimidating. some institution staff told the monitors that they were afraid to criticise the csc for fear of negative consequences for the institution. out of sight | 4. legal capacity and institutionalisation nowak goes on to make the point that deprivation of legal capacity is one form of state acquiescence concerning violence against people with disabilities.121b) guardianship causes life-long institutionalisationthe monitoring team spoke to several residents in lobor-grad who had been there for more than twenty years, and staff at all the social care institutions visited told us that they expected recently-arrived residents under guardianship to remain in the institution for the rest of their lives. the director of vojnić called it “permanent stay” and management at mirkovec confirmed that beds only become available “when someone dies”. the typical length of stay for residents of osijek is between ten to fifteen years, the longest so far being 43 years. staff explained that the underlying intention of the social care system is for people to remain at the institution indefinitely. as a consequence, staff said that efforts to return people to community settings, restore a resident‘s legal capacity, or develop individual‘s skills for life outside an institution, were often in vain.c) guardianship does not prevent abuseas a system, guardianship is intended to protect people from harm. but mdac and shine‘s findings suggest that the system lacks the safeguards necessary to achieving that goal. the “lack of interest” of guardians, as reported by institutional staff, was given as a reason why some people remained in institutions involuntarily. the monitoring team was told that several residents under guardianship have no contact with their guardians at all. the remote location of social care institutions was considered to be a common reason why guardians failed to meet their obligatory biannual visits122. some institutions identified the indifference of guardians as a serious concern, especially when it came to consent to medical treatment. this is because persons under guardianship are not entitled in law to make any healthcare decisions – including treatment for somatic or mental health conditions – irrespective of their actual wishes. d) local government as a barrier to reform? this section outlines the views of staff at the social care institutions visited who shared their opinions on why the guardianship system is failing residents in their facilities.123 management and staff at mirkoveclobor-grad, and osijek indicated to the monitors that inaction on the part of the csc had led to a growing awareness of the staff‘s own role in facilitating residents‘ return to the community. the directors of these institutions told mdac and shine that they believed guardianship was inappropriately applied in many cases because residents‘ competencies and conditions did not warrant such a measure. it was encouraging to hear that some institutions had developed internal procedures to assist residents in having 121ibid, para 69.122the family act, official gazette no. 116/03, 17/04, 136/04, 107/07, and 57/11 art 202 (1).123this report is based solely on observations and interviews with staff, residents and patients at the monitored institutions. further research in this area would include seeking the opinions of centers for social care.out of sight | 4. legal capacity and institutionalisation 4.2. legal capacity – practice this section outlines some of the ways in which the practice of guardianship impacts on the human rights of people with disabilities in croatia, with reference to people in institutions and their right to live independently in the community. a) guardianship causes arbitrary detention guardianship is sometimes used by families to dispose of unwanted family members. many of the residents monitors spoke to in institutions were unable to have their guardianship status revoked because their guardian – usually a family member – had refused. consequently, these people have no other choice but to remain in the institution, as law provides no other mechanism for people to access justice systems directly. the monitoring team spoke to a woman at mirkovec who had been living in the institution for twenty years, and prior to that had spent ten years in lobor-grad. she told the monitors that she had repeatedly expressed her desire to return to the house she owns and live with her family. her son/guardian currently lives in her house with his wife and two sons, and has told his mother there is no room for her there. the woman considered her guardianship status unnecessary but also that her opinion was irrelevant because as she informed us, “the county [government] wanted it.” the monitor‘s enquiries revealed that the only medication she appeared to be taking was for her blood pressure. the monitoring team also met a man who had been living in, and trying to leave, lobor-grad for eighteen months. the institution‘s social workers were aware that he wanted his legal capacity restored and all agreed that there was no need for him to be there. however, his mother/guardian would not agree to this because she feared he would return to their home town where the community perceived him as a troublemaker. when legal capacity is removed and people are institutionalised, violence, exploitation, and abuse become more likely. in 2008, the then un special rapporteur on torture, manfred nowak, published a report focusing on people with disabilities.119 in this report, nowak directly links legal capacity with the possibility of being subjected to torture, explaining that: “torture, as the most serious violation of the human right to personal integrity and dignity, presupposes a situation of powerlessness, whereby the victim is under the total control of another person. persons with disabilities often find themselves in such situations, for instance when they are deprived of their liberty in prisons or other places, or when they are under the control of their caregivers or legal guardians. in a given context, the particular disability of an individual may render him or her more likely to be in a dependant situation and make him or her an easier target of abuse. however, it is often circumstances external to the individual that render them “powerless”, such as when one‘s exercise of decision-making and legal capacity is taken away by discriminatory laws or practices and given to others.”120119manfred nowak, “interim report of the special rapporteur on torture and other cruel, inhuman or degrading treatment or punishment”, a/63/175, 28 july 2008. available at http://unispal.un.org/unispal.nsf/0/707ac2611e22ce6b852574bb004f4c95 (last accessed 21 july 2011).120ibid, para 50.out of sight | 4. legal capacity and institutionalisation free agreement – supported decision-making must be based on the free agreement of the supported person and the supporter(s).relationship of trust – supported decision-making must build on relationships of trust between the supported person and the supporter(s).voluntariness – supported decision-making must be based on a voluntary relationship between the supported person and the supporter(s).unpaid support – support should be independent of service delivery; it usually comes from friends, family, non-governmental organisations, or community groups.the supported person makes the decision – the support person assists the supported person in an interdependent way but does not take over the decision-making. the role of the supporter(s) is to facilitate and assist the supported person to understand choices, to make a decision, and to communicate the decision to others. safeguards – like guardianship systems, exploitation and abuse can take place in supported decision-making systems too. for example, the support person could withhold relevant information or make the decision for the supported person. regulations must contain effective safeguards to prevent and remedy exploitation, violence, and abuse. adult protection systems need to be introduced.in january 2009, the parliamentary assembly of the council of europe (pace) invited member states to “guarantee that people with disabilities retain and exercise legal capacity on an equal basis with other members of society”,115 by ensuring that their “right to make decisions is not limited or substituted by others, that measures concerning them are individually tailored to their needs and that they may be supported in their decision making by a support person”.116the pace further recommended that member states comply with the crpd and ensure that, “people placed under guardianship are not deprived of their fundamental rights (not least the rights to own property, to work, to a family life, to marry, to vote, to form and join associations, to bring legal proceedings and to draw up a will), and, where they need external assistance so as to exercise those rights, that they are afforded appropriate support, without their wishes or intentions being superseded”,117 and that there should be safeguards such as periodic review that fully involve the person concerned and which provide adequate legal representation.118115resolution 1642 (2009) of the parliamentary assembly of the council of europe, 26 january 2009, “access to rights for people with disabilities and their full and active participation in society”, para 7. available at http://assembly.coe.int/main.asp?link=/documents/adoptedtext/ta09/eres1642.htm (last accessed 22 july 2011).116ibid, para 7.1.117ibid, para. 7.2.118ibid, para. 7.3.out of sight | 4. legal capacity and institutionalisation 52lives”.112to move away from incapacitation and towards autonomy and independence, it is necessary for law to ensure, as the crpd requires, that people with disabilities get the supports they may need in order to make any decision that may confront them. a system which only consists of total guardianship and nothing else can never achieve this objective. supported decision-making includes a range of ways to help an individual make decisions, and to ensure that third parties – like doctors, lawyers, bankers, service providers, or community workers – respect those decisions. it enables all people to maintain their full legal capacity. article 12 of the crpd recognises that all persons, regardless of disability, have a right to express themselves and make their own decisions, known as autonomous decision-making. it also recognises that people have the right to supports in order to exercise their legal capacity,113 known as supported decision-making. therefore, people who need support to make decisions should get such support without their legal capacity being removed. supported decision-making enables people to make decisions with the help of the people who they are closest to and whom they trust: family, friends, and colleagues. in general, this is the way that people make decisions: they rely on the knowledge and expertise of the people around them because it is impossible to have all the skills and information necessary to make every kind of potential decision in life. for example, in buying a car, a person may consult a number of people for various reasons: a salesman about availability, a mechanic about the engineering, friends about their preferred make and model, partner and family about the size and colour, and bank manager about whether they can afford it. sometimes a person may not follow any of this advice, or may take advice from unreliable or unqualified people, and this may result in making a mistake. however, it is their prerogative to do so. the dignity of risk is part of what it means to be a human being; making a mistake is an inherent risk of decision-making and is not a foundation on which a person should be denied the capacity to exercise their rights. the law should not overly-protect a person with disabilities from making mistakes, when it does not protect people without disabilities from making mistakes. supported decision-making simply brings this natural way of making decisions into law. as the commissioner for human rights of the council of europe has said, independence and autonomy are “not about being able to do everything on your own, but about having control of your life and the possibility to make decisions and have them respected by others”.114principles to guide law reform to introduce supported decision-making include:legal capacity remaining intact – supported decision-making is different from depriving or limiting a person of legal capacity. a supported person retains full legal capacity, and technically can make all decisions independently.112thomas hammarberg, “viewpoint: a neglected human rights crisis: persons with intellectual disabilities are still stigmatised and excluded”, 14 september 2009. 113crpd, article 12(3).114thomas hammarberg, “viewpoint: a neglected human rights crisis: persons with intellectual disabilities are still stigmatised and excluded”, 14 september 2009, para. 5.1.out of sight | 4. legal capacity and institutionalisation b) guardianship feeds institutionalisation as outlined above, admission into social care institutions is governed by the law on social care,109 and decisions about placement is taken by a local government department called the centre for social care (csc)110 following the request from the individual who would like to go into an institution, or from a guardian. if the application is approved, the csc makes inquiries with individual institutions regarding the availability of a bed (for which monitors were told there is a long waiting list). alternatively, residents may be admitted to a social care institution following treatment in a psychiatric hospital. unlike the process for admission into a psychiatric hospital, the decision of the csc to place a person in a social care institution is an administrative, not legal, procedure. social care institutions are outside the purview of mental health laws and consequently, residents cannot access the safeguards provided for by those laws. for example, there is no mechanism whereby an individual can request a review of the placement decision, and if they want to leave, there is no court to who they can turn. therefore, residents of social care institutions fall into two groups: those who seek accommodation in them based on their own free will (e.g. people who have no relatives or insufficient resources to take care of themselves), and those who have been deprived of their legal capacity and reside in social care institution upon the decision and request of their guardian. it is this latter category of residents which were predominantly encountered during mdac‘s 2010 monitoring visits.c) autonomy and supports mdac‘s main critique of the croatian guardianship system is that, similar to systems elsewhere, it is based on a false premise. the false premise is that people can be divided into two groups: those who are capable and those who are incapable. this is clearly a fiction, as decision-making is both time and transaction specific. everyone needs assistance at some time in their lives: we may be voluntarily or involuntarily intoxicated, knocked over by a car and unconscious, we may be in a mental health crisis. support is also dependent on the transaction to be made: for example, a person may feel that they have enough understanding and information to make an autonomous choice about having a filling put in a tooth, but not about cardiac surgery. a person may feel entirely comfortable in making decisions about how to spend their monthly salary but not know how to invest a fortune won through the lottery. in september 2009 thomas hammarberg, the council of europe commissioner for human rights, commented on this issue, saying that a person‘s disabilities and the resulting problems about representing oneself to authorities “is no justification for a policy to routinely incapacitate people with mental disabilities and put them under legal guardianship where they have no say in important decisions affecting their 109law on social care (official gazette 73/97, 27/01, 59/01, 82/01, 103/03, 44/06 and 79/07).110law on social care, article 75(1).law on social care, article 76.out of sight | 4. legal capacity and institutionalisation according to an echr case, guardianship is available in croatia on the basis that the adult “is not able to care for his or her own needs, rights and interests, or who presents a risk for the rights and interests of others”.100 the croatian guardianship system conflicts with article 12 of the un convention on the rights of persons with disabilities (crpd) because it fails to acknowledge that persons with disabilities “have a right to recognition everywhere as persons before the law” (i.e. the capacity to be holders of rights) as well as the right to exercise these rights. the crpd is premised upon the idea of participation and inclusion, and even the preamble sets out that “persons with disabilities should have the opportunity to be actively involved in decision-making processes about policies and programmes, including those directly concerning them”.101 article 12 is a cross cutting provision of the crpd and is the precursor to the enjoyment of all other rights set forth in the convention. the article makes clear that persons with disabilities “enjoy legal capacity on an equal basis with others in all aspects of life” (i.e. the capacity to exercise rights and duties by way of their own conduct as holders of rights).102further, the convention requires that people who may need support in exercising their rights should have access to such supports.103 croatian legislation fails in this respect, as the law does not currently contain alternatives to guardianship. for as long as this remains the case, there is no opportunity for persons with disabilities to enjoy their rights on an equal basis with others, including the right to live independently and be included in the community – the key concern of this report.104 specific studies are available on the shortcomings of guardianship systems in general and its relationship to the institutionalisation of persons with disabilities.105 the implementation of guardianship in croatia has also been criticised previously.106however, the need to reform the guardianship system has specifically been identified by both the eu and the croatian government as a priority issue in anticipation of croatian accession to the eu.107 the monitoring findings, as outlined in this chapter, serve to highlight the detrimental impact of the guardianship system in croatian social care institutions on the human rights of people subject to it.108100section 159 of the family act (obiteljski zakon, official gazette nos. 116/2003, 17/2004, 136/2004 and 107/2007), cited in european court of human rights judgment of krušković v. croatia, judgment 21 june 2011, application no. 46185/08, para. 13.101crpd, preamble para (o).102ohchr (26 january 2009). thematic study on ‘enhancing awareness and understanding of the convention on the rights of persons with disabilities, paragraph 7. available at http://www2.ohchr.org/english/bodies/hrcouncil/docs/10session/a.hrc.10.48.pdf (last accessed 28 august 2011).103crpd, article 12(3).104crpd, article 19.105see for example, reports by the mental disability advocacy centre on guardianship and human rights in bulgaria, the czech republic, hungary, kyrgyzstan, russia and serbia available at www.mdac.info 106see for example “once you enter you never leave: deinstitutionalisation of persons with intellectual or mental disabilities in croatia”, human rights watch, september 2010. available at http://www.hrw.org/en/reports/2010/09/23/once-you-enter-you-never-leave-0 (last accessed 22 july 2011).107see the joint memorandum on social inclusion of the republic of croatia, 5 march 2007, §4.2.4.2 (in the memorandum, guardianship is referred to as “custodianship”); available at http://ec.europa.eu/employment_social/social_inclusion/docs/2007/jim-croatia_en.pdf (last accessed 22 july 2011).108article 165 of the family act.out of sight | 4. legal capacity and institutionalisation 4. legal capacity and institutionalisation this chapter sets out how croatia‘s system of legal capacity conspires to deprive people of their liberty, segregate them from society, and remove their rights. according to the disability ombudspersons office there are over sixteen thousand people with disabilities who are deprived of their legal capacity in croatia. however, there remains a lack of statistics available on how many residents of social care institutions are under guardianship. monitors found that in some of the social care institutions visited for the purposes of this report, nearly all residents were under some form of guardianship.4.1. guardianship law a) the current system guardianship is a system whereby a person deemed to be ‘incompetent’ or ‘incapable’ of making decisions about their lives is appointed a substitute decision maker – a guardian – to act on their behalf. in croatia, it is a local government department called the centre for social care (csc) that makes this determination following the written recommendation of a psychiatrist. once granted, guardianship is usually a life-long status, although provisions do exist for a temporary arrangement lasting two to three years. croatian law provides the option for a person to choose who becomes their guardian; in practice, however, proceedings are usually initiated by a family member, institution director or the csc itself. a review of an individual‘s guardianship status should be initiated by the csc every three years, and must include a doctor‘s opinion on the health status of the person relevant to the reasons for the deprivation of their legal capacity.given that as many of the residents of adult institutions for people with intellectual and/or psycho-social disabilities are deprived of legal capacity, the guardianship system has a profound impact on the institutionalisation of people with disabilities. the system is intended to protect the interests of the person under guardianship, and the guardian is obliged to respect the wishes of the person and consult them when making the decisions that influence their lives. however, the removal of legal capacity automatically deprives individuals of fundamental human rights, including but not limited to: the right to work, to marry, to bring-up children, to control one‘s own money and property, and to make independent decisions about where and with whom they want to live. people under guardianship are also prohibited from voting, exacerbating the political invisibility of people with disabilities. as the director of vojnić succinctly said, “a guardian’s rights are greater than their obligations”please see the table in chapter 1 for numbers of residents under guardianship in the social care institutions visited.96statistics available at http://www.posi.hr/. last accessed 30 september 2011.the family act, official gazette no. 116/03, 17/04, 136/04, 107/07, and 57/11 art 174 (5).the family act, official gazette no. 116/03, 17/04, 136/04, 107/07, and 57/11 art 165.the act on the election of members of the croatian parliament – revised text, official gazette no. 69/03 art 4out of sight | 3. mental health law14.psychiatric hospitals and social care institutions must ensure staff know the legal requirements for admission and ensure that these are followed. a culture should be developed whereby staff inform their superiors as well as the ombudsman when legal requirements are not met15.ensure that each patient is told verbally about their rights and what to do if their rights have been violated, and provide this also in a leaflet in a language and format which the patient can understand;16.ensure that “voluntary” patients are not placed in locked wards;17.ensure that if a “voluntary” patient wishes to leave against medical advice, that the twelve hour time limit (from the time of the withdrawal of consent) a doctor has in order to reach a decision about detaining that person through use of the involuntary detention criteria is not breached; and18.stop admitting people where there is no clinical need and take steps to ensure that psychiatry is not used for social control. out of sight | 3. mental health lawrecommendations the government should ensure that law or regulation specifies that doctors and nurses have a duty to record in the medical records of patients the decisions and adequate reasons for the conclusions they draw with regard to the legal aspects of a resident/patient‘s admission, care, treatment and discharge; remove from legislation the provision allowing for psychiatrists from the detaining hospital to provide an “independent” opinion of a patient; adopt national patients‘ rights information, and ensure that these are widely available and handed to each patient – whether detained in law or not. the information should specify a body which patients can contact (address, telephone number) if they think their human rights have been breached;amend the law permitting verbal consent to hospitalisation to its pre 1999 provisions, i.e. permitting consent to admission in writing only;amend the law to correct the possibility of a guardian placing a person under their guardianship into a psychiatric hospital, even if the person under guardianship is actively refusing;create community-based alternatives to hospitals and in doing so take steps to ensure that people without any clinical need do not end up in hospital; and amend the law to allow psychiatric patients to instigate a judicial review of their detention at any time, not just at six-monthly intervals.8.the ministry of justice should ensure that the basic guarantees of a fair hearing are put in place for people with intellectual and/or psychosocial disabilities; and judges should receive training on the convention on the rights of persons with disabilities as well as how to ensure the effective participation of people with disabilities in their courtrooms so as to secure their equal access to justice.10.the croatian bar association should provide accredited training to attorneys on mental health review tribunals, and make this qualification a pre-requisite for attorneys to represent people in these hearings; and 11.instigate disciplinary proceedings against attorneys who fall below the basic standards of lawyering required by international human rights law. 12.the people‘s and disability ombudsperson‘s offices should seek out complaints from legally un-represented or under-represented patients and take these cases to court, seeking damages; and 13.proactively monitor institutions to clamp down on cases of arbitrary detention and to ameliorate the circumstances that can result in patients being coerced into signing or verbally agreeing to be a “voluntary” patient. out of sight | 3. mental health lawc) lack of community support services the stigma attached to mental illness, coupled with the discrimination faced by people with this label, means that it is not uncommon for involuntary hospitalisations to be motivated by reasons other than those mandated by law. in every hospital visited, staff told mdac and shine about families who were not able or willing to care for a relative with psycho-social disabilities, and therefore asked their local doctor to admit them to or prolong their stay at a psychiatric hospital. as a consequence of listing to many similar reports, the monitors concluded that the medical system often gives in to these requests. one employee at ugljan said he had seen the same patients return to the hospital “fifty to seventy times when there was no clinical need.” some staff also claimed that the police are complicit in using psychiatric hospitals as a substitute for social support programmes – routinely transporting people with psycho-social disabilities from a family setting to a psychiatric hospital when community support services would have prevented a hospitalisation. doctors at jankomir provided an example where a parent called the police to take away their son because he was behaving in “a psychotic manner”. reportedly, police found the young man in a park with friends and despite the fact that he was not displaying any unusual behaviour; they detained him and took him to jankomir. he was admitted as an involuntarily patient.as has been analysed in the 2010 human rights watch report, croatia lacks a system of community support services, and mdac and shine do not consider it necessary to repeat their arguments and analysis here. the lack of services contributes to the phenomena of individuals remaining in hospital for extraordinarily prolonged periods of time. when a hospital is unable to discharge a patient into the care of relatives or a social care institution (for which there are long waiting lists), it is common for the patient to remain in the psychiatric hospital even though they no longer require clinical care. the monitoring team interviewed a man with intellectual disabilities and a mental health condition who complained that he had been living rab hospital for over twenty years. one doctor at ugljan told monitors that, “there were probably 50-60 people [out of 418 patients] who needed institutional care due to the level of their disorder, and a greater number remain in the hospital simply because they have nowhere else to go”. also both at ugljanand popovača the monitoring team was told that there were citizens of other ex-yugoslav countries in their care, who had nowhere to return after the war, and therefore will most likely remain in the system for the rest of their lives. even at their best, psychiatric hospitals are settings in which rights are systematically suspended. persons displaying symptoms of mental illness should not be arbitrarily removed from society and condemned to accept a hospital as their home simply because there are no apparent alternatives. it is therefore essential that community based alternatives to hospitalisation are developed and embedded in croatian health and social care systems. only through this process will services respond effectively, will hospitals operate within their mandate, and will the exercise of provisions governing detention for psychiatric reasons meet the expectations of international human rights law.“once you enter you never leave: deinstitutionalisation of persons with intellectual or mental disabilities in croatia”, human rights watch, september 2010. available at http://www.hrw.org/en/reports/2010/09/23/once-you-enter-you-never-leave-0 (last accessed 22 july 2011).out of sight | 3. mental health law‘voluntary’ patients are prevented from leaving the hospital when they want. in croatian law, if a ‘voluntary’ patient decides to discharge himself and a psychiatrist thinks that the patient meets the statutory criteria for compulsory detention, the hospital may detain that person for 12 hours from the withdrawal of consent.however, monitors were told by the hospital director, a psychiatrist and a social worker in jankomir that “if a voluntary patient wants to leave against the advice of the doctor, s/he is forcefully kept, and staff wait 72 hours in accordance with the law, to inform the court.” a similar account was heard at rabthis practice is unlawful. the misapplication of the law by mental health professionals may arise from the assumption that there should be a period of time to allow a psychiatrist to make a mental health assessment, and that this time is of the same duration (72 hours) as when a patient is initially admitted.93 however, the above example serves to illustrate the extent to which many professionals are unaware of the legal provisions that regulate their work. mental health professionals are working in ad hoc environments where they do not appreciate the legal basis for, and human rights implications of, their actions. to illustrate further, in some of the institutions monitored, although discharge of ‘voluntary’ patients must be approved by a psychiatrist, it is only granted in cases where the patient is not in a psychotic state and where they have somewhere to go. some patients contradicted these quasi-legal criteria, asserting that even when these conditions are met, psychiatrists would not necessarily allow patients to leave. one young adult ‘voluntary’ patient in the ugljan unit for social psychiatry and rehabilitation told monitors that when he informed his doctor that his mother would be coming to collect him, the doctor replied, “it’s not your mother who decides when you go home, but me.” a neuro-psychiatrist, also at ugljan, told the monitoring team that only she decides on allowing ‘voluntary’ patients to leave, adding as a caveat that in some cases she may consult other doctors and nurses to get their opinions. a psychiatrist on rabwent so far as to state that if a ‘voluntary’ patient wants to go home, “we will discharge him but at the same time we will make contact with the family to advise them that he should be readmitted, even against the patient’s will.” alarmingly, the monitoring team was told that if a ‘voluntary’ patient at ugljan withdraws consent, a psychiatrist will evaluate the person‘s mental state to see if the refusal is “genuine” – the implication being that refusals can be deemed incompetent and therefore ignored. in effect, hospitals are operating without recourse to either croatian law or international human rights law. as a result, people are being detained unlawfully as ‘voluntary’ patients, or being re-classed as ‘involuntary‘ patients in order to continue their detention. therefore, despite the existing legal safeguards, it is clear that once a patient is admitted to a hospital, it becomes increasingly difficult for them to leave. law on mental health, article 28 para 1 and 2.law on mental health, article 25 para 1.out of sight | 3. mental health lawthis approach creates a culture of disrespect for patients‘ human rights, and fosters environments where subsequent rights violations can more easily take place.for many people in psychiatric hospitals who are also under guardianship (see chapter 4), the notion of ‘voluntary’ status is an absurdity. a person under guardianship can be sent on a ‘voluntary’ basis to a psychiatric hospital by their guardian, regardless of their ability to make that decision themselves. moreover, the guardian can override any explicit refusal or objection by that person. the verbal consent of the guardian – who in some cases may also be a member of hospital staff – is all that is required to detain that person. clinical need is neither a prerequisite for admission nor a basis from which the hospitalisation can be challenged (and even if it was, people under guardianship are denied the right to act in legal matters and therefore do not have recourse to a court). the monitors found several people in this situation in the hospitals visited. for example, in ugljan, 81 patients were under guardianship (74 under total guardianship), meaning that they are indeterminately detained in the hospital on the decision of their guardian only. this situation was dealt with in the ecthr judgment of shtukaturov v. russia in 2008, in which the court found it unlawful under the european convention on human rights for a guardian to give proxy consent to psychiatric detention. if people under guardianship were classed as ‘involuntary’ patients and they did not want to be in the hospital, at least they could benefit from the modest safeguards of a court review of their admission and the verification of their condition by a medical expert. b) de facto detention of ‘voluntary‘ patients the common sense, as well as legal meaning of ‘voluntary’, both implies and requires that patients be able to move reasonably freely throughout a hospital during their stay, and can leave the hospital whenever they like. anomalies in the discharge procedures observed in the hospitals visited further supports the contention that a substantial number of patients classed as ‘voluntary’ are in fact being detained and forced to receive psychiatric treatment. in all of the hospitals monitored, the monitoring team found ‘voluntary’ patients (including some also under guardianship) who had been placed in locked units where their freedom of movement was restricted. at jankomir, ‘voluntary’ patients are held in locked units as a matter of course for the first seven days after their admission, and ‘voluntary’ patients were observed in closed units at both rab (chronic ward 5) and ugljan (acute male wards 9 and 11). when questioned, staff did not view as problematic the contradiction of keeping ‘voluntary’ patients behind locked doors. the most common justifications given by staff were that such measures were taken in the patients‘ best interests, or for the convenience of staff. other reasons included preventing self harm. when questioned by mdac, a staff member at ugljan said that this was “the way it had to be”shtukaturov v russia, application no. 44009/05, judgment of 27 march 2008.out of sight | 3. mental health lawpolice”. another woman in popovača said that she signed papers because she was confused and felt pressure from relatives to do what they wanted. patients in both rab and ugljan told monitors that they signed consent papers only because they “didn’t want any trouble” and that if they protested they would be “forced to go anyway”concern was heightened by staff at ugljan, who commented that a large proportion of patients who were initially resistant to being taken to hospitals subsequently “calm down” and accept admission and monitors had reason to believe that a substantial number of patients were incorrectly identified as ‘voluntary‘, and should therefore not properly be considered as such. in popovača, staff told the monitoring team that involuntary patients were admitted only “sometimes”, and management at both ugljan and jankomir said that only two to three percent of patients were classed as ‘involuntary’. the jankomirdirector elaborated that the figure had been about 19% before the change of law which increased the time from 12 to 72 hours after admission before involuntary proceedings must have been initiated. this tends to support the contention made by ugljan doctors that patients can be “convinced” to accept admission within these 72 hours and subsequently be classed as ‘voluntary’.notwithstanding the abuse of power inherent in coercing an individual into psychiatric treatment, there are practical consequences to this regime. the monitoring team gained an impression from patients that they did not understand the nature of their ‘voluntary’ status. many patients seemed to interpret it as a voluntary “contract” to sign away or transfer decision-making about their treatment to the hospital, which was then no longer obliged to disclose full information about the treatment administered. for some patients, being a ‘voluntary’ patient simply meant to them that they had agreed to obey the house rules. this casts considerable doubt upon the validity of patient‘s consent to their continued stay or treatment in hospital, and suggests that they are, in reality, deprived of their liberty and should therefore be classed as ‘involuntary’ patients. moreover, efforts to secure consent before the 72 hour time limit means that ‘voluntary’ patients are denied access to the rights protections extended to ‘involuntary’ patients – such as judicial review of detention – both during the initial 72 hours and throughout their stay. this gains added significance if, as described above, patients are under the impression that they have given up their rights by signing a consent form. given that almost all patients in the hospitals visited are classed as ‘voluntary’, mdac and shine are concerned to see such a low use of formal powers of involuntary admission. the low statistics hide a considerable number of people who are de facto detained, yet whose detention is not recognised as such in contradiction to international law.in part, the monitoring team‘s conclusion that coercion was taking place was influenced by the observation that staff preferred to deal with patients who were classed as ‘voluntary’. persuading or putting pressure on a person to give consent, assuming such consent, or even pretending it has occurred, is quicker, simpler, and more administratively convenient than initiating the process to classify a patient as involuntary.hl v the united kingdom, application no.45508/99, judgment of 4 october 2004.see for example jukić, goreta, kozumplik, herceg & majdančić, “implementation of first croatian law on protection of persons with mental disorders”, collegium antropologicum 29 (2005) 2, at 547.out of sight | 3. mental health lawthe potential patient had to provide written consent to admission in the presence of the head of the admissions department or a psychiatrist specifically authorised by the head of the department, as well as in the presence of the psychiatrist on duty. these professionals were obliged to assess the person‘s competence to freely give their consent and to make a note of this in the person‘s medical records.if written consent could not be obtained or the person was not able to give written consent, the hospital was under a duty to inform the court. the court was then required to follow the same legal procedure as that required for an ‘involuntary’ patient. these amendments to the law on mental health were introduced as a direct result of pressure from psychiatrists and judges who felt overburdened by having to follow the former, more stringent procedure.86the removal of the procedural protections was made without any regard to patients‘ rights and has already been the subject of international criticism, with which mdac and shine concur.3.6. voluntary admission: practice a) coercion into giving ‘voluntary‘ consent it appears that the new law has not changed practice completely, with all four psychiatric hospitals visited continuing to ask voluntary patients to sign a consent form to admission. psychiatrists at ugljan and rab say that they maintain the practice of completing evaluation forms assessing the patient‘s competence to give consent.88 despite exercising these safeguards, monitors found reason to believe that coercion into giving ‘voluntary’ consent to admission is a widespread problem in croatian psychiatric hospitals. from discussions with medical staff, it became apparent that little effort is taken to inform patients about their rights when they are consenting to admission or continued hospitalisation. also, there was little effort to actively reduce the quantity, and qualitative nature, of compulsion taking place. moreover, ‘voluntary’ patients in several hospitals repeatedly told us that they were forced, or felt undue pressure, into signing paperwork on admission. one patient in jankomir reported that medical staff in the ambulance on the way to the psychiatric hospital told her that she had to sign the consent form or they would “involve the law on mental health, article 21 para 1. see jukić, goreta, kozumplik, herceg & majdančić, “implementation of first croatian law on protection of persons with mental disorders”, collegium antropologicum 29 (2005) 2, at 547; see also turković, dika, goreta & đurđević, zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama komentar s prilozima, zagreb, 2001. see, for example, cpt 2003 report, para 152, available at http://www.cpt.coe.int/documents/hrv/2007-15-inf-eng.htm in ugljan hospital ‘voluntary’ patients are required to sign a consent form reading, ‘after i was informed of my rights and obligations in relation to hospital psychiatric treatment and other medical treatment (according to the law on the protection of persons with mental disorders), i give my free consent for these treatments in ugljan psychiatric hospital‘.out of sight | 3. mental health lawcontinued detention, contrary to what article 5(2) of the european convention on human rights requires. in ugljan, staff asserted that patients knew that they may appeal their detention, but that they were either “too mentally ill to understand this or did not want to”the stigmatisation of patients with psycho-social disabilities may be one reason why hospitals are routinely failing to inform patients of their rights. the relevant supporting legislation does not help to alleviate such attitudes. for instance, croatian law states that rights information need not be given to the patient directly, but can instead be given to a third party such as a guardian or relative. this provision may easily lead to patients being denied opportunities to receive information about their legal position and exercise rights on their own behalf, instruct others to do so, or seek support in doing so. the law assumes that such third parties would accurately convey this information in a responsible and timely manner; the law also implies that there is no expectation that a patient needs to be directly involved in the process of exercising their rights – it is something which can or should be done for them if a third party deems it necessary. this may go some way in explaining one of mdac and shine‘s most serious concerns stemming from the monitoring of psychiatric hospitals (and also social care institutions): staff‘s uncertainty about patient‘s rights. staff in all four monitored hospitals were vocal in their desire to receive government guidance on human rights. 3.5. voluntary admission: law the previous sections dealt with coercion in psychiatry, and the status of people who are detained against their will on an ‘involuntary’ basis. however, people can of course choose to seek and receive mental health services on a voluntarily basis. given the fact that community mental health services in croatia are under-developed and mental health services continue to rely on large residential institutional settings, one would expect to see many voluntary patients in such settings. croatian law defines the decision to voluntarily consent to treatment as “freely given permission” which is “based on an adequate knowledge of the purpose, nature, consequences, advantages and risks of this medical treatment and alternative possibilities of therapy”. croatian legislation does not require consent to be provided in written form at any stage of the hospital admission procedure; it is sufficient that a doctor makes an entry in the patient‘s medical records, stating that the patient has given verbal consent. this is a concerning development because permitting voluntary admission on verbal consent alone clearly increases the risk of coercion, abuse, or the misunderstanding or misinterpretation of potential patients‘ wishes. prior to its amendment in 1999,84 croatian mental health law contained rigorous safeguards to ensure that a person had both the capacity and intention to give consent to hospitalisation:law on mental health, article 11 para 1 and 3. 82law on mental health, article 3 para 12. law on mental health, article 21.law on mental health (official gazette 111/97, 27/98, 128/99, 79/02). out of sight | 3. mental health lawgeneral practice, rendering the safeguard cosmetic. the lack of qualified psychiatrists available in croatia generally, coupled with the often remote locations of hospitals, may mean that it is challenging to find an independent expert (on short notice) to visit a hospital and conduct an assessment within the timeframe set out in law. c) inadequate legal representation the monitoring team identified several shortcomings relating to the availability and adequacy of legal representation. contrary to the law, some patients were either not assigned attorneys, or were not informed when one had been assigned to them. one patient described how two people came to see him. he said that they could have been the judge and his attorney, but because no one introduced themselves or explained anything to him either before or during the meeting, he could not be sure. many patients complained to mdac and shine that they knew an attorney had been appointed to them, but they had had no opportunity to meet them before the court hearing. other patients reported that they had met their attorney but complained about the brevity of the meeting. by way of justifying this, staff at ugljan commented that “some patients do have cell phones and can call who they want.” when monitors asked whether staff actually help patients to contact attorneys, the deputy director responded that, “no, we [the staff] are the patients’ advocates”. d) judges and attorneys fail to identify themselves patients also complained that they were not given an opportunity to meet with the judge assessing their case, either in the hospital or a courtroom. those patients that we spoke to who thought they may have met the judge were often uncertain about his/her identity. they were also unaware of the purpose of the meeting, as this information had not been provided to them. staff at popovača were candid about the problem, explaining that a court hearing really means a visit by a judge. there was no expectation for there to be any interaction, or any meaningful interaction, between the patient and the judge. this is a serious concern, especially given that the interview with the judge may be the only opportunity for the detained person to access justice and speak out about why they want to leave the hospital.e) failure to inform patients of their rightsin all four hospitals visited, the monitoring team met with patients who were unaware that they had rights, and unaware that they were entitled to ask for information about their rights. this meant that they did not know that they were entitled to know: the reasons for their detention, their right to contest and appeal their detention and forced treatment, and their right to be represented by an attorney. many of the medical files monitors examined did not contain any evidence that staff had told the patient about the reasons for 80such patients by necessity must wish to leave hospital: if a person wants to be in the hospital they would be a ‘voluntary’ patient.out of sight | 3. mental health law3.4. involuntary detention: practice this section outlines the areas of concern flowing from the implementation of croatian mental health law based on mdac and shine‘s monitoring of psychiatric hospitals throughout the country. further research in this area would require consideration of the following: how many people actually get discharged from hospitals by the court, the results of court hearings, attendance and participation of patients at hearings, qualitative review of judge hospital visits, number of attorneys that oppose the proceedings, numbers of state and private attorneys engaged, statistics on lost and won appeals.a) inadequate record keeping in medical files hospital staff are required to record the reasons for involuntary admission in a patient‘s medical records.monitors saw such records and reasons which typically stated only conclusions. for example, records contained conclusions such as “the patient is a danger to themselves” without providing (as the law requires) adequate reasoning about how and why this conclusion was reached. even accepting the inexact nature of such assessments, the monitoring team did not find any evidence to suggest that any adequate or internationally-recognised risk assessments were systematically carried out prior to admission. more specifically – but still representative of the files seen across all the hospitals visited – monitors inspected a file of a patient who had had their status switched from voluntary to involuntary after the withdrawal of their consent. the reasons given for this were that he was not aware of his mental state, and that he was suicidal. no information was provided about: how, why, when, or for how long the patient had been demonstrating suicidal thoughts or behaviour, the nature of such thoughts, behaviour or any risk assessment of suicide, or how these circumstances met the legal criteria for involuntary admission. the consequences of failing to comprehensively document procedure are not merely clinical; if the reasons for medical conclusions that result in the detention are not elaborated upon, then there is little information from which the patient or their attorney can base an appeal of that detention. b) ”independent” experts from the same hospital the law states that the psychiatrist who assesses a patient‘s fitness to be interviewed by the judge ruling on his/her detention must be from the court‘s register of experts, and should be independent of the hospital administration. this is an important measure because it acts as a check on the legitimacy of the admissions procedure. croatian law will tolerate an employee of the detaining hospital undertaking this role only in exceptional circumstances, where time does not permit the involvement of an independent expert.in practice, the employee is usually a psychiatrist who does not routinely work in the same ward as the patient in question. however, monitors found that this exception is used so frequently as to constitute 77law on mental health, article 26.see gajcsi v hungary, op cit.law on mental health, article 31 para 2.out of sight | 3. mental health lawin order for the court to decide on the lawfulness of the detention and forced treatment, a judge must visit the involuntarily detained person in the psychiatric institution no later than 72 hours from the court receiving notice of compulsory detention by the hospital – the involuntary patient may now have been detained for a possible maximum of six and a half days (84 plus 72 hours). the patient‘s condition must be assessed by a psychiatrist chosen from the register of experts permanently appointed by the court and if the patient‘s health allows the judge must interview the patient. the legislation also provides for mandatory legal representation in court hearings which adjudicate upon the lawfulness of the detention. an attorney is assigned to an involuntary patient and the cost of the legal representation is paid by the state if the patient does not have an attorney of their own.70in accordance with the winterwerp v. the netherlands criteria discussed above, involuntary patients must be discharged from hospital when the reasons for their detention cease. for example, if the patient no longer poses a sufficient risk to meet the statutory criteria that led to their detention, or if the time-limit set by the court for detention expires, the patient must be discharged and is free to leave. a court must review the detention at least every six months, and the same procedure must be followed as for an initial detention: collecting medical evidence, informing the patient, assigning an attorney, judge visiting the patient and holding a court hearing, and delivering a judicial decision. the absence of a provision in croatian law for involuntary patients to request a court to review the necessity of their detention outside of the six month statutory review is of significant concern. individuals are entitled to appeal the involuntary hospitalisation order, or its renewal, within three days of the decision and there follows a period of up to eight days wait until their case will be heard. however, if for any reason they are unable to utilise this timeframe then there are no opportunities to challenge their detention for a further six months; they are not allowed to make independent requests at a time of their choosing. this legislation is in clear contradiction with international standards that emphasise the importance of the right of patients to actively seek judicial review of their detention.law on mental health, article 30 para 2.law on mental health, article 30 para 1. law on mental health, article 40 para 1. according to the same article, decision on the discharge is issued by the head of the department or by the psychiatrist authorized by the head of the department. for the first decision on involuntary admission, the court can order compulsory hospitalisation for a maximum of 30 days which starts from the day of the psychiatrist‘s decision on compulsory detention of the patient, see law on mental health, article 33 para 3. law on mental health, article 34, para 3.law on mental health, article 37 para 3.law on mental health, article 37 para 3.76for example, the ecthr declared that one of the cornerstones of protection afforded by the echr “is that a detainee must have the right to actively to seek judicial review of his detention.” (rakevich v. russia, application no. 58973/00, judgment of 28 october 2003, para 43. also the cpt strongly recommends that the involuntary hospitalised patients should independently “be able to request at reasonable intervals that the necessity for placement be considered by a judicial authority”, the 8th cpt general report, para 56. out of sight | 3. mental health lawof all human rights and fundamental freedoms in the political, economic, social, cultural, civil or any other field. it includes all forms of discrimination, including denial of reasonable accommodation”. any interpretation of article 14 of the crpd needs to bear in mind these prohibitions.3.3. involuntary detention: law this section outlines the statutory provisions on how a person gets into, and out of, a psychiatric hospital against their will. a person who is detained in a psychiatric hospital and forced to receive treatment is classed as an involuntary patient. under croatian legislation, this can occur if the person “shows symptoms of a severe mental disturbance, and as a result poses a serious and imminent threat to the life, health or security of themselves or others”. once a hospital receives a medical certificate from a doctor or psychiatrist confirming such a threat, admission can take place. a doctor or psychiatrist not employed by the hospital which the person is being admitted to must prepare the report following a personal examination of the individual. alternatively, there is an ‘emergency procedure’ for admission, whereby law enforcement agents can convey the person to a hospital without a medical assessment.63upon admission – although there are no specific time limits – the psychiatrist on duty must tell the patient the reason(s) for the involuntary admission, and this reasoning must be recorded in the medical records.the psychiatrist must also inform the patient of their rights and responsibilities.croatian law provides a court review as a check against arbitrary detention and treatment of involuntary patients. from the time of admission, hospitals have 72 hours to decide whether the person should continue to be compulsorily detained, or conversely, be discharged (released). there is no legal requirement for the hospital to notify a court within these initial 72 hours, or the additional 12 hours permitted for the delivery of a psychiatrist‘s opinion. thus, the law permits a maximum of 84 hours, or three and a half days (not including the time it may take for a court to decide on the lawfulness of the admission), to commence forced psychiatric treatment without consent if it is determined that there is a severe threat to the patient‘s health or life.60crpd, article 261law on mental health, article 22 para 1law on mental health, article 23.law on mental health, article 24.law on mental health, article 26 para 1.law on mental health, article 26 para 2. see also article 11 para 1 section 1 that mandates the patient to be informed about his or her rights and responsibilities, and advised on the ways of exercising such rights, both at the time of admission and at any subsequent time upon his or her explicit request. law on mental health, article 3 para 11. law on mental health, article 27 para 1.law on mental health, article 9, para‘s 1, 3.out of sight | 3. mental health lawpeople with disabilities, including people with mental health disabilities and/or intellectual disabilities.the ecthr has said that the echr must also be interpreted in the light of present day conditions, and it will be interesting to see how the specific standards of the crpd are synthesised into european human rights jurisprudence. when relying on the crpd in the case of glor v switzerland, the ecthr “consider[ed] that there is european and universal consensus on the necessity to protect persons suffering from a disability from discriminatory treatment”.article 14 of the crpd contains rights relating to the liberty of individuals with disabilities, including those with diagnoses of mental illness or intellectual disabilities. like the echr, article 14 refers to the need to ensure suitable legal protections to any deprivation of liberty, but it goes even further – stating that “the existence of a disability shall in no case justify a deprivation of liberty”. definitive interpretation of what this means has not yet been enunciated by the un committee to the crpd but based on the negotiation history of the provision, it can be persuasively argued that a (mental) disability can never be a factor at all in the decision to detain individuals. this is not the only interpretation, however, and clarity will only be attained following decisions of the un crpd committee which, at the time of publishing this report (october 2011) has not conclusively developed it‘s jurisprudence on this article.however, what is clear is that the crpd is premised on a set of values deeply reflecting the human rights and equality of people with disabilities, rather than management, treatment, and exclusion of them. the crpd sets out a series of principles which guides interpretation of the convention including: self-determination, “[r]espect for inherent dignity, individual autonomy including the freedom to make one‘s own choices, and independence of persons”, “[f]ull and effective participation and inclusion in society”, and “[r]espect for difference and acceptance of persons with disabilities as part of human diversity and humanity”. the crpd is clear that “all discrimination on the basis of disability” is prohibited, and defines disability-based discrimination as “any distinction, exclusion or restriction on the basis of disability which has the purpose or effect of impairing or nullifying the recognition, enjoyment or exercise, on an equal basis with others, crpd, article 1.tyrer v. united kingdom, judgment of 25april 1978, series a no. 26, p. 15, § 31; airey v. ireland, judgment of 9october 1979, series a no. 32, pp. 14 and following, § 26, et vo v. france [gc], no.53924/00, § 82, cedh 2004viii.52glor v. switzerland, application no. 13444/04, judgment 30 april 2009, para. 53. annual report of the high commissioner for human rights to the general assembly. a/hrc/10/49, presented 26 january 2009, para 48-9. available atfor a range of possible interpretations, see p bartlett and v hamzic, “reforming mental disability law in africa”, nottingham: human rights law centre, 2010), pp 15-16. available at http://www.nottingham.ac.uk/law/hrlc.please see the mdac website for analysis of the crpd committee‘s concluding observations on tunisia (april 2011) and spain (october 2011). for full disclosure, mdac‘s senior advocacy officer gábor gombos, has been elected to serve on this committee in his personal capacity from january 2011 for a term of two years. crpd, article 3(a)57crpd, article 3(c)crpd, article 3(d)crpd, article 5out of sight | 3. mental health lawindividual must be able to challenge his or her detention before a court or similar legal tribunalthe person detained must be able to obtain a court hearing at a point in their detention chosen by him or her and hearings must be held promptly following such requests. the person detained has a right to legal representation before and at these hearings, and the legal representation must be more substantive than the mere appointment of an attorney. the attorney should meet with the person beforehand, discuss their case, gather evidence, and make representations in line with their client‘s instructions in an adversarial setting. while the judicial body hearing the challenge does not need to be a court, it does need to have quasi-judicial powers: it must have the authority to ensure that its orders and decisions are complied with, including that of calling witnesses and ordering the discharge of the patient. scope of article 5these provisions apply to all persons subject to detention, or “deprived of liberty”, to use the phrase in the introduction to article 5(1). while this clearly includes all persons subject to the civil or criminal detention powers of mental health legislation, the ecthr has read the scope of article 5 more broadly. in its judgment in the case of hl v the united kingdom, the court held that a person with autism who lacked the capacity to decide whether or not he would be admitted to a psychiatric hospital was, on the facts of that case, involuntarily deprived of his liberty and therefore, article 5 applied. furthermore, the court held that article 5 would apply whenever an individual‘s care was under the “effective and complete control” of the hospital authority.48 given the result in this case, it follows that patients who are de facto detained (but not necessarily detained in law) would fall within the scope of article 5 of the european convention. this would apply, for example, to a person who is coerced into signing a paper consenting to their admission in to a psychiatric hospital. 3.2. un convention on the rights of persons with disabilities the echr constitutes the most complete body of international law relating to psychiatric detention, but it is not the only relevant international law applicable to croatia. most significantly, croatia has signed and ratified the united nations convention on the rights of persons with disabilities (crpd), and the convention has been incorporated into domestic legislation. while the echr was adopted in 1950, the crpd was adopted in 2006, so it represents a more contemporary view of the world. as analysed above, the echr contains a specific clause suspending the right to liberty for people with disabilities. the crpd takes a different approach, and is concerned specifically with equality, autonomy, and self-determination of ll see for example, pereira v portugal, application no. 44872/98, judgment of 26 february 2002, (2003) 36 ehrr 49.application no. 45508/99, judgment of 5 october 2004 (2005) 40 ehrr 32.ibid.see constitution of republic of croatia, article 140. out of sight | 3. mental health lawof the assessor – it warrants detention, although no further advice has been given about what this means. ongoing detention is justified only if these requirements continue to be met. states must therefore engage in periodic reassessments of detained persons, to ensure that the criteria remain met. detention must be based on lawthe european convention requires states to have a legislative framework that governs the admission criteria and processes of psychiatric detention. the law must be clear; a person must reasonably be able to predict whether specific behaviours will make them liable to detention. general statements in law about the nature or severity of a diagnosis will not suffice; the law must be clear enough to be foreseeable in its application. it must also be clear enough in its procedural elements that it can be readily determined whether the appropriate processes of detention are being followed.place of detention must be appropriatethe question of lawfulness also extends to the place of detention. if detention is imposed for psychiatric reasons, it must occur in a place that offers therapeutic programmes overseen by suitably qualified staff. certainly, detention should not occur in an environment which is actively non-therapeutic, or is harmful to people‘s physical, mental, or psychological health.individual must be informedthe person detained must also be told promptly of the reasons for the detention, in a language that he or she understands. the information must be sufficient to the extent that it will allow the individual to decide whether, and on what grounds, to challenge the detention. logically, this implies that it must include more than simply the relevant legal basis for the detention, but also the factual circumstances, evidence supporting the application of the facts to the law, and reasoning that has given rise to the decision to detain. similarly, the requirement that the information be provided in a language understood by the individual should be taken not simply to refer to the need to provide translators where appropriate, but also the need to repeat the information as may be required. it should be ensured that the information is provided when the individual is in an appropriate mental state to understand it, and it should be readily available in writing so that the person can re-read it at leisure. ibid, para 39.see, eg., kawka v poland, application no. 25874/94, judgment of 9 january 2001, para 49, echr.aerts v belgium, application no. 25357/94, judgment of 30 july 1998, (1998) ehrr 50.article 5(2) echr. fox, campbell and hartley v the united kingdom, application nos. 12244/86, 12245/86, 12383/86, judgment of 30 august 1998, a 182 (1990) 13 ehrr 157, para 40.gajcsi v hungary, application no. 34503/03, judgment of 6 october 2006, echr.out of sight | 3. mental health law3. mental health lawthis chapter examines the croatian mental health law against international standards, and lays out the observations of mdac and shine about how the law operates in practice. unlike other areas of medicine, psychiatric treatment can be imposed on a person following a refusal to consent to treatment. in croatia, like many other countries, people can choose to receive mental health treatment (voluntary patients), or they can be forced to do so (involuntary patients). croatian law allows psychiatrists to deprive people of their liberty if they meet the legal criteria for detention. while in detention, the law allows for forced psychiatric medication to be administered forcefully (involuntarily).3.1. european convention on human rights the most extensive regime of international law relating to the detention of persons in psychiatric facilities to which croatia is subject is contained in article 5 of the european convention on human rights and fundamental freedoms (echr), and the jurisprudence of the european court of human rights. article 5 articulates a general right to liberty, and then sets out exceptions to this rule. one of these exceptions permits the detention of “persons of unsound mind”, but only when specific conditions are met:the detention must be “lawful”the person detained must be informed promptly, in a language which he or she understands, of the reasons for the detentionthe person detained must have the right to challenge the detention before a court or similar legal tribunaleach of these echr requirements has been the subject of litigation to, and elaboration by, the european court of human rights (ecthr):“mental disorder” following the 1979 case of winterwerp v the netherlands, a “person of unsound mind” (the out-dated wording of article 5) has been defined as someone having a “true mental disorder, diagnosed by an objective medical expert”. the european court has not commented on whether this person needs to be a psychiatrist, but the person does need to have appropriate medical qualifications in order to ensure the reliability of the psychiatric diagnosis. it is reasonably justified to assume that these qualifications will include a post-graduate psychiatric qualification. the disorder must also be of a severity that – in the view winterwerp v the netherlands, application no. 6301/73, judgment of 24 october 1979, (a/33) (1979-80) 2 ehrr 387, para 39.out of sight | 2. staff this problem is exacerbated by the lack of training offered by the government meaning that there is widevariance of medical, nursing and social care, and many practices are ad hoc. monitors noted a lack of clarity from staff who were confused and unsure about their own responsibilities or the rights of patients and residents. it was also obvious to mdac and shine that many of the institutions visited were the major source of employment in their respective area. for instance, auxiliary (non-professional) staff outnumbered professionals by roughly four times at popovača. staff of that institution argued that as a consequence of staff living locally, plans for de-institutionalisation were strongly resisted, as staff saw the institution providing “jobs for life”to local residents. this reasoning appeared to outweigh any potential benefits to staff that may follow from altering their working arrangements (let alone the benefit to patients), and constitutes a significant barrier to the progress of de-institutionalisation and establishing a system of community support services in croatia.as this report points out in chapter 5, the obligation to realise the right to independent living and the right of people with disabilities to be included in the community cannot be circumvented by the fact that institution staff will need to receive re-training to meet professional standards and work more flexibly in community-based settings. moreover, increasing the quantity and quality of mental health services located in the community would better serve persons with disabilities, and provide them with greater opportunities to enjoy their human rights. it would also begin to address the stigmatisation and discrimination that contribute to the institutionalisation of persons with disabilities, as well as their segregation from the wider community. establishing a range of community-based services would also provide and maintain jobs for other croatians, and facilitate the development of a more inclusive society. recommendations the government must ensure that institutions employ a sufficient quantity of trained professional staff, including qualified nurses, as this has a direct impact on human rights as well as on the quality of care, treatment and rehabilitation;the ministry for health and social welfare should develop, disseminate and routinely update minimum competencies for staff working in mental health and social care. these competencies should cover the following areas: preventing and managing aggressive behaviour, prevention of and safe use of restraints, social psychiatry and how to develop and implement individual therapy plans, patient‘s legal rights and responsibilities, sexual education and relationships; and following this, training programmes addressing these issues should be coordinated by the ministry and delivered to staff by experienced professionals. evaluating staff competency in these areas should be a compulsory element of staff training. staff should receive systematic and compulsory refresher courses in these issues as part of their continuing professional development. 646 staff in total including 60 doctors.out of sight | 2. staff every psychiatric hospital that mdac/shine visited had either established initiatives to train staff themselves, or to ensure further education through the croatian nurses association and proactive participation in conferences and seminars. monitors also noted some creative approaches at some social care institutions. nurses at osijek initiated a monthly lecture series in which a nurse researches a topic and presents it to others in order to supplement the “rarely relevant” training they receive from osijek hospital. psychologists at lobor-grad have surveyed staff to develop training on anti-stigmatising approaches to care. staff from osijekmirkovec, and lobor-grad (along with other institutions which were not part of these visits) reported that they have been meeting every three months since 2007 to discuss the most common challenges that they encounter, and to brainstorm solutions. they keep written records of their meetings and send them to the ministry to receive feedback and direction on how to deal with their problems. when the monitoring team visited in june 2010, the group reported that they had never received any response from the ministry. despite these proactive efforts to raise standards and facilitate staff development, such activities cannot replace proper training on policies and procedures. the directors of mirkovec and osijek complained that most existing staff were not specifically trained for work with people with intellectual disabilities or psycho-social disabilities: “staff come here straight from university, without any working knowledge”, one said, and added that staff‘s “continuous requests to the ministry for assistance go unanswered”. indeed many of the staff to whom monitors spoke, including nurses, had received no training whatsoever related to working with people with intellectual or psycho-social disabilities. furthermore, they were not trained on how to resolve specific issues that would be expected to occur in practice such as dealing with aggressive behaviours, including proper use and protocol for restraints, as well as providing adequate care for permanently bed ridden patients. at the time of the monitoring the ministry had not issued any guidelines for staff or provided any training on these issues. many staff told monitors that the ministry should issue guidelines on how to deal with aggression and the use of restraints as well as social psychiatry and how to develop and implement individual therapy plans. they also highlighted a need for information and training on patient‘s legal rights and responsibilities, as well as how to address sexual education and relationships. the effects of the lack of staff guidance and training are elaborated upon throughout this report, specifically in chapters 6 and 7 on ”restraints and seclusion” and on ”treatment”.2.3. evaluationthere are a number of knock-on effects which stem from the fact that institutions in croatia are frequently situated in isolated locations. the criticism is not simply that patients and residents are segregated from the community, although this is a primary concern dealt with in chapter 5 of this report. isolation also means that the staff who work in the institutions need to live locally, and low wages coupled with a lack of facilities and lifestyle opportunities make the small towns and villages surrounding the institutions unattractive for many professionals. moreover, institutions are forced to recruit from the small, local community which severely limits the pool of available and quality staff. clearly, this has a detrimental impact on patients and residents who suffer from a lower standard of care and assistance than should otherwise be provided, not least because the services of professionals such as psychiatrists are difficult to obtain at short notice. out of sight | 2. staff a) shortage of professional staffthe monitoring team agreed with the opinion of the management of all the hospitals visited who complained that there is a lack of professional staff providing direct care. some managers said that the ministry of health and social welfare (“the ministry”) viewed low staffing rates as indicative of productivity and efficiency, but they were concerned that under-investment in the workforce implied that the ministry undervalued the importance of sufficient and quality staffing. in an attempt to resolve this, popovača hospital has in some instances paid for the specialist training of doctors interested in specialising in psychiatry itself; the intention being that they will stay at the hospital on completion of their training. the hospital has also paid for the establishment of a bus route between zagreb and popovača in order to help retain staff by facilitating their daily commute. many of the staff members whom monitors interviewed cited low pay and difficult conditions as reasons why they were unhappy in their jobs. staff at lobor-grad, and vojnić also raised concerns about burnout and overwork, and in lieu of counselling services some have formed their own workplace discussion groups to help each other tackle their work related problems. one nurse described the situation by saying that “the hospital and its patients go from empty to empty”. another young female member of staff at the island hospital of rab said she would “leave in an instant” if she found a job on the mainland, a view which was backed up by other young professional staff working on rab and the other island hospital of ugljan. this view was also expressed by staff working in the more secluded social care institutions such as mirkovecthe director of mirkovec explained that there were currently 27 staff at the zagreb site of the facility and only 23 residents. this is disproportionate compared to the 22 staff working in his facility at mirkovecwhich houses 90 residents and, has only one nurse on duty at night-time. however, he asserted that a lack of roads meant that even if the ministry tried to relocate staff they wouldn‘t come. staff at osijek believed that according to ministerial regulations on staff levels they were understaffed by 27 to 29 positions, yet only the ministry could authorise new hires, which they were not doing. in contrast, the privately-run vojnić facility seemed to have adequate staffing levels and the financial resources necessary to hire and dismiss staff as required. the management claimed that this helped them attract good staff and keep staff discipline high, a claim which monitors found no reason to disbelieve. b) lack of training professional staff involved in mental health services should be appropriately trained in how to respect and protect human rights, how to prevent and control violence, and how to avoid the use of restraints and seclusion.see council of europe committee of ministers recommendation r (2004) 10, article 11, available at https://wcd.coe.int/wcd/viewdoc.jsp?id=749565&site=cm (last accessed 21 july 2011).out of sight | 2. staff 2. staff this section looks at the numbers and training of staff, issues relating to behaviour and attitude are dealt with in chapter 5, “institutionalised lives”. properly trained and professional staff are crucial in order to ensure that human rights standards both in psychiatric hospitals and social care institutions are met. 2.1. the need for training the un convention on the rights of persons with disabilities (crpd) contains provisions setting out general state obligations, one of which is “[t]o promote the training of professionals and staff working with persons with disabilities in the rights recognized in the present convention so as to better provide the assistance and services guaranteed by those rights”. with regards to implementing the right to health, the crpd ensures that states “[r]equire health professionals to provide care of the same quality to persons with disabilities as to others, including on the basis of free and informed consent by, inter alia, raising awareness of the human rights, dignity, autonomy and needs of persons with disabilities through training and the promulgation of ethical standards for public and private health care”, and that states should “promote the development of initial and continuing training for professionals and staff working in habilitation and rehabilitation services”.the european committee for the prevention of torture (cpt) recommends that staff in psychiatric hospitals should be “adequate in terms of numbers, categories of staff (psychiatrists, general practitioners, nurses, psychologists, occupational therapists, social workers, etc.), experience and training”, and warns that deficiencies in human resources will often seriously undermine attempts to provide necessary treatment, notwithstanding the good intentions and genuine efforts of the staff in service.2.2. monitoring findings mdac and shine have two main concerns with regard to professional staff who care for people with intellectual disabilities and work in the mental health system: the shortage of staff, and inadequate training – both of which can directly result in human rights violations. crpd, article 4(1)(i).crpd, article 25(d).crpd, article 26(2).see the 8th cpt general report, paragraph 42.out of sight | 1. introduction recommendationsthe government should ensure that the npm regularly and thoroughly monitors institutions at least once a year and produces publically-available reports;the government should also pass a decree permitting non-governmental organisations to monitor psychiatric hospitals and social care institutions and be afforded the opportunity to comment on the findings of the npm;psychiatric hospital and social care institution staff should receive training on the purpose and benefits of engaging with independent monitors. external scrutiny should be welcomed as a measure of a democratic society; and the people‘s and disability ombudspersons should engage actively in advocacy to ensure that the government equips them with adequate mandate and resources; particularly if the disability ombudsperson is designated as the article 33(2) body tasked with independently monitoring implementation of the crpd. out of sight | 1. introduction for fresh air, and participate in activities – but still in good general health. however, some individuals were elderly and bedridden with very serious conditions and monitors saw no reason not to believe osijek residents‘ reports that they were not routinely taken out for fresh air, exercise, or any other activity for long periods of time. one resident claimed that the wait for such attention can be as long as a year and when questioned about this, a nurse explained that it was because there were not enough staff. the bathroom fittings, number of toilets, and hot water supplies, were of an adequate standard across the social care institutions visited. vojnić bathrooms were fitted with special baths for persons with disabilities and some bedrooms at osijek had ensuite bathrooms shared between 2 rooms. however, it was a common observation everywhere except vojnić that there were numerous broken toilet seats, a lack of locks on stall doors, a lack of soap at washbasins, and either a rationing of toilet paper (two rolls per month lobor-grad) or its absence altogether. residents told monitors that they were not permitted to wash and shower at will anywhere except osijek, and it was clear that although toilets at lobor-grad were designated to be male and female there was no signage and these divisions were not followed. see chapter 5, ‘institutionalised lives’, for further comment on the effects of these conditions on the right to privacy.1.7. reception of the monitors osijek incorporates guidelines regarding staff-resident relations into their house rules such that staff members are mandated to ”behave towards a resident in a forthcoming way with full respect of his/her personality and provide him/her with any help that can be rendered in accordance with the staff’s job description. it is strictly prohibited to insult residents, to ill-treat them physically or mentally, or to subject them to mockery” indeed, the culture observed by mdac and shine appeared to reflect that staff did not possess paternal attitudes towards thei residents. the same could be said for mirkovec and lobor-grad, where staff were welcoming, open, and willing to speak freely. they did not appear to exhibit fear of, or intimidation from, senior management. they seemed non-authoritarian and open to new ideas and change in order to benefit the lives of the people living under their care. in general, mdac and shine observed warm and friendly attitudes on the part of staff towards residents at these institutions, and no complaints about staff behaviour were raised during any of the interviews. in comparison, monitors found that vojnić was heavily regimented, and that staff had pre-selected the residents with whom mdac and shine were allowed to speak. monitors could not freely walk around the institution. it was clear that residents were cautious in what they were saying and at the end of one conversation; a young resident asked monitors if he had said anything wrong. staff members remained close when monitors approached residents, rendering it difficult for them to have confidential conversations with residents in order to carry out the monitoring effectively. see osijek house rules, article 39. out of sight | 1. introduction the two units contained in the annex to popovača located a few kilometres away from the main buildings, offered the worst conditions that the monitoring team observed. these were wards 10a and 10b and were described as a “farm” and the “social care wards” by the hospital management, who actively discouraged monitors from visiting them. the building was in relatively good repair but the units were spartan and devoid of any décor. there were two floors: upstairs was for patients who were deemed mobile or “clean” and downstairs was reserved for incontinent patients, which, according to staff, accounted for the smell of faeces. the rooms were large dormitories with around ten beds in each and almost all of the patients were sleeping or lying on their beds; only a handful were dressed. there was limited natural light in the lounge, so patients sat in half darkness during the day. notwithstanding the short time spent on the unit, monitors concluded from their observations and discussions with staff in charge that they had not received the necessary training and developed the required skills to care for people with mixed/dual diagnosis. moreover, there was no doctor responsible for this annex.as for the social care institutions, regulations covering their material conditions regarding space, equipment, and necessary professional and other employees required, can be found in the official gazette no. 101/99, 120/02, 74/04, which provides ministerial rules on the material conditions in social care institutions. in practice, the monitoring team found that conditions varied greatly both between and within institutions. the clearest division in terms of quality was between the privately run vojnić institution, which had clearly expended resources on creating a well-equipped, spacious, and modern living environment, and the state-run social care institutions which were overcrowded and less well-resourced. a second comparison can be drawn between the ‘castle type’ structures in the state run institutions such as lobor-grad and mirkovec, which were classed as national heritage sites, and those that were more modern. the kind of renovation and modification necessary to bring these ‘castles’ up to contemporary standards includes the division of enormous stately rooms with high ceilings and large windows into smaller units, the addition of elevators, and the replacement of old-fashioned electrical and heating fixtures. such improvements are currently limited or prohibited by law and staff at mirkovec told monitors that this includes the installation of curtain rods; therefore residents cannot control the level of sunlight in the rooms. it was rare to see residents with bedside lamps and they had to turn the central light on at night if they wished to move around. the monitors acknowledge that it is almost impossible for directors of institutions that include listed buildings to provide suitable accommodation and adequate living conditions for residents across all buildings. however, it is of grave concern that in most of the monitored institutions, the units and buildings which exhibit the worst state of repair house the most vulnerable and elderly residents.physical accessibility to buildings and activities was poor across the institutions although obviously more pronounced in the ‘castle’ style institutions, which were several stories high and have many winding staircases. this is a troubling observation, given that many residents had physical disabilities and no provisions were being made to facilitate their access to different areas of the institution. the layout excluded them from participating in certain activities located out of their reach, such as recreational activities in the garden. the monitoring team was concerned that some of these patients rarely left their units, if at all. all the institutions visited devoted at least one unit to the care of immobile residents who suffered from somatic conditions. some of these residents were immobile – dependent on staff to be bathed, be taken outside out of sight | 1. introduction 1.6. material conditions dealing first with psychiatric hospitals, material conditions should create a therapeutic environment and should include “sufficient living space per patient as well as adequate lighting, heating and ventilation, [in order to maintain] the establishment in a satisfactory state of repair and [meet] hospital hygiene requirements”. although conditions may depend on resources, provision of the necessities of life must always be guaranteed, as “inadequacies in these areas might rapidly lead to situations falling within the scope of the term inhuman and degrading treatment”conditions differed across and within the psychiatric institutions monitored by mdac/shine. with the exception of jankomir, there were similar features everywhere: living conditions ill-suited to needs, overcrowding, lack of privacy and low levels of basic hygiene. as such, they failed to meet croatian legal standards and european standards. most of the buildings of popovača and uglian were old and dilapidated, and the low standard of material conditions was acknowledged by their directors. both directors complained that they lacked financing, adding in some cases that they had asked the ministry of health for funding to improve conditions and/or open new units to relieve the situation, but that these requests had for the most part been turned down. the poor conditions in ugljan had been aggravated by the humidity and proximity to seawater, given that the hospital was on an island. in contrast, there were renovated buildings on the other island hospital of rab. across all monitored psychiatric hospitals, admissions units and acute units had generally better conditions than chronic units or units for elderly people. staff at rab did not complain about any lack of money to improve conditions, stating that they received adequate funding because they catered to acute patients and those with addictions. jankomir hospital was markedly different than the other hospitals in terms of sanitary conditions. most notably, the patients in the chronic and geriatric units had clean hair and were clearly regularly washed; further, there were no offensive odours as in some of the hospitals visited. some of the patients were wearing earrings and other jewellery. staff said that they change patients‘ clothes up to five times a day if they are soiled and monitors concluded that this is credible. conversely, patients in similar units at popovača and uglian appeared unwashed, had dirty hair, and were wearing clothes which had obviously not recently been cleaned; some units smelled of urine and faeces. see the 8th general report on the cpt‘s activities covering the period 1 january to 31 december 1997, cpt/inf (98) 12, from 31 august 1998, para 34 (hereinafter “the 8th cpt general report), available at http://www.cpt.coe.int/en/annual/rep-08.htm (last accessed 1 october 2010).ibid, para 33. ibid, para 32.the standards advised by the ministry of health and social welfare. see the book of regulations on minimum conditions regarding premises, staff and medical and technical equipment for performing medical activities (official gazette 85/04), issued by ministry of health and social welfare based on article 47 para 3 and article 143 para 3 of the law on health protection (official gazette 150/08, 155/09)) upon the prior opinion of the competent chambers and based on article 11 para 4 and article 12 para 4 of the law on the pharmaceutics (official gazette no. 121/3) upon the request of the croatian medical chamber.out of sight | 1. introduction popovača psychiatric hospital (dr. ivan barbot neuropsychiatric hospital, popovača;24 in croatian, “neuropsihijatrijska bolnica “dr. ivan barbot” popovača“) is located in the town of popovača, 65km from zagreb. the hospital was established in 1933 and consists of ten buildings including a historically protected castle, and occupies extensive grounds. popovača has 20 wards, three of which are located in the castle and two of which are two kilometers away in a separate annex. the forensic psychiatry unit is the largest in croatia. the ugljan psychiatric hospital (in croatian “psihijatrijska bolnica ugljan”) is located on the island of ugljan, which is 11km from the mainland and a thirty minute ferry ride from the coastal town of zadar. formerly a prison camp, it now functions as a regional hospital for patients from four counties (dubrovačko-neretvanska, splitsko-dalmatinska, šibensko-kninska and zadarska). established in 1955, ugljan comprises 11 wards in six buildings and significant gardens.the rab psychiatric hospital (in croatian, “psihijatrijska bolnica rab”) is located in kampor village on the island of rab, which is 5km from the mainland and a half an hour ferry ride form the coastal town of jabalanac. established in 1955 and also a former prison camp; rab is the regional hospital for istrian county, but also accepts patients from across croatia. official capacity number of patients*number under guardianshipminimum length of stay** longest length of stay**jankomir55155215 partial75 full1 dayinformation unavailable popovača773745280 partial15 full1 day15 yearsugljan4834187 partial74 full15 days15 yearsrab480information unavailableinformation unavailableinformation unavailable22 years*on the day of the monitoring visit**for non-forensic residents27 as reported by staff http://www.npbp.hr/v1/. http://www.pbu.hr/eng/index.html. http://www.bolnicarab.hr/mainen.html. a forensic patient is a person who has been found unfit to stand trial for a criminal offence or found not guilty by reason of mental illness and ordered to be detained in a mental health facility. out of sight | 1. introduction 23official capacity number of residents* number under full guardianship number under partial guardianshipnumberretaining full legal capacity lobor-grad344344236mirkovecunavailable unavailable unavailable osijek190132 123vojnic175175164(guardianship is a pre-requisite for admission)*on the day of the monitoring visitall of the social care institutions monitored had both male and female residents residing in a mixture of open and closed units. the average age range was between 35 – 65 years old; the youngest resident identified was 27 and the oldest was 90. 1.5. the psychiatric hospitals monitored psychiatric hospitals are intended to provide treatment and rehabilitation services for people experiencing a mental health crisis. sometimes they are part of a general hospital and sometimes, as the case of the ones monitored by mdac for this report, they are stand-alone institutions. there are seven psychiatric hospitals in croatia and the majority of general hospitals also have a psychiatric ward. jankomir psychiatric hospital (sveti ivan psychiatric hospital; in croatian, “psihijatrijska bolnica „sveti ivan“jankomir – zagreb“) is located in the jankomir district of the capital of croatia, zagreb. the facility opened as an institution for people with intellectual disabilities in 1923 and for some time it was a part of vrapče psychiatric hospital. it has been an independent hospital since 1958. the hospital comprises ten detached buildings including ten wards, and extends across both sides of a street. see the hospital website, http://www.pbsvi.hr/. out of sight | 1. introduction 1.4. the social care institutions monitored a social care institution is an institution established for providing social welfare and accommodation to a person outside of their own family. typically, residents include adults with physical, psycho-social, intellectual or multiple disabilities, as well as people with alcohol or drug addictions. the croatian ministry of health and social welfare is the regulatory authority overseeing the accommodation and services that social care institutions provide. the lobor-grad institution (lobor-grad home for mentally ill adults, in croatian; “dom za psihički bolesne odrosle osobe lobor-grad”) is located in lobor, near bedekovčina in krapinsko zagorska county. established in 1935 as the home for social care it became the home for the care of elderly and ill persons in 1954. it doubled in size following renovations in 1980 and then became the home for mentally ill adults lobor-grad in 2002. the institution primarily consists of two main buildings, gardens, and a farm. the first structure dates from the 1970s and is relatively modern containing units with smaller dormitories and separate kitchens. the second contains a 16th century keglović castle which is registered as a national heritage site, obliging the institution to conform to specific rules restricting the possibilities for renovation or reconstruction. there are also small houses on the grounds which the institution describes as places for some residents to live before they return to the community.the mirkovec institution (mirkovec home for psychiatrically ill adults, in croatian; “dom zo psihički bolesne odrosle osobe mirkovec”) is part of the sestinski dol social care home located in sveti križ, začrejte municipality in krapina-zagorje county and has been operating since the 1970s. similar to lobor-grad, the institution has extensive grounds and the main building is a historically-protected castle. the osijek institution (osijek home for psychiatrically ill adults; in croatian “dom zs psihički bolesne odrasle osobe osijek”) was originally established as a residence for homeless people but has been operating as a public institution for the care of people with psycho-social disabilities since 2000 (although staff explained that approximately 12% of residents are people who were not transferred elsewhere after this reclassification and do not have intellectual or psycho-social disabilities).the vojnić institution (vojnić center for work therapy and rehabilitation ‘nada, in croatian, “centar za radnu terapiju i rehabilitaciiu “nada” – vojnići”) is a private institution consisting of two facilities; one in the city of karlovać (not visited by mdac during this monitoring) and the other situated 22km away in the village of vojnić. both facilities were established as and have been operating as private institutions since march 2006. the institution charges a fee for accommodation, which is usually provided by a family member, guardian, or ministry of health. regardless of its private status, vojnić is subject to the same standards of domestic and international law as all other social care institutions. the facilities are modern and spacious and the majority of residents have dual-diagnoses of both intellectual disability and psycho-social disability.for more info, see the institituion‘s website, http://www.centar-nada.hr/index.html (last accessed on 20 october 2010). out of sight | 1. introduction 1.3. monitoring methodology of this reportthe report is based on monitoring visits to four croatian psychiatric hospitals and four social care institutions conducted between 14 and 25 june 2010 by delegates from the organisations mdac and shine. the multi-disciplinary monitoring team included human rights lawyers, a doctor, a psychiatric nurse, a mental health policy specialist, a special education teacher, human rights activists and former and current users of mental health services. the team was assisted by croatian-english interpreters. each monitoring visit lasted one day and most were conducted by at least six members of the team. the selection of monitored institutions was based primarily on geographical location and on whether the institution had previously been the subject of independent monitoring. prior to all visits, permission for access to the institution was sought and granted by the ministry of health and social welfare. each monitoring visit was structured in a similar fashion. the monitoring team first met with the management of the institution, usually involving participation of the director, social worker(s), psychiatrist(s) and head nurse. this was followed by a visit of the facilities in which team members were able to speak with other staff on duty and patients (in the psychiatric hospitals) or residents (in the social care institutions) from different areas or department of the institution. the medical member of the monitoring team was also usually given permission to review selected medical files and check the records of the institution related to treatment. the rest of the visit was devoted to engaging in discussions with individual patients/residents, unaccompanied by, and out of earshot of, staff where possible. with very rare exception, all interviews with hospital staff and patients or residents were conducted in croatian. all individuals who provided information for this report were informed of the purpose of the monitoring and the ways in which their testimony would be recorded and presented. in some instances, interviewees who critiqued existing policies or practices asked not to be cited by name to avoid potential retaliation or retribution. at the end of each visit, team members regrouped for a final discussion session with the institution‘s management. the present report is based on the discussion and compilation of notes taken during this entire process. feedback on specific concerns was provided to each institution in october 2010 and in august 2011 mdac/shine sent all of the monitored institutions an earlier draft of the report in the croatian language. institutions were given three weeks to comment on the draft and mdac/shine received feedback from five institutions. mdac and shine thank the staff from those institutions for their willingness to engage in this process and we have taken their feedback into account when preparing this final version of this report. out of sight | 1. introduction exploitation and abuse because they have little contact with the world outside and have limited access to services such as advocacy and legal advice and assistance. these institutions should be open to public scrutiny through independent inspectorate monitoring which can prevent torture and other forms of ill-treatment. the importance of such mechanisms has been recognised in several human rights treaties including the un convention on the rights of persons with disabilities (crpd), the optional protocol to the un convention against torture (opcat) and the european convention for the prevention of torture. as a state party to these treaties, croatia is obliged to establish an independent national mechanism to monitor human rights in all places of detention and this was achieved by the designation of this role to the people‘s ombudsman in 2010. however, it remains to be seen whether the people‘s ombudsman will have the financial and staffing capability to fulfil its role under opcat, and whether the monitoring of psychiatric hospitals and social care institutions will figure prominently in the execution of its mandate.a further positive development has been the creation of the office of the ombudsperson for people with disabilities whose role is to protect, monitor and promote the rights and interest of persons with disabilities. although this is not described as an obligatory activity set with fixed timeframes, the ombudsperson for people with disabilities is allowed to access premises to report on care received by persons with disabilities who work or live in institutions on a temporary or permanent basis. the office of the disability ombudsperson has visited social care institutions since its inception in 2008. in 2010 it began to visit psychiatric hospitals as well. however, despite the essential watchdog role that the office of the disability ombudsperson can play in this regard, they are not specifically mandated to monitor the human rights of persons with disabilities inside institutions. it is also unclear whether the office of the disability ombudsperson has been designated by the government as the independent body responsible for monitoring implementation of the crpd as required by article 33(2). it is essential that the office of the disability ombudsperson works in co-operation with the national preventive mechanism in upholding the rights of persons with disabilities and ensuring that psychiatric hospitals and social care institutions are regular features of human rights monitoring of places of detention. this is of particular importance if the office of the disability ombudsman is designated as the crpd article 33(2) monitoring body.due to the recent nature of these developments, monitoring of psychiatric hospitals and social care institutions is still rare, and the detrimental consequence of a lack of oversight persist for the people who are placed within them. it is imperative that the croatian government ensures that the national preventive mechanism, the crpd article 33(2) body and, if not designated in the aforementioned role the office of the disability ombudsperson, are provided with the resources necessary to sufficiently fulfil their roles. joint memorandum on social inclusion of the republic of croatia, 5 march 2007., §4.2.4, p. 32, http://ec.europa.eu/employment_social/social_inclusion/docs/2007/jim-croatia_en.pdfanka slošnjak was appointed as ombudsman for persons with disabilities on 30 may 2008. she was appointed by the croatian parliament upon the proposal of the government for a term of eight years.law on the ombudsman for persons with disabilities (official gazette no 107/07), article 12(1). the law also indicate that upon conducting a visit, the ombudsman must report back to the monitored institution within 30 days, after which the institution should act upon the recommendations of the ombudsman made therein (article 12(2). there is no provision in the law which prescribes this report to be made public. out of sight | 1. introduction that they have access to a range of in-home, residential, and other community-based services, including the personal assistance necessary to support living and inclusion in the community and to prevent isolation or segregation.additionally, the croatian government has undertaken separate obligations related to eu accession. in march 2007, croatia presented its joint memorandum on social inclusion in which it enumerates the challenges which need to be faced in tackling social exclusion and poverty in the prelude to eu accession. in particular, deinstitutionalisation was identified as an important step in ensuring increased accessibility and improved quality of services to persons with disabilities, including those in psychiatric institutions. as stated in the document, “[t]he goal is for [mental health service] users to receive services in their homes and local communities thus creating conditions for integration and rehabilitation within the community itself.” the memorandum astutely highlights that “legal provisions aimed at deinstitutionalisation of social services are not sufficient; what is needed is a strong support from the state and a different social climate where a new concept of social services and their providers will be realized.”1.2. the requirement to monitordespite commitments to the contrary, croatia still depends heavily on institutionalised care of people with intellectual disabilities and psycho-social disabilities. little community-based support exists, and the few civil society organisations who work towards ensuring the inclusion of people with intellectual and/or psychosocial disabilities struggle for financial and political sustenance.closed institutions such as psychiatric hospitals and social care institutions are of particular concern from the human rights perspective as they are places where there is an increased risk of human rights violations. once inside these institutions, people with disabilities are put in a situation where they are vulnerable to 14see the crpd, article 19(b).this document was drawn up by the government of the republic of croatia, ministry of health and social welfare together with the european commission‘s directorate-general for employment, social affairs and equal opportunities. it aims to prepare croatia for full participation in the open model of coordination in fighting poverty and social exclusion in the eu accession process, see http://ec.europa.eu/employment_social/social_inclusion/jmem_en.htm joint memorandum on social inclusion of the republic of croatia, 5 march 2007, §3.5, p. 20, http://ec.europa.eu/employment_social/social_inclusion/docs/2007/jim-croatia_en.pdf joint memorandum on social inclusion of the republic of croatia, 5 march 2007, §4.2.4, p. 32, http://ec.europa.eu/employment_social/social_inclusion/docs/2007/jim-croatia_en.pdfthe undp has recommended to croatia to work towards “reducing independence on institutional care in favour of developing community-based services and family care should be a high priority”, undp, unplugged: faces of social exclusion in croatia, human development report for croatia, 2006, p. 149; available at http://www.undp.hr/upload/file/130/65078/filename/web_engleska_verzija.pdf (last accessed on 1 july 2008). also, the eu‘s croatia progress report 2007 notes that, “community-based services are not sufficiently developed as an alternative to institutionalisation, and financial resources allocated to mental health care are scarce”, european commission, croatia 2007 progress report, sec(2007) 1431, from 6 november 2007, p. 12, (hereinafter “croatia 2007 progress report”); available at http://ec.europa.eu/enlargement/pdf/key_documents/2007/nov/croatia_progress_reports_en.pdf (last accessed on 1 july 2008).out of sight | 1. introduction 1. introduction 1.1. international legal standards there are numerous international and regional human rights instruments containing standards with which croatia must comply. croatia has ratified all major international and regional human rights instruments, including the international covenant on civil and political rights, the international covenant on economic, social and cultural rights, the convention against torture and its optional protocol, and the convention on the rights of persons with disabilities and its optional protocol. at the regional level, croatia has ratified the european convention on human rights, and european convention for the prevention of torture. the croatian constitution has deemed that these instruments, as provisions of international agreements, are part of the domestic legal order and take priority over croatian law where there is a conflict between them.in addition, there is an array of declarations and principles which have an affect on croatia and which relate to the guarantee of the rights of persons with intellectual and/or psychosocial disabilities. examples include the council of europe committee of minister‘s recommendation (1999)4 which is about the right to legal capacity, and recommendation (2004)10 which sets out many human rights issues relating to people with psycho-social disabilities. according to these standards, the croatian government must protect and fulfil the human rights of everyone in croatia, in particular those suffering the greatest societal discrimination such as people with disabilities. moreover, human rights laws also require the croatian government to take affirmative measures, including adopting and enforcing appropriate legislation and policies, abolishing inappropriate laws and policies, and taking steps to protect people with disabilities from human rights violations inflicted by third parties. with respect to people with disabilities, the croatian government is also obliged to ensure ratified on 12 october 1992, entered into force on 12 january 1993.ratified on 12 october 1992, entered into force on 12 january 1993.ratified on 12 october 1992, entered into force on 12 january 1993.ratified on 14 september 2005, entered into force on 22 june 2006.ratified on 15 august 2007, entered into force on 3 may 2008.ratified on 15 august 2007, entered into force on 3 may 2008.ratified on 5 november 1997, entered into force on 5 november 1997.ratified on 11 october 1997, entered into force on 1 february 1998.see constitution of republic of croatia, article 140 “international agreements concluded and ratified in accordance with the constitution and made public, and which are in force, shall be part of the internal legal order of the republic of croatia and shall be above law in terms of legal effects. their provisions may be changed or repealed only under conditions and in the way specified in them or in accordance with the general rules of international law.” see constitution of republic of croatia, article 140.out of sight | summary of recommendations amend the law to oblige institutions to record instances of restraint in the patient‘s file and in a separate restraint register. information recorded in these documents should include the steps taken to prevent restraint/seclusion, the reasons why restraint/seclusion was used, for what duration, and how the safety and health of the patient was continuously monitored; andmonitor the use of restraint across all psychiatric hospitals and social care institutions through data collected in institution‘s restraint register and monitoring visits.psychiatric hospitals should advise patients in writing about the methods of restraint that may be used if they demonstrate specific behaviours and this should be repeated verbally if the situation arises when restraint may be deemed necessary;ensure that staff engage in a dialogue with patients so as to ensure if at all possible that patients are given an opportunity to consent to the type of restraint method that may be used if necessary. ensure that mental health services are encouraged to utilise supported decision-making in order to realise this; 8.adopt written policies on the use of restraint that emanate from ministry guidelines; and limit the duration of restraint/seclusion to the minimum possible extent. 10.the ministry of health and social affairs should, according to the law on mental health, develop an ordinance on restraints. the ministry should proceed to do this as a matter of urgency and disseminate and routinely update guidance for staff working in mental health services on restraint and seclusion; 11.arrange training for staff in psychiatric hospitals on the use of these policies and the application of restraint; and 12.ensure that staff members of social care institutions know that the use of restraints such as straight jackets, belts or straps in such settings is unlawful and must not be used in any circumstance. staff of social care institutions should be trained in how to manage aggressive residents and de-escalated situations which they perceive to be illustrative of a need for restraint through alternative conflict management methods. regular monitoring of social care institutions should highlight if and why restraints are found on the premises. chapter 7: treatment psychiatric hospitals should ensure that according to the law on mental health, individual treatment plans are adopted and implemented for every patient;ensure that patients are offered a choice between therapies, or of not taking medication at all; and ensure that patients receive information about their diagnosis and what it means, the potential benefits, side effects, risks of the proposed medication, and the potential benefits and risks of not taking such medication.out of sight | summary of recommendations 11.encourage residents to personalise their environment (however limited their environment may be) with photographs and other personal items or decorations. ensure there is space for these items to be stored in a safe and private place; 12.ensure that individual privacy is respected in every way possible, and that a “home” environment is created for people living in institutions. staff, for example, should make efforts to help residents to be able to wash, dress and go to bed in privacy. this could be achieved by creatively rearranging spaces, for example by using fabrics or other material to create screens which create privacy; 13.ensure that essentials for hygienic living, including soap, toilet paper and toothpaste are available freely;14.ensure that institutional rules serve a purpose, are reasonable, and have been discussed and agreed with residents; 15.ensure that people in institutions have the opportunity to develop and express their creative, artistic and intellectual potential. this includes not merely having a recreation room available, but actively encouraging people to spend their time in a meaningful way;16.to prevent exploitation (for example, carrying out chores or other types of work for free, or for cigarettes or other tokens) people should be paid market rates for work done. residents should be able to and encouraged to seek employment outside of the institution where possible;17.staff should not dictate how patients and/or residents choose to spend their money, but rather provide information about how to manage finances, different options about spending/saving the money, and how to keep it safe; and 18.ensure that information about relationships and sexuality is provided to everyone in accessible and understandable formats, and that patients and/or residents receive advice and training on relationships, consent, sexual health and family planning from specially-trained staff. ensure that staff members recognise that patients/residents are entitled to form sexual relationships and retain their fertility on an equal basis with others. condoms should be freely made available, and patients and/or residents made aware of their rights. chapter 6: restraint and seclusionthe government should amend the law to ensure that staff try de-escalation techniques to prevent any resort to restraints or seclusion;amend the law to clarify the circumstances, the manner and duration, in which chemical restraint can (if at all) be used;amend the law to oblige institutions to allocate a staff member with the specific task of monitoring a restrained individual for the entire period of the patient being restrained/secluded not intermittently. ensure that video surveillance never replaces a continuous staff presence;out of sight | summary of recommendations chapter 5: institutionalised livesarticle 19 of the crpd provides that states should establish services to support living and inclusion in the community, and to prevent isolation or segregation from the community. hence, deinstitutionalisation is not merely about closing institutions, but creating community support services which are truly respectful of autonomy, privacy and dignity. however, for as long as there are people living in institutions, their rights must also be respected, protected and fulfilled.the government should prevent the segregation of people with disabilities from the community and its related opportunities for social interaction, employment and amenities by ensuring accessible and affordable transportation. this should include transport from institutions into the community;ensure that health, welfare, rehabilitation and support services are provided as close as possible to people‘s own communities, including in rural areas; and amend the law to enable people whose legal capacity has been restricted to be permitted to vote on an equal basis with others. psychiatric hospitals and social care institutions should ensure adequate access to telephones so that people can have private conversations in order to remain in contact with friends and family, and retain/regain contact with their communities; ensure access to writing materials, letters, envelopes and stamps, so that people can write letters to friends and family. ensure that the law allowing an interference with correspondence in psychiatric hospitals is complied with, and that each instance of interference is documented; ensure that there is no interference of any kind with correspondence to/from residents of social care institutions; invest in computers and encourage patients and residents to use email to remain in contact with friends and family and also the internet for the purposes of entertainment, information about their interests and current affairs; 8.ensure that residents of social care institutions can come and go as they please, and that returning after curfew hours or returning having drunk alcohol are behaviours which are not subject to punishment; ensure that every person in an institution is given the opportunity and encouraged to participate in political life, through receiving information about political parties and the voting process, and being supported to exercise their right to vote;10.ensure that each person in a psychiatric hospital or social care institution is issued with ordinary clothes. immediately stop the use of uniforms/pyjamas; law on mental health, article 11, para 4.out of sight | summary of recommendations 1411.instigate disciplinary proceedings against attorneys who fall below the basic standards of lawyering required by international human rights law. 12.the people‘s and disability ombudsperson‘s offices should seek out complaints from legally un-represented or under-represented patients and take these cases to court, seeking damages; and 13.proactively monitor institutions to clamp down on cases of arbitrary detention and to ameliorate the circumstances that can result in patients being coerced into signing or verbally agreeing to be a “voluntary” patient. 14.psychiatric hospitals and social care institutions must ensure staff know the legal requirements for admission and ensure that these are followed. a culture should be developed whereby staff inform their superiors as well as the ombudsman when legal requirements are not met15.ensure that each patient is told verbally about their rights and what to do if their rights have been violated, and provide this also in a leaflet in a language and format which the patient can understand;16.ensure that “voluntary” patients are not placed in locked wards;17.ensure that if a “voluntary” patient wishes to leave against medical advice, that the twelve hour time limit (from the time of the withdrawal of consent) a doctor has in order to reach a decision about detaining that person through use of the involuntary detention criteria is not breached; and18.stop admitting people where there is no clinical need and take steps to ensure that psychiatry is not used for social control. chapter 4: legal capacity and institutionalisation the authors of this report strongly recommend that the croatian government do the following as a matter of immediate priority to comply with article 12 of the crpd:amend law to remove plenary guardianship from legislation;adopt alternatives to guardianship including supported decision–making, advance directives and enduring powers of attorney; and amend the law to remove the opportunity for guardians to admit someone into a psychiatric hospital or place them in to a social care institution against their will. social care institutions and centres for social care should review each person under guardianship and instigate proceedings to restore the legal capacity of residents who do not want to be under guardianship.out of sight | summary of recommendations the ministry for health and social welfare should develop, disseminate and routinely update minimum competencies for staff working in mental health and social care. these competencies should cover the following areas: preventing and managing aggressive behaviour, prevention of and safe use of restraints, social psychiatry and how to develop and implement individual therapy plans, patient‘s legal rights and responsibilities, sexual education and relationships; and following this, training programmes addressing these issues should be coordinated by the ministry and delivered to staff by experienced professionals. evaluating staff competency in these areas should be a compulsory element of staff training. staff should receive systematic and compulsory refresher courses in these issues as part of their continuing professional development.chapter 3: mental health lawthe government should ensure that law or regulation specifies that doctors and nurses have a duty to record in the medical records of patients the decisions and adequate reasons for the conclusions they draw with regard to the legal aspects of a resident/patient‘s admission, care, treatment and discharge; remove from legislation the provision allowing for psychiatrists from the detaining hospital to provide an “independent” opinion of a patient; adopt national patients‘ rights information, and ensure that these are widely available and handed to each patient – whether detained in law or not. the information should specify a body which patients can contact (address, telephone number) if they think their human rights have been breached;amend the law permitting verbal consent to hospitalisation to its pre 1999 provisions, i.e. permitting consent to admission in writing only;amend the law to correct the possibility of a guardian placing a person under their guardianship into a psychiatric hospital, even if the person under guardianship is actively refusing;create community-based alternatives to hospitals and in doing so take steps to ensure that people without any clinical need do not end up in hospital; and amend the law to allow psychiatric patients to instigate a judicial review of their detention at any time, not just at six-monthly intervals.8.the ministry of justice should ensure that the basic guarantees of a fair hearing are put in place for people with intellectual and/or psycho-social disabilities; and judges should receive training on the convention on the rights of persons with disabilities as well as how to ensure the effective participation of people with disabilities in their courtrooms so as to secure their equal access to justice.10.the croatian bar association should provide accredited training to attorneys on mental health review tribunals, and make this qualification a pre-requisite for attorneys to represent people in these hearings; and out of sight | summary of recommendations designating or establishing a framework, including one or more independent mechanisms to promote and protect rights and monitor implementation of the convention on the rights of persons with disabilities (crpd) as obliged by article 33(2) of the crpd. reforming the legal capacity system to abolish guardianship or other protective measures that equate to substituted decision-making and implementing models of supported decision-making; ensuring that human rights of people with disabilities are respected, protected and fulfilled for people in psychiatric hospitals and social care institutions; and ensuring that people with disabilities and their representative organisations are involved in developing law and policy reform that relates to persons with disabilities and that mechanisms are created to ensure their active participation in implementation and monitoring of the crpd.specific recommendationsthese recommendations flow directly from the monitoring and also relate to the implementation of the key objectives. they are primarily targeted at the duty-bearers in international human rights law which include the government and related agencies as well as the institutions which are providing services paid for by the state. chapter 1: the monitored institutionsthe government should ensure that the npm regularly and thoroughly monitors institutions at least once a year and produces publically-available reports;the government should also pass a decree permitting non-governmental organisations to monitor psychiatric hospitals and social care institutions and be afforded the opportunity to comment on the findings of the npm;psychiatric hospital and social care institution staff should receive training on the purpose and benefits of engaging with independent monitors. external scrutiny should be welcomed as a measure of a democratic society; and the people‘s and disability ombudspersons should engage actively in advocacy to ensure that the government equips them with adequate mandate and resources; particularly if the disability ombudsperson is designated as the article 33(2) body tasked with independently monitoring implementation of the crpd. chapter 2: staff the government must ensure that institutions employ a sufficient quantity of trained professional staff, including qualified nurses, as this has a direct impact on human rights as well as on the quality of care, treatment and rehabilitation;out of sight | summary of recommendations officially-approved procedures and a clearly-defined policy. the law is also silent on how to oversee the administration of chemical restraints. as a result, hospitals and social care institutions have developed their own practices which do not adequately consider the serious human rights concerns associated with the application of restraint measures. additionally, and in contradiction to croatian law, the ministry of health and social welfare has not developed any instructions such as guidelines or training to guarantee that mental health professionals follow the correct procedures which prioritise the health, safety and dignity of the person concerned. finally, there is no independent body which is mandated to conduct regular monitoring of psychiatric hospitals and social care institutions with the purpose of examining whether the human rights of patients and residents are respected. this is a most serious failing on the part of the croatian government. the result of the lack of monitoring is that the rights of people in such institutions can be violated with impunity. renewed focus is urgently needed to uphold the rights of people with intellectual and/or psycho-social disabilities living in institutions, and the croatian government should immediately institute a package of reform which prioritises the deinstitutionalisation of people with disabilities. moreover, the convention on the rights of persons with disabilities (crpd), which croatia has ratified, obliges states to ”closely consult and actively involve” people with disabilities in the development and implementation of legislation and policies to implement the convention. the current deinstitutionalisation plan published by the croatian government in march 2011 fails to adequately outline how people with disabilities will be given opportunities to participate in this process or provide a satisfactory timeframe for deinstitutionalisation of all people with disabilities including those with long-term intellectual disabilities and mental health problems.key recommendations have been drawn up below to assist the croatian government and related stakeholders in addressing the concerns highlighted in this report:summary of recommendations overarching areas for reformthere are six key objectives to which government reforms should be directed:deinstitutionalisation of people with disabilities and provision of appropriate community-based support services;ensuring that the people‘s ombudsman has adequate financial and human resources necessary to monitor places of detention – including psychiatric hospitals and social care institutions – as obliged by it‘s designation as the national preventative mechanism (npm under the optional protocol to the un convention against torture;see the convention on the rights of persons with disabilities, hereinafter crpd, article a4(3)out of sight | executive summarythis important information, patients and residents cannot defend themselves by invoking their rights, such as the right to make a complaint, or the right to confidentially consult with a lawyer. chapter 4 outlines how people facing admission into social care institutions rarely have the opportunity to consent to the decision. given that most residents are already under guardianship before their admission, contracts for their stay are authorised either by their guardian or a the local government‘s centre for social care. once admitted into a social care institution, residents are de facto detained for the rest of their stay without having the possibility to challenge the detention in any way. there are very few possibilities of returning to live in the community. long term and life-long institutionalisation is reinforced by the system of guardianship and the near-impossibility of revoking guardianship measures and regaining legal capacity. although social care institution management teams admit that many of their residents require neither guardianship nor institutional care and are capable of community reintegration, very few of these institutions take steps to seek restoration of resident‘s legal capacity or to find them a place to live in the community. worse still, one particular social care institution has a policy in which guardianship proceedings are initiated for each new resident, regardless of the person‘s needs or wishes. chapter 5 looks at the daily routine of people living in institutions in more detail. many residents and patients with whom we spoke complained of the monotony and routine within the institution and staff told us that the sheer boredom could be the worst part of being institutionalised. people in institutions have little privacy and live under the close supervision and control of staff. staff members restrict people from setting foot outside institution grounds, or in some cases leaving the unit on which they are detained. consequently, people lose contact with the outside world, a fact which is aggravated by the remoteness of institutions rendering it difficult for family and friends to visit. we also found that patients and residents are discouraged from forming romantic relationships with one another within the institution. many staff members were adamant that patients and/or residents were not interested in forming intimate relationships; saying that sexual interest or conduct is simply a consequence of their mental disorder which can be managed. as a result of this distorted view, patients and/or residents‘ right to sexual autonomy is extensively prohibited, and only meagre efforts are made to educate them about relationships and healthy sexual behaviour. chapter 6 reveals that mental health treatment was heavily reliant on the administration of medication, with much less emphasis on wider rehabilitative and therapeutic activities aimed at facilitating a prompt return to community living. treatment plans for patients in psychiatric hospitals and social care institutions were rarely individualised. despite legal provisions entitling patients to take an active part in the planning and implementation of their therapy, it was found that some patients were not even aware of what their treatment entailed, were frequently not involved in the development off their treatment plan and were unaware of progress made. in the institutional rules of one hospital, the participation of patients in the choice of their therapy is prohibited outright. chapter 7 raises concerns about the use and methods of restraint in psychiatric hospitals and social care institutions, an area in which croatian mental health law is seriously deficient. contrary to international standards, croatian legislation does not require restraint to be employed in accordance with out of sight | executive summaryservices in the community. there is no justification for people with disabilities to be compelled to live “out of sight” in institutions: there is an established right in international law for each person – however “severe” their disability – to live in the community on an equal basis with others. a summary of the report‘s main findings is as follows: chapter 1 provides details of the institutions that were monitored and comments briefly on their material conditions. overcrowding and degrading living conditions in buildings which are ill-equipped to house people on a long-term or permanent basis continues to be a problem in some institutions. although it is imperative that material conditions be improved in some of the institutions visited in order to create environments which do not constitute inhuman or degrading treatment, such improvements cannot be carried out as a substitute for ensuring that people with disabilities live in the community where and with whom they choose.chapter 2 concludes that there is a lack of professional staff employed in psychiatric hospitals and social care institutions and points to a chronic under-investment in mental health and social care services. in particular, there is a shortage of occupational therapists and social workers who are able to work with patients, residents and their families. furthermore, management teams frequently raised the point that their staff would greatly benefit from more training organised by the ministry of health end social welfare. indeed, ad hoc and therefore arbitrary practices will continue unless the ministry issues guidance on a number of issues, including managing aggressive behaviour and, if they are to be used, how to use restraints in a safe way which respects human rights. chapter 3 describes how procedural human rights violations occur during hospital admission and discharge. the report is highly critical of inadequate legal provisions and the lack of understanding and diligence by mental health and legal professionals and the judiciary. as a result, people may be admitted for psychiatric treatment against their will without recourse to legal guarantees. people under guardianship who object to their admission and treatment can nonetheless be forcibly admitted and classed as voluntary patients if their guardian agrees. basic legal safeguards are not respected in the involuntary admission procedure: many patients are not informed that they are being subject to this procedure until a decision has been handed down, nor are they regularly assigned an attorney or given an opportunity to meet with the judge. certain hospitals remain ill-informed of the legal procedures to follow when voluntary patients subsequently withdraw their consent to admission and treatment, leading to cases of unlawful detention. under the current involuntary admission procedure, people can be legally detained against their will for up to 84 hours before a court examines their case. further, the reasons for involuntary hospitalisation are not systematically nor adequately documented in patients‘ medical files. this means that there is no trace of the grounds on which an individual is detained, making it impossible to gather data, and more importantly, making it very difficult indeed for the detained person to challenge the detention. croatia lacks robust legal protection against abuse of rights of patients and residents in psychiatric hospitals and social care institutions respectively. patients and residents are not informed of their rights as a matter of course – we spoke to many who did not know they had rights or what this meant in practice. without out of sight | executive summaryexecutive summarycroatia has a population of nearly 4.5 million people, yet it is estimated that over 10,000 people with disabilities live their lives segregated from society and isolated from public view. they live “out of sight”, in psychiatric and social care institutions often located in remote places. little is known about what happens inside these institutions. there is no effective human rights monitoring system. as a result, the people who are in such institutions are at significant risk of exploitation and violence and other abuses of their fundamental rights. moreover, they have little opportunity to complain or to seek redress.this report presents the findings of monitoring visits made to selected psychiatric hospitals and social care institutions in croatia carried out by mdac and shine in june 2010. it makes assessments according to the standards of international human rights law, identifies problems in the implementation of these standards and presents specific legislative shortcomings that create limitations or provide an insufficient framework for practice. however, the underlying motivation behind the publication is to shine a light on the daily lives and experiences of people living in these institutions – whether temporarily or as life long residents – and in doing so, to raise awareness of the routine violations of their rights as people who are obliged to live “out of sight”. the report endorses but does not seek to repeat the findings of the human rights watch report “one you enter you never leave”, published in october 2010, and as such it was beyond the scope of the mdac/shine monitoring to assess all the human rights concerns related to institutionalisation. this report therefore highlights only the most important findings and identifies the issues of major concern. the cases presented are not intended to be exhaustive, but are used as illustrative examples of the most common experiences we encountered.both mdac and shine hope that the findings of this monitoring report and its subsequent recommendations will help the croatian government to review its laws, policies and practices in order to fully respect, protect and fulfil the rights of people with disabilities and realise their inclusion into society. furthermore, and given that croatia has ratified the optional protocol to the un convention against torture, publication of this report aims to promote the importance of rigorous and regular, independent monitoring and inspection of psychiatric hospitals and social care institutions, both by appropriately designated agencies independent of the state and civil society organisations. human rights violations against people with disabilities, particularly those with intellectual and/or psycho-social disabilities, have long been kept “out of sight”. consequently, policy-makers have afforded people with disabilities little recognition as rightful political constituents and in doing so, have perpetuated the stigma and discrimination already attached to disability and mental illness. in illuminating the abuses endured by many people with disabilities living in institutions in croatia, the report intends to reinvigorate the croatian government‘s motivation to push forward with its public commitments to achieve deinstitutionalisation and take concrete steps towards creating high quality support see 2011 census at http://www.dzs.hr/hrv_eng/publication/2011/si-1441.pdf (last accessed 1 october 2011).see once you enter you never leave: deinstitutionalisation of persons with intellectual or mental disabilities in croatia, human rights watch, september 2010. available at http://www.hrw.org/en/reports/2010/09/23/once-you-enter-you-never-leave-0 (last accessed 1 october 2011).out of sight | acknowledgements acknowledgements this report was compiled and edited by ngila bevan and the mental disability advocacy center (mdac) from previous drafts written by vanja bakalović and victoria lee. mdac and our croatian partner the association for social affirmation of people with mental disabilities (shine) are very grateful for the editorial input of the monitoring team, particularly kristijan grdjan, matt kinton and mario malicki, and thankful for the comments and guidance offered by board member ivan fišer throughout the editing process. several additional people contributed to the realisation of this report including ana slapar (translation) and ádám katyi (lay-out and printing). special thanks also to ágnes császár, nenad galic, brandon golob, anna hornyik, lajos labossa and rea maglajlic for their advice, administrative support and encouragement.this report is based on monitoring of human rights standards in psychiatric hospitals and social care institutions in croatia. the monitoring visits were conducted in june 2010 by (in alphabetic order): masa anisic, vanja bakalović, ngila bevan, yana buhrer tavanier, gavin garman, kristijan grdjan, sarah green, matt kinton, victoria lee, mario malicki and georgiana pascu. mdac and shine gratefully acknowledge the time and assistance of the many people in croatia who were instrumental in the process of the monitoring, in particular the staff of monitored psychiatric hospitals and social care institutions. most importantly, we wish to thank users of psychiatric services and residents of social care institutions who were willing to be interviewed about their experiences and without whom this report would not have been possible. the names of all individuals whose cases are discussed or mentioned in his report have been concealed to protect their privacy and to prevent any retribution. this publication has been produced with the financial assistance of the open society foundations (osf). the contents of the document are the sole responsibility of mdac and shine and under no circumstance should be regarded as reflecting the position of osf. out of sight | forewordpractices of mental health professionals and others involved in care of persons with disabilities and mental illnesses, including their unawareness of legal provisions and ignorance of the human rights implications of their approach and actions. this report provides both a detailed illustration of the current reality for people with disabilities in institutions in croatia and makes recommendations for further action and improvement. in this easily accessible but clear analytical research, the authors provide a background on the monitored institutions and present a thorough study of the situation of people with disabilities in psychiatric hospitals and social care institutions with respect to the issues and practice of admission and discharge, guardianship, material conditions, regimes and activities, staff, treatment and measures of restraint. the report and related recommendations helpfully underline the weaknesses and shortcomings of the current legislation and of all stakeholders participating in the protection of the rights of people with disabilities.the report is also extremely useful as a text to inform wider society which, sadly, often treats people with disabilities as second class citizens; accepting deprivation of their liberty, marginalisation and segregation, leaving them hidden away in institutions where time has stopped, to be forgotten by the community.detailed recommendations developed in this report are directed to the croatian government as well as all other actors involved in safeguarding and implementing the human rights and fundamental freedoms of people with disabilities. it is my personal and professional opinion that they should be fully considered, carefully followed up, and strongly implemented in everyday practice. it is imperative that croatia immediately take steps forward to harmonize national legislation with international regulations, to work on deinstitutionalization as it has promised, and to build a more inclusive society that creates preconditions for rehabilitation, integration and participation of people with disabilities. it is time to shift attitudes and the approach to persons with disabilities from “objects” to individuals with the same entitlements as everyone else; with the right to be treated with dignity, in a safe and human manner, and to be afforded respect in their choices and self-determination.prof. marija definis-gojanović, md, phdhead of the department of forensic medicineuniversity hospital split, croatiamember of the european committee for the prevention of torture (cpt)member of united nations subcommittee on prevention of torture (spt) august 2011out of sight | forewordforewordi was offered the opportunity to take a part in monitoring visits to institutions for people with disabilities conducted in croatia by mdac and shine in june 2010. unfortunately, due to other obligations, i couldn‘t accept that kind invitation. having the highest respect for mdac and shine‘s projects and knowing the outcome of previous inspections already carried out in my country, i‘ve been waiting for accurate information from this study with great expectations. it has been my privilege to be the first to read the results of the report which monitored the implementation of human rights standards in psychiatric and social care institutions in croatia, and so, it is a pleasure and an honour to write the foreword to this significantly informative, important, and at the same time very touching report.the shameful history of neglect of persons with mental disabilities is well known: deep stigma and unaddressed discrimination, institutionalisation into deplorable living conditions, and the constant physical and social barriers which prevent their inclusion and full participation in society.through its constitution, the republic of croatia has engaged itself to provide special protection and care for people with disabilities and encourage their integration into society. the croatian legal system has adopted international standards, translated them into law and undertaken a number of reforms and national programs regarding the rights of people with mental disabilities. in august 2007 croatia become the fourth country in the world to ratify the united nations convention on the rights of persons with disabilities (crpd). however, despite this leadership it has failed to meet its obligations under the international treaty: legislation remains inconsistent, implementation continues to be irregular, and a lack of coordination among the responsible governmental bodies leaves many people with disabilities without much-needed support. these people still face stigmatisation, isolation and discrimination based on their disability, which is often compounded by public misperception and fear. as has been pointed out by the un human rights council, the european commission, organisations from civil society, including mdac and shine, and national human rights institutions, croatia has not done enough to improve the lives of people with intellectual disabilities and mental health disabilities and to bring law, policy and practice into line with international requirements and standards. the mental disability advocacy center and its partner organisation in croatia, shine, undertook monitoring visits to investigate the current situation, to identify existing problems and present issues relevant to all stakeholders involved in the protection of people with disabilities – from the croatian government, parliament, ombudsman‘s office and various ministries, to all professionals, including staff who are in daily contact with patients and residents in psychiatric hospitals and social care institutions. this fact-finding mission and analysis of data gathered highlights the gaps that still remain: the lack of progress in national level implementation of the crpd, undeveloped community-based support programs for people with mental disabilities and as a consequence, virtually no movement to prevent the continuous denial of basic human rights for people with disabilities. being a medical doctor, what strikes me the most is the lack of commitment to reform at lower levels of the government – particularly from the ministry of health and social welfare – as well as the unlawful out of sight | contents5.5. the right to live in the community recommendations 6. restraints and seclusion 796.1. types of restraint and seclusion 6.2. legal framework 6.3. restraint in practice 6.4. seclusion 6.5. policy and practice in social care institutions 6.6. chemical restraint6.7. evaluationrecommendations7. treatment 7.1. treatment plans 7.2. types of treatment 7.3 medication7.4. evaluationrecommendationsout of sight | contentscontentsforewordacknowledgements executive summarysummary of recommendations 1. introduction 1.1. international legal standards 1.2. the requirement to monitor1.4. the social care institutions monitored 1.5. the psychiatric hospitals monitored 231.6. material conditions 1.7. reception of the monitors recommendations2. staff 2.1. the need for training 2.2. monitoring findings 2.3. evaluationrecommendations 323. mental health law3.1. european convention on human rights 3.2. un convention on the rights of persons with disabilities 3.3. involuntary detention: law 3.4. involuntary detention: practice 3.5. voluntary admission: law 3.6. voluntary admission: practice recommendations 4. legal capacity and institutionalisation 4.1. guardianship law 4.2. legal capacity – practice 54recommendations 5. institutionalised lives 5.1. segregated 5.2. denial of privacy, dignity, and identity5.3. monotony and denial of opportunity 5.4. the taboo of sexcopyright © october 2011 by the mental disability advocacy center (mdac)this report is available in english and croatian. it is available for free download from www.mdac.info and www.udruga-sjaj.comany part of this report may be distributed, used, adapted, reproduced, translated or copied provided that the parts copied are distributed free of charge (not-for-profit) and that the source is identified. any commercial reproduction requires prior written permission from mdac or the association for social affirmation of people with mental disabilities (shine). mdac and shine would appreciate receiving a copy of any materials in which information from this report is used.isbn: 978-963-89303-1-6mental disability advocacy centerhercegprímás utca 11, h-1051 budapest, hungary tel: +36 1 413 2730fax: +36 1 413 2739web: www.mdac.info association for social affirmation of people with mental disabilitiesmedulićeva 13, 10 000 zagreb, croatia tel: +385 1 484 8643web: www.udruga-sjaj.comcover photo © liv friis-larsen – fotolia.comout of sighthuman rights in psychiatric hospitalsand social care institutions in croatiamental disability advocacy center and the association for social affirmation of people with mental disabilities (shine)1out of sighthuman rights in psychiatric hospitalsand social care institutions in croatiamental disability advocacy center and the association for social affirmation of people with mental disabilities (shine)mental disability advocacy centerh-1051 budapesthercegprímás utca 11, hungary tel: +36 1 413 2730fax: +36 1 413 2739web: www.mdac.info 102daleko od očijuviše informacija o mental disability advocacy center možete naći na www.mdac.info naša vizijaje svijet jednakosti – u kojem se emocionalne, mentalne i spoznajne razlike vrednuju jednako; gdje se potpuno poštuju inheretna samostalnost i dostojanstvo svake osobe, te gdje su ljudska prava ostvarena za sve bez diskriminacije bilo koje vrste. naša misijaje unapređenje prava djece i odraslih s intelektrualnim i psiho-socijanim teškoćama. to postižemo kroz tri organizacijska cilja:stvoriti tijela progresivnog pravosuđapokrenuti zakonske reformeosnažiti osobe s invaliditetom i promicati participatorne politikedjelujemo unutar četiri povezana programa:strateško parničenjezastupanjeistraživanje i monitoringproširenje mogućnostiposjetite naše internetske stranice gjde možete naći relevantna izdanja uključujući:ithaca programski alat za monitoring ljudskih prava i opće zdravstvene skrbi u psihijatrijskim ustanovama i ustanovama socijalne skrbistvaranje arhitekture za promjene: smjernice o članku 33, un-ove konvencije o pravima osoba s invaliditetom100daleko od očiju | 7. liječenjepreporuke psihijatrijske bolnice trebale bi osigurati usvajanje i provedbu individualiziranih terapijskih planova za svaku osobu smještenu u bolnici, u skladu sa zakonom o zaštiti osoba s duševnim smetnjama;osobama treba biti ponuđena mogućnost izbora terapije ili odluke o neuzimanju lijekova;osobe moraju biti informirane o svojoj dijagnozi i što ona znači, potencijalnim dobrobitima, nus-pojavama, rizicima predloženih lijekova i potenijalnim dobrobitima i rizicima neuzimanja tih lijekova.daleko od očiju | 7. liječenjena koji će način propisani lijek poboljšati njihovo stanje ili kako se mogu aktivno uključiti u vlastitu terapiju. neki od njih izrazili su i frustriranost svojom neuključenošću u proces osmišljavanja svog psihijatrijskog liječenja. na primjer, muškarac iz lobor-grada je izjavio da “su gotovo svi u domu označeni kao šizofreni.” bio je upoznat s lijekovima koje uzima, no nije bio njima zadovoljan; kad smo ga upitali zbog čega se ne obrati svom psihijatru i zatraži drugi lijek, odgovorio je da “ga ne bi shvatio ozbiljno”. slični problemi izneseni su nam i u vojniću gdje većina osoba s kojima smo razgovarali nisu imali apsolutno ikakva saznanja o jednom ili svim aspektima koji se tiču njihove dijagnoze i/ili potencijalnim dobrobitima i rizicima njihove terapije.monitori su ustanovili da niti u jednoj od posjećenih ustanova socijalne skrbi osobe koje u njima žive ne uzimaju samostalno lijekove, te da su sestre te koje dijele i nadgledaju uzimanje lijekova. u lobor-gra smo vidjeli sestru kako ide od odjela do odjela i dijeli lijekove. no, u ostalim ustanovama korisnici su morali ići u ambulantu kako bi primili svoje lijekove. u navedenoj su ih prostoriji nadgledali kako bi zaista uzeli lijek. u osijeku, osobama koje žive u ovoj ustanovi provjeravaju usta kako bi se uvjerili da su progutali tablete. sestre su naglasile, međutim, da ukoliko osoba odbije uzeti lijek unatoč svom trudu sestara da ga uvjere, ne bi ga u konačnici prisiljavale. no, saznali smo da 93% osoba koje žive u ovoj ustanovi ima skrbnika što znači da oni nemaju zakonsko pravo odbiti liječenje ukoliko je skrbnik dao svoju suglasnost. to je potencijalan razlog za zabrinutost vezano uz poštivanje njihovih ljudskih prava. 7.4. evaluacijačlanak 25 crpd-a obvezuje države na “podizanje razine svijesti o ljudskim pravima, dostojanstvu, neovisnosti i potrebama osoba s invaliditetom kroz obuku i promicanje etičkih standarda u javnom i privatnom zdravstvenom sektoru” kao preduvjet kojim se osigurava “pružanje usluge na osnovi slobodnog i informiranog pristanka”. jasno je da dobar dio psihijatrijskih usluga i terapija u hrvatskoj ne zadovoljavaju taj osnovni standard. zapažanja monitora u kombinaciji s prirodom pritužbi na liječenje i postupanje u psihijatrijskim ustanovama i ustanovama socijalne skrbi, dovodi do sljedećeg zaključka: u ovim se ustanovama krši pravo na zdravlje, te ovisno o pojedinačnim okolnostima, moguća su i kršenja prava na život bez mučenja te nehumanog i ponižavajućeg postupanja ili kažnjavanja. monitoring tim je razočaran uočenim općim stavom osoblja kako osobe koje žive u ovim ustanovama ne mogu shvatiti “što je za njih najbolje”, te stoga ne moraju biti uključeni u ili informirani o odlukama vezanim uz njihovo liječenje koje se donose u njihovo ime. to dovodi do čisto funkcionalnog propisivanja lijekova pri čemu se ne uzimaju u obzir ljudska prava osobe koju se liječi, te ona nema drugi izbor nego vjerovati u osoblje ustanove. takvi režimi doprinose većoj moći samih ustanova nad osobama koje u njima žive, daljnjem obespravljenju i mogućnosti doživotnih institualizacija, te većoj mogućnosti da praktične kontrolne mjere – poput predoziranja lijekovima – postanu normom. nije moguće ostvariti pravo na zdravlje ukoliko se liječenje temelji na očekivanju da se stanje osobe neće poboljšati te da se osoba neće vratiti natrag u zajednicu. daleko od očiju | 7. liječenjeopća zdravstvena njega bila je dostupna svim osobama koje žive u svim ustanova za socijalnu skrb u kojima je obavljen monitoring, bilo da ju direktno pruža osoblje ili liječnici iz lokalnih bolnica ili pružatelja medicinskih usluga s kojima je sklopljen ugovor. monitoring tim je ustanovio da su liječnici opće prakse (obiteljski liječnici), psihijatri, ginekolozi i stomatolozi raspoloživi za posjete najmanje jednom tjedno kako bi odgovorili na potrebe osoba koje žive u ustanovama. nadalje, ustanove prema potrebi organiziraju i posjete bolnicama za osobe koje u njima žive. monitori su svjedočili upravo takvom procesu u mirkovcua osobe u ostalim ustanova nisu izrazile ikakve pritužbe na pristup općoj medicinskoj njezi.7.3. lijekoviu svim psihijatrijskim bolnicama, terapijski režimi uključuju uporabu antipsiholitika druge generacije, te je bilo pozitivno svjedočiti testiranjima na licu mjesta kod osoba koji uzimaju lijekove koji takva testiranja zahtijevaju. općenito, osobe s kojima smo razgovarali izjavili su da su informirani o svojim dijagnozama, te se činilo da mnogi od njih donekle razumiju vlastiti režim uzimanja lijekova. no, postojao je i znatan broj slučajeva u kojima to nije bilo tako. na primjer, jedan muškarac u ugljanu koji je zadržan na temelju zakona o zaštiti osoba s duševnim smetnjama rekao je mdac-u: “nisam upoznat sa svojom dijagnozom. uzimam pet miligrama apaurina [diazepam] i pedeset miligrama leponexa [clozapine] ujutro i popodne te apaurin i sto miligrama leponexa navečer kako bih zaspao”. isti taj muškarac je izjavio kako mu nikad nije rečeno zašto je psihijatar propisao takvo liječenje, kakva je prognoza ili kakve bi mogle biti nus pojave. štoviše, monitoring tim je primijetio osobe sa simptomima predoziranja (drhtanje, spavanje po danu te omamljenost) zbog čega su monitori imali ograničenu mogućnost razgovora sa njima o njihovom liječenju. činilo se da je prikazivanje ovih simptoma ili kombinacija simptoma norma na nekim od odjela u bolnicama u popovačiugljanurabu. glavna posljedica predoziranja je uspavanost, a monitorima je bilo teško ustanoviti radi li se o praksi koja je odraz kulture dotične ustanove ili je to pak rezultat hotimičnih nastojanja da se na taj način nose s posljedicama neadekvatno obučenog i nedostatnog osoblja. kako god bilo, osobe koje neprestano spavaju ili su vezani uz krevet zbog predoziranja lijekovima nemaju mnogo prilika uključiti se u besplatne psihoterapeutske i strukovne aktivnosti na koje zakonski imaju pravo ili preuzeti aktivnu ulogu u odlučivanju i upravljanju vlastitim liječenjem. to također umanjuje njihovu sposobnost da procijene razloge za primitak u bolnicu ili da razmisle žele li otići i, ako je potrebno, pokrenu zakonski postupak kojim će to postići. neki od psihijatara koji su radili u posjećenim ustanovama dijelili su zabrinutost monitora, dok je jedan od njih rekao kako od kad je dobio mjesto stalnog psihijatra sustavno smanjuje doze lijekova koje dobivaju osobe koje žive u ustanovi gdje je zaposlen.osobe koje žive u psihijatrijskim bolnicama u ugljanurabu dodatno su se žalile na znatno čekanje na sastanak sa svojim psihijatrom kako bi s njim porazgovarali o ublažavanju neugodnih nus-pojava lijekova. nus-pojave uključuju: trzanje, mučnine, nemir, glavobolje, lupanje srca i općenito pobolijevanje. osoblje je objasnilo monitorima da je razlog tako dugog čekanja nedostatak raspoloživih psihijatara.uz iznimku vojnića, monitori su zapazili da osobe koje žive u ustanovama socijalne skrbi znaju nazive lijekova koje uzimaju i da su upoznati sa svojim dijagnozama. no, nisu uvijek bili upoznati ili svijesni s tim daleko od očiju | 7. liječenjeodjelni liječnik, medicinska sestra i socijalni radnik; sastoji se od dijelova koji se odnose na probleme, ciljeve i potrebne zahvate (kao i psihološko i fiziološko stanje korisnika), te zaključka tima i akcijskog plana. monitoring timu je rečeno da je proces obavljanja evaluacije zamišljen kao uvjet za sve korisnike. mdac i sjaj toplo preporučuju da i ostale ustanove slijede primjer lobor-grada i razvoj individualiziranih programa liječenja postave kao svoj prioritet.7.2. vrste terapija općenito govoreći, psihijatrijska terapija može uključivati i farmakoterapiju (propisivanje lijekova) i širok raspon rehabilitacijskih i terapeutskih aktivnosti, uključujući “terapije razgovorom”. farmakoterapija ne bi trebala povlačiti za sobom samo propisivanje lijekova, nego i nadgledanje njihovog djelovanja, te određivanje potrebe za kontinuiranim uzimanjem istih. u tom smislu, cpt naglašava važnost redovitih revizija zdravstvenog stanja osoba sa intelektualnim i/ili psiho-socijalnim poteškoćama i uporabe propisanih lijekova, kao sredstva koje omogućuje donošenje “informiranih odluka vezano uz mogući prekid bolničkog liječenja ili premještaj u manje restriktivno okruženje”207. međunarodni standardi također pozivaju na pružanje širokog raspona terapija uključujući: radnu ili grupnu terapiju, individualnu psihoterapiju, likovne, dramske, glazbene radionice, te sport, pristup prostorijama za rekreaciju i fizičkim aktivnostima na otvorenom, kao i prilike za obrazovanje i zaposlenje u svrhu veće samostalnosti i boljeg funkcioniranja208ti standardi su dodatno razrađeni u hrvatskom zakonu koji jamči pravo na sudjelovanje u obrazovanju i strukovnoj obuci u skladu s općim i specijaliziranim nastavnim programima209. čini se kako se ova zakonska odredba samo djelomično provodi. u praksi, terapija u svim bolnicama uglavnom se sastojala od farmakoterapije (lijekovi). u usporedbi s tim, dostupnost psiho-socijalnoj i ostalim vrstama terapije i važnost koja im se pridaje bila je puno manja. u jankomiru je bilo vidljivo drugačije, tamo je monitoring tim bio impresioniran inicijativama koje je upravitelj poduzeo kako bi organizirao obuku u psihoterapiji za nekoliko članova osoblja i potaknuo osoblje da razmotre psiho-dinamičan pristup. niti jedna od ustanova socijalne skrbi nije imala psihijatra zaposlenog na puno radno vrijeme, iako sve imaju psihijatre koji su angažirani na temelju ugovora. ti psihijatri posjećuju ustanove u intervalima, od dva do četiri puta na mjesec. ustanove za socijalnu skrb šalju osobe koje u njima žive psihijatrima prema potrebi. u svrhu evaluacije praksi farmakoterapije u ustanovama, medicinski stručan član monitoring tima je pregledao je nekoliko izabranih medicinskih dosjea. činilo se da se u svim ustanovama psihijatrijsko stanje osoba koje žive u ovim ustanovama rutinski kontrolira i da korisnici dobivaju lijekove na temelju recepata koje su propisali psihijatri. većina medicinskih dosjea koje je pregledao medicinski stručan član monitoring tima uključivali su napomene s osvrtom na recepte i kratke komentare o psihijatrijskom stanju. 207 8. opće izvješće cpt-a, par. 40.208 vidi 8. opće izvješće cpt-a, par. 37; također vidi pravila izjednačavanja mogućnosti, pravilo 3.209 zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama, članak 11 par. 1 i 4.96daleko od očiju | 7. liječenjepožalilo se da nikad nisu dobili priliku sudjelovati u kreiranju vlastitog programa liječenja, dok ostali nisu znali od čega se sastoji njihovo liječenje ili uopće nisu znali postoji li za njih program liječenja. kad smo ih pitali za njihovu individualnu terapiju, jedan muškarac u rabu ovako je komentirao: “zapeo sam tu zajedno sa svim ovim ljudima, nisam ni znao da bih trebao imati individualnu terapiju.” u popovači nije bilo jasno postoji li uopće multidisciplinaran pristup; liječnička dokumentacija u mnogim se slučajevima sastojala samo od psihopatoloških informacija. u bolnici ugljan postoji najviše razloga za zabrinutost, jer pravila ustanove zapravo zabranjuju aktivno sudjelovanje osoba u vlastitom liječenju: “pacijent ne smije odlučivati o ili sudjelovati u izboru terapije koja mu je namijenjena, no ima pravo dobiti odgovor o lijekovima koji su mu propisani ukoliko je sposoban razumjeti ili prihvatiti takvo objašnjenje”205. na pitanje o ovakvoj praksi, osoblje ugljana izjavilo je da pacijenti imaju individualan program njege. no, kad su monitori zatražili nekoliko njih na uvid, dobili smo na uvid samo dokumentaciju o propisanim lijekovima. međunarodno pravo zahtijeva više od samog liječničkog kartona: traži se individualizirani plan kojim se definiraju aktivnosti i koraci koji vode rehabilitaciji koja, kao što je prethodno napomenuto, crpd definira kao obvezu država prema kojoj bi “osobe s invaliditetom trebale dobiti mogućnost postići i zadržati maksimalnu neovisnost, punu fizičku, mentalnu, društvenu i strukovnu spremnost i potpunu inkluziju i sudjelovanje u svim aspektima života”206ne postoje međunarodne ili hrvatske zakonske odredbe koje se specifično odnose na zdravstvenu skrb o korisnicima u ustanovama socijalne skrbi, no osobe koje žive u ovim ustanovama trebale bi imati pristup zdravstvenoj skrbi na istoj osnovi kao i one koje žive u zajednici. bilo bi idealno da su programi liječenja krojeni prema specifičnim potrebama osoba sa intelektualnim i/ili psiho-socijalnim poteškoćama. ti programi bi trebali odgovoriti na zdravstvene probleme ili problematična ponašanja i definirati vremenski ograničene korake u njihovom liječenju, terapiji, rehabilitaciji i odgovarajućem liječničkom tretmanu. individualan pristup liječenju i sudjelovanje u vlastitom zdravlju i dobrobiti trebali bi doprinijeti održavanju ili razvoju sposobnosti odlučivanja kod pacijenta/korisnika, te u konačnici olakšati njihovu rehabilitaciju i reintegraciju u zajednicu. no, monitoring tim nije naišao niti na individualno krojene programme liječenja, niti na formalno ili redovito procjenjivanje sposobnosti osoba u svim posjećenim ustanovama socijalne skrbi. osoblje je navelo sljedeće prepreke kao najčešće razloge koji priječe individualan pristup: nedostatak financijskih sredstava, manjak osoblja, velik broj osoba s miješanim spektrom dijagnoza (kao i različite zdravstvene potrebe osoba koje žive u ustanovama) te izostanak uputa i programa obuke od strane ministarstva zdravstva i socijalne skrbi. upravitelj jedne od ustanova izjavio je da individualizirani pristup liječenju “jednostavno nije izvediv.” usprkos navedenim problemima, monitori su uočili i obećavajuća nastojanja da se osobama omoguće individualni programi u mirkovculobor-gradu, te stoga pohvaljuje upravitelje ovih ustanova za njihovo zalaganje da se liječenje i rehabilitacija osoba stavi na prvo mjesto usprkos teškim okolnostima. psiholog u lobor-gradu pokazao je monitorima opsežan obrazac pod nazivom ”individualan terapijski plan” koji se izrađuje za sve nove korisnike koji dođu u ustanovu. obrazac bi zajednički trebali ispuniti 205 pravilnik bolnice ugljan, članak 28.206 crpd, članak 26.daleko od očiju | 7. liječenje7. liječenjepravo na zdravlje ugrađeno je u međunarodno pravo koje je obvezujuće i za hrvatsku198, a ideja da mentalno zdravlje čini temeljnu komponentu prava na zdravlje opće je prihvaćena. službena formulacija je da “pravo na zdravlje obuhvaća širok raspon socio-ekonomskih čimbenika koji promiču uvjete u kojima ljudi mogu voditi zdrav život, te se proteže na inherentne odrednice zdravlja, poput hrane i prehrane, stanovanja, pristupa sigurnoj i pitkoj vodi te adekvatnom zdravstvu, sigurnom i zdravom radnom okruženju i zdravom okolišu”199. pravo na zdravlje je dakle povezano s mogim drugim pitanjima koja su dokumentirana u ovom izvješću, uključujući stanovanje, pravo koje je izravno povezano s pravom na život u zajednici. nadalje, konvencija o pravima osoba s invaliditetom (crpd) uključuje pravo na rehabilitaciju kojim bi “osobe s invaliditetom trebale dobiti mogućnost postići i zadržati maksimalnu neovisnost, punu fizičku, mentalnu, društvenu i strukovnu spremnost, te potpunu inkluziju i sudjelovanje u svim aspektima života”2007.1. terapijski planovi međunarodni standardi nalažu kako bi terapije za osobe smještene u psihijatrijskim bolnicama trebale biti orijentirane na zaštitu njihovog dostojanstva, prava i sloboda201. terapija bi se dakle trebala zasnivati na individualnom propisanom planu, o kojem treba razgovarati s osobom koja je smještena u ustanovi, redovito ga revidirati i mijenjati ako je to potrebno, te oni moraju biti izrađeni od strane kvalificiranog stručnjaka202. cpt naglašava potrebu da ti individualni planovi budu napisani na način koji je razumljiv i osobi i bolničkom osoblju koje je uključeno u njenu terapiju 203. hrvatsko zakonodavstvo ide i dalje od navedenih zahtjeva te propisuje da sve osobe s “mentalnim poremećajima” koje su primljene u psihijatrijsku ustanovu imaju pravo preuzeti aktivnu ulogu u planiranju i provedbi vlastite terapije, oporavka i resocijalizacije204. monitoringom mdac-a i sjaja ustanovljeno je da se te odredbe u praksi ne provode adekvatno i sustavno; procedure se često razlikuju od ustanove do ustanove, kao i od odjela do odjela.jankomiru je monitorima rečeno da se terapijski programi osmišljavaju tijekom tjednih multidisciplinarnih sastanaka kojima nazoče psihijatar, socijalni radnik, odjelni liječnik i glavna sestra; navedeni terapijski programi se zatim izrađuju tijekom sesije sa samim osobama koje žive u ustanovama. monitori su pohvalili takvu praksu osoblja u jankomiru. no, u rabupopovačiugljanu, nekoliko osoba 198 vidi posebno članak 25, crpd, i članak 12 međunarodnog sporazuma o građanskim i političkim pravima u kojima države prepoznaju “pravo svih na uživanje najvišeg ostvarivog stupnja standarda fizičkog i duševnog zdravlja”. 199 vidi odbor za gospodarska, socijalna i kulturna prava, “poća napomena br. 14: pravo na najveći ostvariv standard zdravlja”, 2000., par. 4. 200 crpd, članak 26. 201 odbor ministara vijeća europe (2004.) preporuka država članicama o zaštiti ljudskih prava i dostojanstva osoba s duševnim poremećajima, preporuka. r(2004)10, 22. rujan 2004., članak 12. 202 ibid, članak 12 i 8. opće izvješće cpt-a, par. 37.203 vidi izvješće cpt-a iz 2003., par. 133.204 zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama, članak 11 par. 1 i 3.daleko od očiju | 6. metode obuzdavanja i izdvajanjetrebalo pristupiti kao hitnom pitanju i izdavati i redovito ažurirati smjernice za osoblje koje radi u području usluga prema duševno oboljelima o metodama obuzdavanja i izolacije; 11.organizirati obuku za osobje u psihijatrijskim bolnicama o uporabi tih politika i primjeni metoda obuzdavanja;12.osoblje ustanova socijalne skrbi mora znati da je primjena metoda obuzdavanja/izolacije, tipa luđačkih košulja, kaiševa ili remenja, u takvom okruženju nezakonita. ove metode se ne smiju koristiti u bilo kojim okolnostima. osoblje ustanova socijalne skrbi trebalo bi proći obuku o tome kako se nositi s agresivnim osobama i smiriti situacije koje oni doživljavaju kao slikoviti primjer situacije u kojoj je potrebna primjena obuzdavanja korištenjem alternativnih načina upravljanja konfliktom. redovno nadgledanje ustanova socijalne skrbi treba istaknuti da li su metode obuzdavanja pronađene u prostorijama i razloge njihove primjene. daleko od očiju | 6. metode obuzdavanja i izdvajanjevosti oko toga što se u njemu događa kada monitori za ljudska prava nisu prisutni. ukratko, ad hoc primjena metoda obuzdavanja i izdvajanja stavlja osobe koje žive u ustanovama u opasnost. ona također dovodi u opasnost upravu i osoblje – od opasnih praksa, kaznenog progona i civilnih parnica. primjena obuzdavanja u psihijatrijskim bolnicama i ustanovama socijalne skrbi treba biti strogo regulirana kako na razini ustanova, tako i na državnoj razini kako bi se takva praksa uskladila s međunarodnim sistemom o ljudskim pravima.preporuke vlada bi trebala izmijeniti zakon kako bi se osiguralo da osoblje pokuša upotrijebiti tehnike deeskalacije kako bi se spriječilo posezanje za sredstvima obuzdavanja ili metodom izdvajanja;izmijeniti zakon kako bi se jasnije navele okolnosti, način i trajanje, u kojima je dozvoljena (ako je uopće dozvoljena) uporaba kemijskih sredstava obuzdavanja;izmijeniti zakon kako bi se ustanove obvezalo da odrede jednog zaposlenika s isključivim zadatkom da nadgleda sputanu osobu tijekom čitavog perioda u kojem je pacijent sputan/izoliran, a ne u razmacima. video nadzor ne smije ni u kom slučaju zamijeniti kontinuiranu prisutnost osoblja;izmijeniti zakon kako bi se ustanove obvezalo da bilježe slučajeve obuzdavanja u dokumentaciji pacijenata te u zasebnoj evidenciji o slučajevima obuzdavanja. podaci koji se bilježe u tu dokumentaciju trebali bi uključivati korake koji su poduzeti da se spriječi primjena obuzdavanja/izolacije, razloge zbog kojih su primjenjene metode obuzdavanja/izolacije, u kojem trajanju, te na koji način su kontinuirano nadgledani sigurnost i zdravlje sputane osobe; inadzor uporabe metoda obuzdavanja u svim psihijatrijskim bolnicama i ustanovama socijane skrbi kroz podatke prikupljene iz evidencije ustanova o primjeni metoda obuzdavanja i posjete monitora.psihijatriske bolnice trebale bi osobe koje u njima žive informirati u pismenom obliku o metodama obuzdavanja koje mogu biti primijenjene ukoliko se oni budu ponašali na određeni način te je to potebno ponoviti usmeno ako dođe do situacije u kojoj se primjena obuzdavanja može smatrati potrebnom;osigurati da osoblje razgovara s osobama koje žive u ustanovama kako bi osigurali da im, ukoliko je to ikako moguće, bude pružena prilika da pristanu na vrstu metode obuzdavanja koju će se upotrijebiti ukoliko je potrebno. psihijatrijske usluge treba poticati na primjenu donošenja odluka uz asistenciju kako bi se navedeno realiziralo; 8.usvojiti pisane politike o primjeni metoda obuzdavanja koje proizlaze iz smjernica ministarstva; iograničiti trajanje obuzdavanja/izolacije na minimalnu moguću mjeru;10.ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi bi trebalo, u skladu sa zakonom o zaštiti osoba s duševnim smetnjama, izraditi pravilnik o metodama obuzdavanja. miistarstvo bi tome daleko od očiju | 6. metode obuzdavanja i izdvajanje6.6. kemijska sredstva obuzdavanjauporaba kemijskih sredstava obuzdavanja razlog je za zbrinutost s obzirom na opasnosti povezane s propisivanjem lijekova u neterapeutske svrhe. kemijska sredstva obuzdavanja moraju se upotrebljavati uz najveće zaštitne mjere, te ih nikad ne bi trebalo upotrebljavati u interesu osoblja ili kao sredstvo prisile, discipliniranja ili kažnjavanja196. nus pojave kemijskih sredstava obuzdavanja mogu imati specifične posljedice ovisno o zdravstvenom stanju osoba koja je obuzdana na takav način. stoga je posebno važno biti oprezan kad se lijekovi koriste u kombinaciji s mehaničkim sredstvima obuzdavanja ili izdvajanja197mdac i sjaj nisu primili navode o uporabi kemijskih sredstava obuzdavanja kao kaznene mjere od bilo koje osobe koja živi u ustanovama socijalne skrbi. no, tanka je linija između uporabe i zlouporabe psihijatrijskih lijekova. u poglavlju 3 ovog izvješća navodi se procedura kojom osoba u psihijatrijskoj bolnici može biti prisiljena na psihijatrijsku terapiju prije nego što sud uspije procijeniti postoji li za to potreba; otvoreno je pitanje može li se to smatrati obuzdavanjem kemijskim sredstvima. u poglavlju 7 u ovom izvješću navodi se da su neke osobe u psihijatrijskim bolnicama koje su posjećene pokazivale znakove predoziranosti što je bio oblik institucionalne kontrole – to također može biti klasificirano kao obuzdavanje kemijskim sredstvima. 6.7. evaluacijamdac i sjaj zabrinjava nepostojanje nacionalnih pravila, procedura ili obuke o metodama obuzdavanja ili izdvajanja. u svim ustanovama, monitorima je rečeno da se obuzdavanje i izdvajanje koriste u iznimnim slučajevima; no, postoje dokazi da iznimke postaju pravilo, posebno u okruženjima gdje osoblje nije prošlo obuku o alternativama ovakvim praksama. prisutan je opći nedostatak shvaćanja kako su obuzdavanje i izdvajanje osoba posljednje mjere za kojima se poseže, te se na njih ne treba gledati kao na dio paketa njege i terapije. monitoring tim zabrinjava bolnička praksa gdje je pravilo da se novo pristigli pacijenti izdvajaju u osamu. ovakva praksa nema ikakve veze s njegom i liječenjem, nego se radi o načinu da se osobi da do znanja tko ima moć i što će se dogoditi ako ta osoba ne poštuje pravila. kao takvo, izdvajanje nema terapeutsku svrhu– radi se o praksi koju bi se lako moglo izjednačiti s mučenjem, nečovječnim i ponižavajućim postupanjem ili kažnjavanjem. stoga je jasno da se radi o povredi međunarodnog sistema o ljudskim pravima koji je obvezujući za hrvatsku. u ustanovama socijalne skrbi osoblje niječe takvu praksu, iako se doima da se obuzdavanje i izdvajanje osoba događa. iako je razumljivo da je osoblje oprezno u razgovoru s vanjskim monitorima za ljudska prava o praksi za koju znaju da u potpunosti nije regularna, monitoring tim je ipak zabrinulo takvo ponašanje osoblja. okruženje u kojem se doima da se loše prakse prikrivaju samo dovodi do veće sumnjiča196 vidi memorandum s objašnjenjima uz preporuku r(2004)10, par. 145. 197 vidi 16. opće izvješće cpt-a, par. 41.daleko od očiju | 6. metode obuzdavanja i izdvajanjeobuzdavanja više nisu bile potrebne. monitoring tim je bio upoznat i sa slučajem slijepog muškarca sa intelektualnim i psiho-socijalnim poteškoćama koji je odbijao kupanje – u prethodno ustanovi kupali su ga na silu, te se on sada snažno i agresivno opirao kupanju. osoblje vojnića pristupilo je situaciji na drugačiji način tako što su ga uključili u proces kupanja i pokušali shvatiti njegov strah, te na taj način ponovno uveli kupanje bez primjene fizičkog sputavanja, primijenivši umjesto toga empatičnije mjere. b) izdvajanje mdac-u je osoblje jasno reklo da u ustanovama socijalne skrbi u lobor-gradumirkovcu ili osije ne postoje sobe za izdvajanje ili osamljivanje. zato ni ne postoje politike koje bi regulirale takvu praksu. monitori nisu pronašli dokaze koji bi govorili drugačije u slučaju prve dvije ustanove, no u osijeku je bilo nekih dokaza koji su ukazivali na izdvajanje osoba koje tamo žive. u ovoj ustanovi, monitori su naišli na samicu na slijepom zavoju na kraju hodnika koji vodi do praonice rublja, putu koji se ne koristi kao prolaz. soba je bila dobro izolirana s vanjske strane, a vrata su bila zaključana, te su imala otvor za promatranje poput onih na zatvorskim vratima. u unutrašnjosti sobe nalazio se krevet, posložen pokrivač, jastuk i stol. soba je izgledala kao da je nedavno netko u njoj boravio – na stolu pored kreveta nalazila se plastična čaša i djelomično puna boca vode, a na podu kutija cigareta. na upit monitora o sobi, osoblje je uporno tvrdilo da se soba upotrebljava samo kao soba za prihvat u slučaju prekapacitiranosti, te da korisnici nekad u početku tu spavaju dok se ne napravi neki drugi raspored. no, jedna žena koja živi u ovoj ustanovi rekla je monitoring timu da je bila zatvorena u navedenu sobu prije otrpilike šest tjedana zato što se u ustanovu vratila pijana. izjavila je da je u izolaciji provela dva dana, te prema njenim riječima morala upotrebljavati kantu kao toalet jer joj nije bilo dozvoljeno ići na zajednički toalet. dvije druge osobe također su rekli monitorima kako se prema njihovom sjećanju, samica koristi prosječno jednom mjesečno.vojniću je postojala soba koja je određena za izdvajanje osoba: imala je izolaciju s vanjske strane, na zidovima i podu. na podu se nalazi i madrac, a soba je imala prozor kroz kojeg je osoblje moglo promatrati osobu koja se nalazi unutra. soba je imala izlaz u zaključani hodnik kojeg je upotrebljavalo samo osoblje. ustanova je imala procedure za koje je bilo potrebno odobrenje psihijatra prije ili nedugo nakon što je izdvajanje počelo, a osoblju je objašnjeno da je “to tako zato da se izdvajanje ne koristi kao kazna.” nadalje, postojala je i evidencija o izdvajanju u kojoj se bilježe duljina boravka, identitet osobe koja je odobrila intervenciju, te razlog izdvajanja. iako je osoblje reklo monitorima da se soba rijetko koristi, te da nije bila korištena tijekom šest mjeseci prije posjeta, upraviteljica ustanove izjavila je da izolaciju smatra prihvatljivijim od “vezanja osoba”, te da se izdvajanje primjenjuje “na sat, dva u slučajevima autoagresije ili agresivnog ponašanja”. daleko od očiju | 6. metode obuzdavanja i izdvajanjevojniću se upotrebljavaju metode fizičkog obuzdavanja, te je glavna sestra pokazala monitorima remenje i luđačke košulje. remenje je napravljeno od širokih kožnih remena s kopčom koji se pričvršćuju za krevet. osoblje je reklo monitorima da se ono nije upotrebljavalo unutar posljednjih godinu dana. luđačka košulja je bila nova, tek izvađena iz pakiranja, a osoblje nam je objasnilo kako je ona koju zapravo upotrebljavaju trenutno u pranju. prema iskazima, sredstva obuzdavanja ili izdvajanje nikad se ne primjenjuju dulje od dva sata, te se u tom periodu osobe kontrolira svakih petnaest minuta. protokol za obuzdavanje korisnika postoji, kao i, što je zanimljivo, obrazac za davanje suglasnosti kojeg bi osoba sama trebao potpisati. posebne evidencije postupaka obuzdavanja nije bilo, a osoblje nije prošlo obuku vezano uz kontrolu agresivnog ponašanja. na naše pitanje o tome, jedan od voditelja u ustanovi rekao je da primjena sredstava obuzdavanja “nije komplicirana”. glavna sestra najprije je izjavila kako je obuzdavanje posljednja mjera kojoj se pribjegava, no onda je dodala kako se sredstva obuzdavanja ponekad upotrebljavaju kao prevencija, te da jedan od muškaraca ‘dobrovoljno’ ponekad nosi luđačku košulju. osobe koje žive u ustanovi su to pobijale; jedan od njih rekao je monitorima da ako bilo koja osoba napusti ustanovu bez dozvole, nakon toga biva kažnjena– “vežu ga remenjem [za sputavanje]”.općenito govoreći, osoblje u ustanovama socijalne skrbi tvrdilo je kako se osobe s problematičnim ponašanjem premještaju natrag u psihijatrijsku bolnicu. osoblje u svim ustanovama socijalne skrbi izjavilo je da je prije bilo kakve intervencije treće strane (npr. policija ili liječnik) ili primjene neke od metoda obuzdavanja na osobama koje žive u ovim ustanovama potrebna dozvola liječnika. ovaj sustav premještanja osoba naravno ne može predstavljati rješenje za razdoblje u kojem se čeka da stignu kola hitne pomoći ili neko drugo prijevozno sredstvo. nadalje, upitno je jesu li premještaji uvijek u najboljem interesu osoba koje žive u ustanovama ili možda, u nekim okolnostima, pogoršavaju situaciju koju bi inače bilo moguće riješiti uz manje smetnji za skrb o korisniku. niti u jednoj ustanovi monitoring tim nije dobio na uvid posebne protokole u kojima se navode politike vezano uz primjereno postupanje, dok su nam u mirkovcuosijeku rekli da se odluke donose “od slučaja do slučaja”. situacija u vojniću činila se drugačijom od onih u ostalim posjećenim ustanovama socijalne skrbi; monitori su došli do zaključka da, na mnogo načina, ova ustanova funkcionira kao polupsihijatrijska bolnica. uprava se ponosi činjenicom da u osam godina niti jedna osoba nije poslana u psihijatrijsku bolnicu na liječenje, a čak su i preuzeli neke osobe “koje je nemoguće kontrolirati” iz ostalih ustanova socijalne skrbi. činilo se kako u ustanovi postoji jedan vid specijalizirane obuke osoblja vezano uz obuzdavanje korisnika, te se u ustanovi ponose sposobnošću osoblja da kontrolira korisnike koju su obilježeni kao ‘teški’. monitoring timu je ispričan slučaj osobe koja je premještena iz raba prije dvije godine; prije premještaja, muškarac je redovito bio vezan za krevet. po dolasku u vojnić, osoblje vojnića zamijenilo je remenje ručnicima, i primijenilo kraće izdvajanje, umjesto fizičkog sputavanja i zatim izvijestilo da sada, naknadno, sputavanje više ne koriste. navedeni muškarac sada se normalno svuda kreće. osoblje je navelo i negativno iskustvo koje osobe imaju u ostalim ustanovama prije dolaska u vojnić. posebno su naveli slučaj jednog mladića s intelektualnim teškoćama koji je došao iz ustanove socijalne skrbi stančić šest mjeseci prije posjete monitora iz mdac-a. nakon dolaska u ustanovu, prema riječima osoblja, bio je uznemiren pa su ga smjestili u samicu na sat vremena. kada ga je osoblje pokušalo smiriti, konstantno je tražio da mu vežu ruke jer je bio navikao na takvu mjeru. osoblje je reklo da su odbili vezati mu ruke, te su umjesto toga radili s njim na kontroli uznemirenosti. uslijed toga, njegovo stanje se popravilo, a mjere daleko od očiju | 6. metode obuzdavanja i izdvajanje6.5. politika i praksa u ustanovama socijalne skrbimdac je ustanovio da upravitelji i osoblje u ustanovama socijalne skrbi primjenjuju obuzdavanje i izdvajanje osoba bez ikakvih regulativa ili obuke. ne postoje smjernice o tome kako se nositi s teškim ili agresivnim ponašanjem. ne postoje standardizirani protokoli ili procedure evidencije, kao ni tečajevi ili izobrazba u području prevencije i uporabe metoda obuzdavanja.čini se da je službeni stav uprave da se intervencije poput izdvajanja, koje nemaju temelj u zakonu, ne događaju. iako su monitori primijetili neke napredne pristupe i prakse u mnogim ustanovama socijalne skrbi, bilo je jasno da se određeni oblici izdvajanja i ostale metode obuzdavanja primjenjuju. službeno poricanje postojanja takvih praksa povećava opasnost od neprofesionalnog postupanja i zlostavljanja. to također znači da zanemarivanje i zlostavljanje vjerojatno prolaze nekažnjeno, jer ne postoje evidencije o takvim incidentima, a time ni mogućnost da osobe koje žele uložiti žalbu zbog načina kako se s njima odnosi, potraže pomoć. mdac je primijetio da se ponekad činilo kako osoblje nije sigurno koje su njihove pravne ovlasti i nevoljko otvoreno razgovaraju o svojoj praksi. u pojedinim slučajevima, monitoring tim je ostao pod dojmom da je osoblje nesigurno u svoje pravne ovlasti i nevoljko da otvoreno razgovara o svojoj praksi. u pojedinim slučajevima, monitori su osjećali da osoblje nije sasvim transparentno u odgovaranju na pitanja o korištenju obuzdavanja, iako to djelomično može biti posljedica njihove nenaviknutosti na prisutnost vanjskih monitora koji im ponekad postavljaju neugodna pitanja.a) obuzdavanje primjenom fizičke sile u cjelini, činilo se da se sredstva fizičkog obuzdavanja koriste rjeđe u ustanovama socijalne skrbi nego u psihijatrijskim bolnicama. no, nije bilo jasno odražava li to politiku ili je tako zbog toga što u psihijatrijskim bolnicama vjerojatno ima više osoba sa psiho-socijalnim poteškoćama nego što ih ima u ustanovama socijalne skrbi.upravitelji ustanova u mirkovcuosijekulobor-gradu tvrdili su da se u njihovim ustanovama već godinama ne primjenjuju sredstva fizičkog obuzdavanja. monitori nisu naišli na fizičke ili verbalne dokaze koji bi ukazivali suprotno prilikom posjeta mirkovcu, no tim je vidio dokaze o obuzdavanju pacijenta pomoću remenja u lobor-gradu. osoblje u tim ustanovama izjavilo je da je nasilje rijetko prisutno i da problem obično nastaje samo kada osobe koje žive u ovim ustanovama konzumiraju alkohol. objasnili su nam da ukoliko se osoba uzruja ili predstavlja opasnost za sebe ili druge, odmah zovu policiju ili hitnu pomoć, te osobu osoblje ili hitna služba prevoze u psihijatrijsku bolnicu. monitoring timu je rečeno kako u alternativnim slučajevima, medicinski tehničari i pomoćno osoblje – otprilike jednom mjesečno – interveniraju u slučaju svađe i smiruju situaciju. nisu zabilježene ozljede bilo osoblja ili osoba koje živi u ustanovi, što je potvrđeno od strane osoba sa kojima je mdac razgovarao. u ugljanu, monitori su od korisnika čuo kako se remenje primjenjuje, a i primijetili smo fizičku prisutnost remenja na hrpi rublja. kada smo o tome upitali osoblje, odgovorili su nam kako se remenje ne upotrebljava, te da je njihova prisutnost među rubljem slučajna. daleko od očiju | 6. metode obuzdavanja i izdvajanjemjerama obuzdavanja je stoga nužno kao bi se spriječila zlouporaba; međunarodni sistem o ljudskim pravima također očekuje da ti podaci budu dostupni u svrhu monitoringa i revizije, na razini odjela, bolnice, te na nacionalnoj razini1936.4. izdvajanje izdvajanje (ili ‘izolacija’) primjenjuje se u svim bolnicama, uz iznimku jankomira (prema riječima ondašnjeg osoblja). jankomir je imao prostor za intenzivnu njegu i u muškom i u ženskom odjelu za akutne slučajeve. radi se o prostorijama s četiri kreveta u nizu, do kojih se dolazi iz hodnika zatvorenog odjela, vidljivima kroz zavjesom zaštićen prozor ureda sestara koji se nalazi između zatvorenog i otvorenog odjela. osobe koje žive u ovoj bolnici mogu biti vezane remenjem za krevet, prema riječima osoblja, samo na otprilike sat vremena. video nadzor pacijenata u kriznom stanju bio je opsežan, te se u nekim slučajevima činio kao zamjena za osobni kontakt i konzultacije između osobe i osoblja194. u ustanovi ugljan, na gotovo svim odjelima video nadzor se upotrebljava za praćenje osoba koji se nalaze u samicama195. osoblje je dužno istovremeno bilježiti slučaj izdvajanja, uključujući vitalne znakove, tako da postoje barem nekakve proceduralne smjernice koje se primjenjuju u bolnici. no, osoblje je reklo monitorima da se osobe izvodi iz samice radi tuširanja ili da prošetaju, što implicira da izolacija ponekad može trajati i dulje od jednog ili dva sata.monitoring tim je jasno uvidio da se u rabu izdvajanje ne primjenjuje kao posljednja raspoloživa mjera. prema pričama osoblja, svi novopristigli pacijenti na odjelu za forenzičnu psihijatriju automatski su stavljani u izolaciju radi promatranja njihovog ponašanja. dakle, te osobe nisu stavljene u samicu zbog što su predstavljali opasnost za sebe ili druge, nego je to preventivna, disciplinska i kontrolna mjera. monitori su razgovarali s jednom starijom ženom koja ima dijabetes koja je bila zatvorena u svoju sobu kako bi ju se spriječilo da jede; u vrijeme posjeta, nije pokazivala ikakve psihotične simptome i nije bila uznemirena. na odjelu za kronične slučajeve u rabu, izolirane osobe nisu imale pristup normalnom toaletu, nego su morale upotrebljavati bocu. tijekom boravka na ovom odjelu, monitori su primijetili samicu koja se nalazi u blizini ulaznih vrata odjela. u sobi su se nalazili jedan muškarac i žena, a vrata su bila zaključana pomoću dva zasuna koji se otključavaju ključem. osoblje je reklo da su te osobe odlučile otići tamo jer je soba hladnija; no, monitorima se činilo da osoblje njih dvoje smatra problematičnima, te tako koriste priliku da zaključaju sobu kadgod su oni unutra.193 vidi, na primjer, crpd članak 31.194 vidi 16. opće izvješće cpt-a o aktivnostima tijekom razdoblja od 1. kolovoza 2005. do 31. srpnja 2006., cpt/inf (2006.) 35, od 16. listopada 2006., par. 50 (nadalje “16. opće izvješće cpt-a”); dostupno na http://www.cpt.coe.int/en/annual/rep-16.htm 195 no, na odjelu za akutne slučajeve ne postoji video nadzor, a tamo bi to bilo od velike pomoći prilikom pažljivog praćenja pacijenata u kriznim stanjima. daleko od očiju | 6. metode obuzdavanja i izdvajanjed) nadzor obuzdavanjaohrabruje činjenica da neke bolnice vode zasebnu evidenciju o primijenjenim metodama obuzdavanja – što zahtijevaju međunarodni standardi, no nažalost ne i hrvatski zakon. u jankomiru se upotrebljava iscrpan obrazac u koji se bilježe vitalni znakovi, uključujući temperaturu, krvni tlak, puls, unos hrane i tekućine i eliminaciju tjelesnih tekućina. u praksi smo nailazili na evidencije koje su često bile nepotpune. osoblje u jankomiru dužno je unositi napomene u bolnički list pri provjeri vezanog pacijenta svakih 15 do 30 minuta191. prema protokolu u popovači koji je na snazi od 2006. osoblje je obvezno ispuniti dva obrasca za svaki slučaj obuzdavanja osobe koja živi u ovoj ustanovi. no, navedeni obrasci se stavljaju samo u dosje pacijenta, dok zasebna evidencija ne postoji.ugljanu, osoblje je dužno zabilježiti primjenu metode obuzdavanja u dnevnik pojedinog odjela, te ispuniti obrazac za svaku osobu na kojem je primijenjeno obuzdavanje. na obrascu je potrebno navesti liječnika koji je odobrio postupak, razlog obuzdavanja, osoblje koje je sudjelovalo, te sve relevantne medicinske podatke. obrazac moraju potpisati sestra i voditelj odjela. no, malen broj izabranih obrazaca koje su monitori dobili na uvid bili su točno popunjeni. često su nedostajali potpisi, što ostavlja otvorenim pitanje tko je odobrio mjeru i tko je nadgledao pacijenta za vrijeme trajanja dotične mjere.monitoring tim je razgovarao s muškarcem s odjela za akutne slučajeve u ustanovi ugljan na kojem je, prema podacima u njegovoj medicinskoj dokumentaciji, mjera obuzdavanja primijenjena preko deset puta u razdoblju od veljače do lipnja 2010., dok su sve mjere obuzdavanja trajale od pet sati do dva dana. sve epizode obuzdavanja su zabilježene, a bilješke uključuju opaske o njegovom ponašanju – da se kupao, jeo, koristio toalet, te bio smiren ili agresivan. njegovo ponašanje bilo je teško, te je napadao ostale pacijente. tijekom izolacije snimalo ga se kamerama video nadzora (cctv). osoblje je izjavilo da se tijekom mjere obuzdavanja pacijente ne nadzire konstantno, nego u intervalima od 30 minuta. takva praksa nije sigurna i krši standarde cpt-a192, jer nadzorne kamere ne mogu biti zamjena za konstantan nadzor s obzirom na to da osoblje ne prati ekran konstantno. monitoring tim je bio izrazito razočaran što u rabu ne postoji ikakva zasebna evidencija koja se odnosi samo na primjenu metoda obuzdavanja. iskazi o praksi obuzdavanja koje je mdac dobio od osoba koje žive u ovoj bolnici znatno se razlikuju od iskaza osoblja. osoblje bolnice je reklo mdac-u da se obuzdavanje rijetko primjenjuje, dok osobe koje u njoj žive tvrde da se metode obuzdavanja – posebice luđačke košulje – upotrebljavaju često. jedan liječnik rekao je da se upotrebljava remenje s magnetskim kopčama kako bi se osobe vezalo za krevete, dok je drugi liječnik izjavio da se ono ne upotrebljava. prema riječima jedne osobe, tri ili četiri osobe stavljene su u luđačke košulje na jednom odjelu tijekom tri dana koja su prethodila posjetu. nije postojao način da monitori ispitaju točnost različitih iskaza o učestalosti primjene metoda obuzdavanja, a – što je jednako važno – niti uprava bolnice. ustrajno bilježenje podataka o191 jankomir, smjernice za postupanje s bolesnikom nasilnog ponašanja, svibanj 2004.192 vidi “načini obuzdavanja u psihijatrijskim ustanovama za odrasle” 16. opće izvješće cpt 2006, cpt/inf (2006), par 50. ovo sadrže “cpt standardi” (cpt/inf/e (2002) 1 – rev. 2010). daleko od očiju | 6. metode obuzdavanja i izdvajanjese odobrenja za primjenu obuzdavanja, ukoliko ih se uopće traži, dogovaraju telefonom. monitoring tim je obaviješten o nekoliko slučaja gdje rodbina ili skrbnici osobe koja je bila podvrgnuta obuzdavanju nisu bili obaviješteni o primijenjenim mjerama, kao što zahtijeva hrvatski zakon190b) trajanje obuzdavanjačini se da u se u hrvatskim bolnicama fizičko sputavanje primjenjuje dulje nego je to potrebno. u bolnici ugljan, osobe koje žive u ovoj bolnici ostaju vezani remenjem u prosjeku “jedan dan ili kraće, no u iznimnim okolnostima dva do tri dana”, prema riječima jednog člana osoblja. taj isti član osoblja dodao je kako se remenje otkopčava svaka dva sata. monitorima je rečeno kako su na ženskom odjelu za akutne slučajeve u jankomiru, žene koje žive u ovoj ustanovi vezane za krevet na samo dva sata, dok je jedna od žena koja živi na tom odjelu izjavila monitorima kako je prošlog tjedna bila vezana 15 sati iako se smirila nakon dva sata.c) pogrešna primjena obuzdavanja kao ‘terapije’ monitori su iz prve ruke vidjeli kako primjena metoda obuzdavanja ima dodatne posljedice za zdravlje, sigurnost i dostojanstvo osoba koje su im podvrgnute. prilikom posjeta ugljanujankomiru, monitori su dobili iskaze osoba koje žive u ovim bolnicama o tome kako su bili vezani za krevete te su im stavljene pelene umjesto da im se dozvoli ići na toalet. tijekom posjeta monitoring tima pridruženom objektu popovače u kojem su smješteni muški i ženski odjel za kronične pacijente, dvije osobe su bile vezane za krevet. jednom muškarcu gležnjevi su bili vezani remenom s magnetskim mehanizmom zaključavanja. osoblje nam je objasnilo da je to mjera kojom se sprječava da padne iz kreveta. no, monitoring tim je primijetio da bi muškarac, ukoliko padne iz kreveta, svejedno udario glavom o pod, te su monitori zaključili da je muškarac vezan kako bi ga se spriječilo da ustane iz kreveta. u drugom krevetu ležao je 27-godišnji muškarac koji je bio vezan za krevet jednom rukom i jednim stopalom. bio je budan, no činio se prilično sediran. odgovorni član osoblja objasnio je da navedeni muškarac navodno “napada osoblje i ostale pacijente” guranjem prsta u oko, te da niti jedan član osoblja nije dovoljno snažan da ga svlada. sestra je (bez da je pitala dotičnog muškarca ili mu to najavila) otkrila pokrivač kako bi monitorima pokazala pacijentovo tijelo. na muškarčevim udovima bila je donekle vidljiva atrofija mišića zbog nekretanja, dok je sestra tvrdila da je svejedno presnažan za osoblje; te da ga remenje jedva drži na mjestu što je značilo da si prilikom opiranja nanosi ozljede. sestra je izjavila da je bio vezan za krevet ili invalidska kolica veći dio svakog dana tijekom tri ili četiri godine. medicinska dokumentacija pacijenta potvrđuje da je on u pravilu vezan za krevet u trajanju od jednog sata do 12 sati, bez pauze. ove okolnosti uzete u cjelosti, mogu upućivati na kršenje članka 3 europske konvencije o ljudskim pravima (mučenje i neljudsko ili ponižavajuće postupanje ili kažnjavanje). 190 vidi zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama, članak 58 par. 3. daleko od očiju | 6. metode obuzdavanja i izdvajanje6.3. metode obuzdavanja u praksi bez obzira na nedostatke u zakonu, monitori su zaključili da je primjena postojećih pravila koja se odnose na uporabu metoda obuzdavanja u praksi često problematična. timovi koji vode neke od psihijatrijskih bolnica stvorili su protokole i politike vezano uz primjenu metoda obuzdavanja što je rezultiralo time da se prakse razlikuju od bolnice do bolnice, kao i od odjela do odjela unutar iste bolnice. obuka osoblja koja se odnosi na praksu obuzdavanja bila je oskudna ili je uopće nije bilo, a neke politike nisu uključivale upute osoblju što činiti u hitnim slučajevima. osoblje nije znalo sa sigurnošću koje su točne zakonske regulative, te su monitori stekli dojam kako pokušavaju izbjeći razgovor o primjeni metoda obuzdavanja.a) odobrenje obuzdavanjau bolnici ugljan, svi novi članovi osoblja dobivaju bolnički pravilnik. u tom dokumentu navodi se da je pacijenta dozvoljeno obuzdati uporabom remenja privremeno isključivo u terapeutske svrhe, ali nikad kao represivnu ili kaznenu mjeru. obuzdavanje smije inicirati i završiti liječnik koji je obvezan odrediti jednog člana osoblja koji će nadzirati sputanog pacijenta za vrijeme trajanja te mjere186za razliku od toga, bolnica jankomir svom osoblju izdaje smjernice koje od njih zahtijevaju pokušaj smirivanja pacijenta kroz verbalno uvjeravanje; “suočavanje s nasilnim pacijentima počinje razgovorom…nakon kojeg je dozvoljena primjena psihofarmatika i fizičke sile ukoliko je to potrebno”.187 smjernicama se primjena obuzdavanja ograničuje na zaštitu ljudi, te se ona zabranjuje u svrhu zaštite imovine; u tom smislu, one su strože od samog nacionalnog zakona. u smjernicama se navodi i da se prije same primjene fizičke sile osobi “mora reći što će mu/joj se učiniti i objasniti postupak”, te da “u principu, pacijenta treba pitati za pristanak” i “zamoliti da surađuje”.188 takva smjernica je pozitivan početak u osiguravanju sigurne prakse obuzdavanja u kojoj se poštuje osobe koje žive u bolnici.s obzirom na malen broj liječnika u svim bolnicama, činilo se vjerojatnim kako obuzdavanja često počinju bez uključenosti liječnika – a kamoli psihijatra, kao što to nalaže zakon189. u jankomiru, u noćnoj smjeni radi samo jedna ili dvije sestre po jedinici. u noćnoj smjeni dežuran je jedan liječnik koji pokriva čitavu bolnicu. procjena osobe koja živi u bolnici koja prethodi primjeni obuzdavanja u takvim okolnostima vjerojatno je nemoguća. uprava popovače izjavila je monitorima da samo liječnici mogu odobriti primjenu obuzdavanja. no, jedan od članova osoblja iz niže pozicije u upravljačkom lancu rekao je monitoring timu kako pomoćno osoblje i sestre primjenjuju sputavanje osoba “svaki dan”, te da su liječnici rijetko uključeni. u pridruženom objektu popovače (2km od glavne zgrade), uopće ne postoji stalno prisutan liječnik, pa 186 vidi pravilnik bolnice ugljan, 5. svibanj 1995., članak 66. 187 psihijatrijska bolnica “sveti ivan”, zagreb: smjernice za postupanje s bolesnikom nasilnog ponašanja, svibanj 2004. prva uputa u smjernicama je da “suočaanje s nasilnim pacijentom počinje razgovorom”. napominje se da je usmeno uvjeravanje tehnika koju cpt preferira, vidi 16. opće izvješće cpt-a, par. 39.188 jankomir, smjernice za postupanje s bolesnikom nasilnog ponašanja, svibanj 2004.189 vidi zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama, članak 56 par. 1.daleko od očiju | 6. metode obuzdavanja i izdvajanje6.2. zakonski okvir hrvatsko zakonodavstvo u sebi sadrži neke od zahtjeva međunarodnog prava i standarde koji su prethodno definirani. no, zakon ne pruža adekvatnu zaštitu pacijentima, korisnicima i osoblju unutar svih institucija. naime, zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama relevantan je samo za psihijatrijske bolnice, te slučajevi primjene metoda obuzdavanja i izdvajanja unutar ustanova za socijalnu skrb nemaju zakonske temelje i stoga podliježu oskudnim zakonskim zaštitnim mehanizmima. no, osoblje u ustanovama za socijalnu skrb izjavilo je monitoring timu da se ponekad nađu u situacijama u kojima je potrebno primijeniti metode obuzdavanja kako bi se spriječilo ozljeđivanje korisnika. primjenom metoda obuzdavanja u ustanovama za socijalnu skrb bavit ćemo se u odlomku 6.5 ovoga poglavlja.zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama regulira samo neke od aspekata primjene fizičke sile i izdvajanja178, dok ništa ne govori o kemijskim sredstvima obuzdavanja179. prema zakonu, psihijatar je dužan odlučiti o primjeni fizičke sile i izdvajanja, te je psihijatar isto tako dužan nadgledati samu primjenu180. u slučajevima izuzetne hitnosti, liječnik koji nije psihijatrijske struke, medicinska sestra ili tehničar mogu također donijeti tu odluku. to je dopušteno samo onda kada nije moguće čekati odluku psihijatra, kojeg je potrebno odmah informirati o primijenjenoj metodi obuzdavanja, te koji donosi odluku o njenoj daljnjoj primjeni. zakon nalaže i konstantan nadzor fizičkog i psihološkog stanja svladane osobe od strane stručnog medicinskog osoblja182. osoblje nije obvezno po zakonu pokušati smiriti pacijenta verbalnim tehnikama prije primjene metoda fizičkog obuzdavanja, iako zakon preporučuje da “ako to okolnosti dopuštaju, osobu treba unaprijed upozoriti na uporabu fizičke sile”183. nadalje, zakon ne obvezuje psihijatrijske bolnice na vođenje zasebne evidencije koja se odnosi na primjenu metoda obuzdavanja – ‘slučajeve’ se bilježi samo u medicinsku dokumentaciju pacijenata184. bolnice nisu dužne, prema zakonu, imati pisane politike.odredbe koje se tiču obuzdavanja u zakonu o zaštiti osoba s duševnim smetnjama slabe su i neadekvatne. zakon nalaže medicinskom osoblju da daljnje smjernice o primjeni metoda obuzdavanja potraže u uredbama ministarstva zdravlja i socijalne skrbi185, no do trenutka kada je ovo izvješće dano u tisak, takve uredbe nisu bile usvojene. ministarstvo ne organizira obuku za osoblje o tome kako spriječiti primjenu obuzdavanja i izdvajanja ili kako te metode primijeniti na siguran način poštujući zakon o ljudskim pravima.178 izdvajanje je regulirano na isti način kao i primjena fizičke sile. no, razlika je što se razlozi, način i opseg primjene fizičke sile trebaju zabilježiti u medicinsku dokumentaciju o pacijentu (zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama, članak 58 par. 2), a osobu se ukoliko je to moguće, mora upozoriti prije primjene sile (članak 58 par. 1). te se odredbe ne odnose na izdvajanje. 179 vidi zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama, poglavlje viii – članci 54 – 58. 180 vidi zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama, članak 56 par. 1. 181 vidi zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama, članak 56 par. 2.182 vidi zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama, članak 57.183 vidi zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama, članak 58 par. 1. 184 vidi zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama, članak 58 par. 2.185 vidi zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama, članak 55.daleko od očiju | 6. metode obuzdavanja i izdvajanjemetode obuzdavanja trebalo bi primjenjivati u skladu sa službeno dopuštenim procedurama174 i jasno definiranom politikom175. snažno se preporučuje iscrpno usmjeravanje i obuka osoblja vezano uz nefizičke i manualne tehnike kontrole176. obuzdavanje nikad ne bi trebalo upotrebljavati kao oblik kažnjavanja, iako je u praksi tanka linija između kontroliranja situacije i kažnjavanja nečijeg ponašanja. tamo gdje nedostaju čvrsti zakonski okviri, te okviri politike, obuke i nadzora , veći je rizik od pribjegavanja primjeni obuzdavanja od strane osoblja kao rutinske metode za rješavanje problema.6.1. vrste obuzdavanja i izdvajanjaiako uporaba konkretne metode ovisi o pojedinačnim okolnostima, međunarodni standardi nalažu da metoda obuzdavanja koja se upotrebljava “bude u najvećem mogućem srazmjeru (u odnosu na druge dostupne metode) s nastalom situacijom”177a) obuzdavanje uporabom fizičke sileoblici uporabe fizičke sile koji se primjenjuju u hrvatskoj uključuju remenje (obično kožno ili platneno) koje se veže pomoću kopči ili magnetskih mehanizama za zaključavanje koje nije moguće otkopčati bez ključa, te se na taj način pacijenti vežu za krevet. remenje se obično stavlja preko ručnih zglobova, gležnjeva ili preko prsa. udovi se obično blokiraju pomoću remenja za ramena, pojasa za struk ili remenja za bedra, ruke i stopala. u hrvatskoj se koriste luđačke košulje; radi se o tkanini koja ima oblik obrnuto okrenute košulje s predugim rukavima koji se vežu na stražnjem dijelu kako bi ruke stajale na prsima, prekrižene i usmjerene prema leđima čime se ograničavaju pokreti rukama.b) izdvajanje izdvajanje je proces odvajanja osobe od drugih, najčešće tako da se osobu smjesti u posebnu prostoriju u kojoj ona ne može komunicirati s ostalim pacijentima i/ili ozlijediti sebe i/ili druge. primjenjuje se u hrvatskim psihijatrijskim bolnicama. c) kemijska sredstva za obuzdavanjekemijska sredstva za obuzdavanje su lijekovi koji se upotrebljavaju u svrhu modifikacije ili kontrole ponašanja. primjeri lijekova koji se koriste su sedativi, antipsihotici, hipnotici i sredstva za smirenje.174 vidi, na primjer, principe mi-a, princip 11.11 i preporuka r (2004) 10, članak 27.175 vidi 8. opće izvješće cpt-a, par. 47.176 vidi 8. opće izvješće cpt-a, par. 47.177 vidi 6. opće izvješće cpt-a, par. 39.82daleko od očiju | 6. metode obuzdavanja i izdvajanje6. metode obuzdavanja i izdvajanjeu ovom poglavlju razmatraju se zakon i praksa primjene sredstava fizičkog i kemijskog obuzdavanja, te izdvajanja u psihijatrijskim bolnicama i ustanovama socijalne skrbi u hrvatskoj. iako ove prakse bi trebale biti podređene stručnim medicinskim smjernicama, one spadaju i u okvir ljudskih prava. un-ova konvencija o pravima osoba s invaliditetom (crpd) navodi da svaka osoba s invaliditetom ima pravo na poštivanje njenog fizičkog i mentalnog integriteta na istoj osnovi kao i druge osobe168. kao što je specijalni izvjestitelj un-a o slučajevima mučenja primijetio, “terapija ne može biti opravdanje za dugotrajnu uporabu sredstava obuzdavanja, što može biti jednako mučenju i zlostavljanju’’169; slična opažanja iznio je u vezi s “dugotrajnim zatvaranjem u samicu i izdvajanje”170s obzirom na to da sredstva obuzdavanja i osama mogu ugroziti integritet osobe i njeno pravo da bude zaštićena od mučenja, nečovječnog i ponižavajućeg postupanja ili kažnjavanja, u psihijatrijskim ustanovama potrebno je minimizirati njihovu uporabu kroz prepoznavanje i prevenciju poremećaja ili nasilnog ponašanja. to bi trebalo ostvariti kroz primjenu poboljšanih tehnika praćenja i sprječavanja eskalacija. europski odbor za sprječavanje mučenja (cpt) preporučuje da inicijalni pokušaji da se riješi uznemirenost ili nasilno ponašanje trebaju isključivati, koliko je to moguće, uporabu fizičke sile (verbalno uvjeravanje), a u slučajevima gdje je fizičko obuzdavanje apsolutno potrebno, potrebno ga je u načelu ograničiti na obuzdavanje rukama171. međunarodni standardi dopuštaju uporabu metoda obuzdavanja samo u iznimnim slučajevima, tamo gdje je to striktno potrebno s obzirom na ponašanje osobe o kojoj se radi, te u slučajevima kad niti jedno drugo sredstvo za sprječavanje neposredne i neminovne štete za pacijenta ili druge osobe nije na raspolaganju172. u slučajevima gdje je primjena fizičke sile neizbježna kako bi se odgovorilo na ponašanje koje predstavlja znatan rizik za korisnike ili druge osobe, njena uporaba mora biti temeljena na čvrstom zakonskom okviru i pisanim politikama koje zadovoljavaju zahtjeve međunarodnih standarda.radi jednostavnije kontrole obuzdavanja i nadzora nad učestalosti njegove primjene, potrebno je sve slučajeve obuzdavanja bilježiti u posebnu knjigu evidencije i u pacijentov dosje. svaki upis trebao bi uključivati: vrijeme kada je mjera obuzdavanja započela i završila, okolnosti zbog kojih je obuzdavanje bilo potrebno i zbog kojih je osoblje pribjeglo takvoj mjeri, ime liječnika koji je naložio ili odobrio obuzdavanje, te izvještaj o bilo kakvim ozljedama koje su pacijent ili osoblje zadobili173. 168 crpd članak 17: zaštita integriteta osoba. 169 nowak izvješće o mučenju osoba s invaliditetom, op.cit. par. 55170 ibid, par. 56. 171 vidi 16. opće izvješće cpt-a, par. 39, dostupno na http://www.cpt.coe.int/en/annual/rep-16.htm. 172 vidi principi mi-a, princip 11.11 i preporuka r (2004) 10, članak 27.173 vidi 16. opće izvješće cpt-a, par. 52.daleko od očiju | 5. život u instituciji 11.poticati osobe koje žive u ustanovama da svoje okruženje učine osobnijim (bez obzira na ograničenja njihovog okruženja) fotografijama i ostalim osobnim predmetima ili ukrasima. osigurati prostor gdje se ti predmeti mogu odložiti na sigurno i pirvatno mjesto; 12.osigurati poštivanje privatnosti pojedinca na sve moguće načine, te stvaranje atmosfere “doma” za osobe koje žive u institucijama. osoblje bi, na primjer, trebalo nastojati pomoći ovim osobama da se mogu kupati, oblačiti i odlaziti na spavanje u privatnosti. to je moguće postići kreativnim rasporedom prostora, na primjer, izradom pregrada od tkanina ili nekog drugog materijala kako bi se osobama koje žive u ustanovama omogućila privatnost;13.omogućiti slobodan pristup osnovnim sredstvima za higijenu, uključujući sapun, toaletni papir i zubne paste;14.pravila ustanova moraju služiti nekoj svrsi, biti razumna, a o njima je potrebno razgovarati s korisnicima i postići dogovor;15.omogućiti osobama koje žive u ustanovama prilike da razvijaju i izražavaju svoj kreativni, umjetnički i intlektualan potencijal. to ne uključuje samo dostupnost prostorije za slobodne aktivnosti, nego i aktivno poticanje osoba da provode svoje vrijeme na smislen način;16.spriječiti izrabljivanje (na primjer, obavljanje poslova ili nekog drugog oblika rada bez naknade ili u zamjenu za cigarete ili neke druge oblike kompenzacije) – osobe koje žive u ustanovama trebaju biti plaćene za obavljeni posao prema tržišnoj cijeni rada. osobe koje žive u ustanovama bi trebale biti u mogućnosti i poticane da potraže zaposlenje izvan ustanove kad je to moguće;17.osoblje ne bi trebalo određivati kako će osobe koje žive u ustanovama trošiti svoje novce, nego umjesto toga pružati informacije o tome kako upravljati svojim financijama, o raznim opcijama trošenja/štednje novca, te kako ga čuvati sigurnim; i18.pružiti informacije o vezama i seksualnosti svima u pristupačnom i razumljivom formatu, te omogućiti osobama koje žive u ustanovama savjete i tečajeve o vezama, pristanku, seksualnom zdravlju i planiranju obitelji od strane posebno obučenog osoblja. zaposlenici moraju shvatiti da osobe koje žive u ustanovama imaju pravo uspostavljati seksualne odnose i zadržati svoju plodnost na istoj osnovi kao i druge osobe. osobe koje žive u ustanovama trebaju imati pristup besplatnim prezervativima te ih je potrebno informirati o njihovim pravima. sljedeća dva poglavlja ističu dvije specifične grupe problema koje su od posebne važnosti za osobe u psihijatrijskim bolnicama i ustanovama socijalne skrbi: liječenje duševnih smetnji, te obuzdavanje primjenom sile ili kemijskih sredstava i izdvajanje. 80daleko od očiju | 5. život u instituciji preporuke članak 19, crpd-a nalaže državama uspostavu usluga za podršku života i inkluzije u zajednici, u svrhu sprječavanja izolacije ili segregacije od zajednice. deinstitualizacija se zato ne svodi isključivo na zatvaranje institucija, nego i na stvaranje usluga za podršku u zajednici koje istinski poštuju samostalnost, privatnost i dostojanstvo osoba sa intelektualnim i/ili psiho-socijalnim poteškoćama. no, dok god ima osoba koje žive u institucijama, njihova prava također moraju biti poštovana, zaštićena i ispunjena.vlada bi trebala spriječiti segregaciju osoba sa intelektualnim i/ili psiho-socijalnim poteškoćama od društva i s njime povezanih prilika za socijalnu interakciju, zapošljavanje i pogodnosti osiguravanjem dostupnog i jeftinog prijevoza. to bi trebalo uključivati prijevoz iz ustanova u zajednicu;usluge zdravstva, socijalne skrbi, rehabilitacije i podrške trebaju se pružati u što većoj blizini zajednica u kojoj osobe borave, uključujući ruralne sredine;izmjeniti zakon kako bi se osobama čija je poslovna sposobnost ograničena omogućilo pravo na glasovanje na istoj osnovi kao i drugim osobama.psihijarijske bolnice i ustanove socijalne skrbi trebale bi osigurati prikladan pristup telefonima kako bi osobe mogle obavljati privatne razgovore i održavati kontakte s prijateljima i obitelji, te odžavati/obnoviti kontakt sa svojim zajednicama;osigurati pristup priboru za pisanje, pismima, kuvertama, poštanskim markama kako bi osobe koje žive u ovim ustanovama mogle pisati pisma prijateljima i obitelji. osigurati poštivanje zakona koji dopušta kontrolu korespondencije u psihijatrijskim bolnicama167, te da svaki slučaj uplitanja bude dokumentiran; spriječiti bilo kakve intervencije na korespondenciji za/od osoba koje žive u ustanovama socijalne skrbi;investirati u računala i poticati osobe koje žive u ustanovama na uporabu elektroničke pošte kako bi ostali u kontaktu s prijateljima i obitelji, kao i na uporbu interneta radi zabave, informiranja o stvarima koje ih interesiraju i dnevnim novostima;8.omogućiti osobama koje žive u ustanovama socijalne skrbi slobodan ulazak i izlazak iz ustanove, te da povratak nakon zadanog roka ili povratak u alkoholiziranom stanju ne budu ponašanja koja su podložna kažnjavanju;svaka osoba koja živi u ustanovi mora dobiti priliku i mora ju se poticati na sudjelovanje u političkom životu, kroz dobivanje informacija o političkim strankama i procesu glasovanja, te podršku u ostvarivanju njihovog prava na glasovanje;10.svakoj osobi koja živi u psihijatrijskoj bolnici ili ustanovi socijalne skrbi osigurati normalnu odjeću. odmah prekinuti uporabu uniforma/pidžama;167 zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama, članak 11, par. 4. daleko od očiju | 5. život u instituciji pomoć koja im je potrebna kako bi mogli sudjelovati u svakodnevnom životu – poput života u vlastitim domovima sa svojim obiteljima, pohađanje škole i sudjelovanje u aktivnostima zajednice – treba im se biti omogućena na temelju želja i samoodređenja dotične osobe161osiguravanje smislenih prilika koje će olakšati osobi da ostvari svoje pravo na samostalan život, te ostvari svoj puni potencijal, u zajednici, zahtijeva razvoj specifičnih i održivih usluga i potpora unutar zajednice, kao osiguranje jednakog pristupa općim sadržajima i prihvatljivog smještaja kad je to potrebno162. koraci koje država može poduzeti kako bi postigla taj cilj uključuje zatvaranje institucija i usmjeravanje novčanih sredstava prema pružanju usluga, poput usluga za osobe sa psiho-socijalnim poteškoćama unutar zajednice. nadalje, države mogu izmijeniti zakone i razviti politike koje stvaraju održive opcije života u zajednici na istoj osnovi kao i drugima; to bi trebalo uključivati nediskriminirajuće procese osiguranja stanovanja. državne stranke mogle bi također uspostaviti programe kojima se olakšava tranzicija iz institucija u domaća okruženja, organizirati obuku o temama poput vještina za samostalan život i potpomognutog zapošljavanja163. aktivnosti kojima se promiče puna inkluzija i sudjelovanje u zajednici trebale bi biti osmišljene i monitorirane u uskom dosluhu s osobama s invaliditetom, te organizacijama koje ih zastupaju164osiguravanje takvih mjera od ključne je važnosti kako bi se zadovoljila dimenzija ekonomskih i socijalnih prava iz članka 19 crpd-a. ne postoje ograničenja vezano uz pravo na život u zajednici. obveza je osigurati punu realizaciju, a ne samo realizaciju do one mjere koju država smatra mogućom. pojedine države mogu biti na različitim stupnjevima implementacijskog procesa, ali ne smiju neopravdano odgađati realizaciju ovog prava, posebno zato što to utječe na ostvarivanje toliko drugih prava koja su zajamčena konvencijom.države su obvezne poduzimati mjere koristeći maksimum dostupnih sredstava u smjeru ostvarivanja postupne, no u konačnici potpune realizacije prava na život u zajednici165. način na koji država raspodjeljuje sredstva, nudi poticaje, upravlja uslugama, stvara ciljeve, te objašnjava odluke koje se tiču toga, trebao bi odražavati mjerljivi napredak u ostvarivanju prava na život u zajednici unutar definiranog i dogovorenog vremenskog roka166161 european coalition for community living (eccl), ‘creating successful campaigns for community living: an advocacy manual for disability organizations and service providers’, studeni 2008.162 prema članku 2 crpd-a prihvatljiv smještaj “znači nužne i primjerene modifikacije i prilagodbe koje ne nameću nesrazmjeran ili neopravdan teret, tamo gdje je to u konkretnom slučaju potrebno, kako bi se osobama s invaliditetom osiguralo uživanje i ostvarenje svih ljudskih prava i temeljnih sloboda na istoj osnovi kao i drugima”. pročitati uz članak 5(3) konvencije iz čega slijedi da neomogućavanje prikladnog smještaja predstavlja diskriminaciju. 163 inicijativa za mentalno zdravlje instituta otvorenog društva, vidi http://www.osmhi.org/?page=98164 članaks 4(3) i 33 crpd-a o sudjelovanju, monitoringu i provedbi. 165 članak 4(2) crpd.166 gerard quinn & michael ashley stein, ‘challenges in realizing the right to live in the community: creating successful campaigns for community living’, focus on article 19 of the un convention on the rights of persons with disabilities, european coalition for community living (eccl), 2009., str.29.daleko od očiju | 5. život u instituciji prava, jer je život u instituciji – život koji nisu izabrali, nego im je nametnut od strane supružnika, obitelji, skrbnika, liječnika, psihijatara, sudaca, socijalnih radnika, lokalnih vlasti itd. u konačnici, uzastopne vlade u hrvatskoj prešutno su podržavale politiku društvene segregacije dopuštajući takvim institucijama da nastave djelovati. hrvatske vlasti odgovorne su za zaštitu, poštivanje i ispunjavanje ljudskih prava osoba koje žive na njenom teritoriju. propust da se promijene politike koje podržavaju trajnu institualizaciju odražava se u izostanku razvoja usluga podrške u zajednici koje bi omogućile osobama s invaliditetom koje trenutno žive u institucijama – kao i budućim pacijentima/korisnicima – život u zajednici na jednakoj osnovi kao i drugima. ratifikacijom konvencije o pravima osoba s invaliditetom (crpd), vlada se obvezala ukinuti ustanove poput onih koje je mdac i sjaj posjetio i opisao u ovom izvješću. članak 19 crpd-a potvrđuje da je život u zajednici neotuđivo i univerzalno ljudsko pravo. od osoba s invaliditetom ne očekuje se da dokazuju svoju podobnost, sposobnost ili pravo na život u zajednici.158 osobe s invaliditetom koje žive u institucijama izdvojene su iz zajednice, te se s njima postupa na nejednak način kršeći ovo pravo. reformom ustanova kako bi ih se učinilo manjima, boljih materijalnih uvjeta ili premjestilo na lokacije bliže većim i manjim gradovima, ne popravlja situaciju i ne ispunjava pravo na život u zajednici na istoj osnovi kao i drugima.pravo pojedinca na izbor mjesta boravka uključuje pravo na slobodu i pravo na slobodu kretanja – od koji obje čine temeljna civilna i politička prava koja postaju važeća odmah nakon ratifikacije crpd-a. hrvatska i dalje ometa ostvarenje tih prava i prisiljava osobe sa intelektualnm i/ili psiho-socijalnim poteškoćama na život u posebnom životnom uređenju. time hrvatska krši međunarodne zakone159kako bi se takva situacija ispravila, hrvatska nužno mora ukinuti zakone i politike koje dopuštaju institualizaciju osoba sa intelektualnim i/ili psiho-socijalnim poteškoćama – bilo da se to događa automatizmom ili kroz neke procese koji opravdavaju institualizaciju osoba onda kada se to smatra “apsolutno potrebnim”, ”posljednjom dostupnom mjerom”, ili kada je to u “najboljem interesu” te osobe. sve su to bespredmetna opravdanja. nadalje, državna potpora ne bi smjela biti omogućena pod uvjetom da je osoba u stanju obavljati svakodnevne zadatke bez vanjske pomoći ili da osobe s određenim invaliditetima ili određenim stupnjem potpore moraju živjeti u institucijama ili da ti pojedinci imaju pravo na državnu potporu samo ako žive u instituciji160. institucije ne bi trebale prihvaćati nove korisnike, te bi u konačnici trebale prestati postojati.samostalan život ili život u zajednici odnosi se na osobe s invaliditetom koje su u stanju živjeti i sudjelovati u svojim zajednicama uz istu mogućnost izbora, kontrole i slobode kao i drugi ljudi. praktična podrška ili 158 tirza leibowitz, ‘living in the community – disentangling the core right’, rad koji je predstavljen na kolokvijumu o zakonu i politici zaštite osoba s invaliditetom, centar za zakon i politiku zaštite osoba s invaliditetom , nacionalno sveučilište irske, galway, travanj 2010., str.6 dostupno na http://www.nuigalway.ie/cdlp/colloquium.html159 camilla parker & luke clements; the un convention on the rights of persons with disabilities: a new right to community living?, e.h.r.l.r. 2008., 4, str.508-523.160 inicijativa za mentalno zdravlje instituta otvorenog društva, vidi http://www.osmhi.org/?page=98 77daleko od očiju | 5. život u instituciji jedna žena je rekla da se boji napustiti područje svog odjela, jer ne želi da ju neki muškarac siluje. ukoliko to slikovito dočarava klimu straha, onda je moguće da to povećava osjećaj izolacije kod žena koje žive u ovoj ustanovi, što olakšava kontrolu osoblja nad njima. do toga možda dolazi i zbog stigme koju određeni dio osoblja i samih osoba koje žive u ustanovama ima prema osobama koje su obilježene etiketom psiho-socijalnih teškoća – stigma koja se temelji na pogrešnim stereotipima da su osobe s psiho-socijalnim teškoćama opasnije od drugih samo zato što imaju takve teškoće.osoblje u svim ustanovama socijalne skrbi koje smo posjetili revnosno su isticali da tijekom posljednjih godina nije bilo pobačaja, implicirajući time da je bilo malo seksualnih odnosa ili ih nije bilo (ili barem nije bilo dokaza o takvim aktivnostima). usprkos tome, osoblje je objasnilo monitorima da ukoliko žena kojoj je oduzeta poslovna sposobnost zatrudni, centar za socijalnu skrb (lokalna državna ustanova) zajedno sa skrbnikom trudne žene odlučuje treba li fetus pobaciti. u konačnici, ova dva subjekta odlučuju hoće li sama žena biti uključena u donošenje ove odluke. ukoliko trudna žena ima poslovnu sposobnost, ona ima pravo donijeti odluku, no monitoring timu je rečeno da je malo vjerojatno da će zadržati dijete, jer će beba biti smještena kod obitelji dotične žene ili dana na usvajanje. nije bilo jasno zadržavaju li te žene pravo viđati svoje dijete.u ustanovama gdje su seksualni odnosi dozvoljeni ili se toleriraju, rečeno nam je da seksualno aktivne žene trebaju odobrenje svojih skrbnika kako bi mogle upotrebljavati oralnu kontracepciju ili maternične metode kontracepcije. u tom smislu, osoblje se žalilo da skrbnici, posebno roditelji, teško prihvaćaju činjenicu da osobe s invaliditetom imaju seksualne potrebe. skrbnici stoga često ne odobre uzimanje kontracepcije. kontracepcija je dostupna isključivo ženama; radi se o propisanim kontracepcijskim tabletama (monitoring tim je čuo za četiri žene u vojniću, jednu u osijeku) ili intrauterinim ulošcima (monitori su čuli za dvije žene u vojniću i jednu u osijeku). osoblje je objasnilo kako prate korisnike za koje smatraju da bi mogli biti seksualno aktivni (ali nam nisu objasnili što ta kategorija znači), te s njima razgovaraju o kontracepciji tijekom individualnih konzultacija. no, činilo se da se ne uzima u obzir kako dostupni oblici kontracepcije ne sprječavaju prenošenje seksualno prenosivih bolesti. u niti jednoj ustanovi nisu se dijelili prezervativi ili nudili na zahtjev. u mirkovcu, osoblje je uvjeravalo monitore da muški pacijenti mogu prezervative kupiti u gradu. mogućnost da pacijentice zatraže uporabu prezervativa nije spominjana.5.5. pravo na život u zajednici do sada, poglavlje se bavilo aspektima života osoba koje žive u psihijatrijskim bolnicama i ustanovama socijalne skrbi u hrvatskoj. kršenje njihovih prava, povrede njihovog dostojanstva, te ukidanje njihove samostalnosti i osobnosti, dokumentirani su u ovom izvješću kao i u posljednjem izvješću human rigths watcha.157 zajednička tema je da se osobe s invaliditetom nalaze u povećanom riziku od kršenja ljudskih157“kad jednom uđeš, više nikad ne iziđeš: deinstitualizacija osoba s intelektualnim ili mentalnim invaliditetom”, human rights watch, rujan 2010. dostupno na http://www.hrw.org/en/reports/2010/09/23/once-you-enter-you-never-leave-0 (posljednji put pristupano 22. srpanj 2011.). 76daleko od očiju | 5. život u instituciji ustanovama, te je bilo postojano u svojim izjava da osobe koje žive u ovim ustanovama nemaju seksualne potrebe ili želje. jedan zaposlenik je tvrdio, na primjer, da su osobe koje žive u ustanovi “sretni da se mogu samo držati za ruke,” prije no što je napomenuo da pojedine osobe koje žive u vojniću ponekad masturbiraju. sestre u ugljanu su izjavile da “bolest prijeći pacijentima da imaju bilo kave seksualne želje. s obzirom na to ne postoji rizik od trudnoće”, no isto tako su objasnile da su dvije pacijentice dobrovoljno ugradile intrauterine uloške/spirale, dok neke žene uzimaju kontracepcijske tablete. te činjenice, kako ih je iznijelo osoblje, daju do znanja monitorima da je osoblje svjesno da unutar bolnice dolazi do seksualnih odnosa.upravitelj vojnića je najprije rekao da između osoba koje žive u ovoj ustanovi nema seksualnih odnosa, jer “oni nemaju takve potrebe.” nakon daljnjeg ispitivanja, upravitelj je priznao da bi osoblje “dopustilo seksualne odnose ukoliko žena pristane na zaštitu”. no, od korisnika smo dobili suprotne informacije, jedan je muškarac tvrdio da su mu zabranili imati seksualne odnose nakon što ga je osoblje uhvatilo, a jedna žena ispričala nam je sličnu priču, dodajući da su ona i njen dečko prisiljeni intimne odnose obavljati na otvorenom.čak i na onim mjestima gdje seksualni odnosi nisu bili izrijekom zabranjeni, često smo od ljudi koji žive u posjećenim ustanovama čuli kako parovi imaju seksualne odnose gdje god uspiju naći mjesto gdje mogu biti sami. takva mjesta uključivala su vanjske površine unutar prostora ustanove (mirkovec), te kupaonice ili sobe koje su prazne tijekom dana (osijek). rizik ignoriranja onoga što se očigledno događa je da je osoblje izguralo navedenu aktivnost izvan područja njihovog znanja i utjecaja, prepustivši tako ranjive muškarce i žene opasnosti od iskorištavanja, zlostavljanja, seksualno prenosivih bolesti i neželjenih trudnoća.osoblje nije prijavilo slučajeve seksualnog uznemiravanja ili zlostavljanja, a monitori nisu čuli ikakve navode o takvim incidentima od strane osoba koje žive u posjećenim institucijama. moguće je da nedostatak procedura za ulaganje pritužbi i informacija o seksualnosti i seksualnim i reproduktivnim pravima doprinosi nepostojanju prijava, no ako je tako, ostalo je nejasno u kojoj mjeri je to tako. unatoč tomu, jasno je da potpuno ignoriranje problematike dovodi do veće vjerojatnosti da osobama koje žive u ustanovama neće biti jasno koje je primjereno ponašanje. često nisu znali kako sklopiti prijateljstva ili odnose, te nisu bili svjesni svog ljudskog prava na izražvanje svoje seksualnosti koje uključuje pravo reći ne. kad je monitoring tim upitao osoblje na koji način mogu spriječiti i uočiti seksualno zlostavljanje, osoblje u svim ustanovama socijalne skrbi odgovorilo je rekavši da zlostavljanje mogu prepoznati na dva načina: kao prvo, uočavanjem promjena raspoloženja i ponašanja kod korisnika, te kao drugo, tako da korisnici prijave zlostavljanje. mdac i sjaj su zabrinuti što takvi ad hoc “odgovori” omogućuju da žrtve zlostavljaja budu neprimjećene, a njihove potrebe zanemarene. nadalje, takav neplanski pristup omogućuje da se zlostavljanje nekažnjeno nastavi. monitoring tim je primijetio da na vanjskim površinama bolnice ugljan nema žena, što je zanimljivo opažanje s obzirom na to da u ustanovi postoji nekoliko ženskih odjela. iz razgovora sa ženama koje žive u navedenim odjelima, pokazalo se da ženama nije zabranjen pristup ostalim dijelovima bolnice, nego su one više ”odlučile” ne šetati vani, jer je osoblje među njima probudilo strah od opasnih muških pacijenata. daleko od očiju | 5. život u instituciji bolnici ili ustanovi socijalne skrbi na dulje vrijeme154iako je mnogim zaposlenicima bilo vidljivo neugodno, te nisu bili voljni razgovarati o temi seksualnosti, monitori su naišli na cijeli spektar stajališta i pristupa toj problematici – od gađenja na pomisao da bi osobe koje žive u ustanovama trebali ostvarivati ta prava, odvraćanja od seksualnih odnosa, prešutnog toleriranja odnosa (i kasnijeg zlostavljanja), te razvoja nekih pozitivnih praksa. sve u svemu, u svim ustanovama primijećena je niska razina usluga vezanih uz reproduktivna prava, poput informiranja i poduke o planiranju obitelji – posebno što se tiče žena s psiho-socijalnim poteškoćama – te niti jedna od posjećenih bolnica nije imala pisane politike o odnosima između pacijenata. nadalje, niti jedna bolnica nije osobama koje u njima žive ponudila pisane informacije o odnosima i prisnosti155. usprkos tome, monitori su susreli mnogo osoba koje žive u bolnicama i ustanovama socijalne skrbi koji su rekli da ljudi ostvaruju veze i imaju seksualne odnose unutar ovih ustanova.općenito govoreći, osoblje u lobor-gradumirkovcu pokazalo je pozitivan stav prema osobnim vezama i seksualnosti među osobama koje žive u ovim ustanovama, a i oni sami su potvrdili da je parovima u ovim ustanovama moguće živjeti zajedno i dijeliti sobu. osoblje u lobor-gradu očigledno je prepoznalo seksualne potrebe osoba koje žive u ovoj ustanovi, te je pristup ginekološkim i kontracepcijskim uslugama bio dostupan kao dio individuanog pristupa liječenju i terapiji. ovdje su socijalni radnik i psiholog izjavili da su svjesni parova koji postoje u ustanovi i događaja u njihovim vezama, dodajući da je “potrebno biti oprezan jer to ima veliki utjecaj na dobrobit ostalih korisnika”. dali su nam primjer jednog para koji je već neko vrijeme zajedno, te je osoblje razmatralo mogućnost da taj par pokuša smjestiti zajedno sa još dva korisnika u jednu kuću u zajednici. u konačnici, ipak, osoblje je odlučilo da bi s obzirom na vezu tog para koja je puna prekida i mirenja, te burnih svađa, smještavanje u manje okruženje bilo “nezdravo” za njih, kao i za ostale korisnike. osoblje je reklo da ne može postojati jedna konačna politika koja se odnosi na sve veze i primjenjuje na korisnike u svim situacijama, umjesto toga, bolje je krojiti individualne mjere za svakog korisnika i svaki par. monitoring tim je bio zabrinut činjenicom da mnogim osobama koje žive u monitoriranim psihijatrijskim bolnicama prijeti sindrom ”zanemarivanja i psihijatrizacije” – pojam koji se upotrebljava za opisivanje reakcije stručnjaka na seksualnost osoba s duševnim bolestima. u tom slučaju, seksualan život osoba koje borave u bolnici smatra se poremećenim, te ga se stoga smatra posljedicom njihove psihijatrijske dijagnoze koju je moguće liječiti156. u svim psihijatrijskim bolnicama koje je mdac posjetio, bilo da je to bilo eksplicitno rečeno ili ne, seksualni odnosi nisu bili dozvoljeni. kada je mdac spomenuo tu problematiku u razgovoru s osobljem u bolnici ugljan, psihijatar je odgovorio da “je seksualno ponašanje jedinstveno motivirano psihotičnim stanjem pacijenata”, te je to razlog zašto je takvo ponašanje zabranjeno.u bolnicama i u vojniću, osoblje se nije obaziralo ili je ignoriralo seksualnost osoba koje žive u ovim 154 vidi buckley, hogan, svendsen, and gintoli, g., “dilemmas of managing sexual activity among psychiatric patients”, u buckley (ed.), sexuality and serious mental illness, amsterdam: harwood academic publishers, 1999 (nadalje “sexuality and serious mental illness”), str.61.155 vidi posebno crpd, članaks 6 i 25(a). 156 vidi, na primjer, sexuality and serious mental illness, str. 9. vidi i vandereycken., “shrinking sexuality: the half-known sex life of psychiatric patients”, therapeutic communities, volume 14 (1993.), na 143.daleko od očiju | 5. život u instituciji ustanova u osijeku ima pravilo koje osobama koje tamo žive dopušta rad ukoliko su “fizički i psihički sposobni” te ako imaju dozvolu socijalnog radnika,148 iako u vrijeme posjeta niti jedna osoba koja živi u ovoj ustanovi nije bio zaposlena niti od strane ustanove niti od strane vanjskih subjekata.osobe koje žive u ustanovama koje se nalaze u blizini naseljenih područja, poput mirkovca, ponekad dobiju posao u obližnjem selu kao povremeni radnici. prema mišljenju upravitelja ustanova, te osobe dobivaju “potpuno neodgovarajuće naknade za svoj rad”. upravitelji su rekli da nisu u mogućnosti kontrolirati takvo iskorištavanje, jer su osobe koje žive u ustanovi slobodni ići i vraćati se prema vlastitoj želji. upravitelji su napomenuli i da je problematično i to ako osobe koje žive u ustanovi troše svoju (doduše malenu) zaradu na alkohol. u lobor-gradu, monitorima je rečeno da ustanova čuva sav novac koji osobe koje žive u ovoj ustanovi zarade, a oni onda mogu “dizati” novac bez suglasnosti skrbnika – iako u nekim slučajevima skrbnik mora prethodno dati svoje odobrenje kako bi osobe koje žive u ovoj ustanovi mogle raditi.ukratko, postoje znatni problemi vezano uz zaposlenje osoba koje žive i u psihijatrijskim ustanovama i u ustanovama socijalne skrbi. postojeći sustav, proizvoljna priroda naknada, izdavanje proizvoda umjesto novca, te činjenica da oni ne zarađuju niti minimalnu plaću doprinose izrabljivanju obje kategorije osoba. to stavlja pod upitnik zalaganje hrvatske u poštivanju zakona europske unije149, koji definira antidiskriminacijski okvir kad je u pitanju zapošljavanje i strukovna izobrazba. nadalje, pravo na nediskriminaciju prilikom zapošljavanja definirano je un-ovom konvencijom o pravima osoba s invaliditetom150, kao i pravo na slobodu od izrabljivanja151. 5.4. seksualni tabuustanove imaju odgovornost omogućiti terapeutsko okruženje i zaštititi osobe koje u njima žive od zlostavljanja i izrabljivanja152, no one istovremeno imaju jednaku odgovornost ne uskraćivati osobama priliku da ostvare veze s ljudima unutar i izvan ustanove – da izraze svoju seksualnost i ostvare svoja reproduktivna prava153. pitanje seksualnosti ne bi trebalo shvatiti olako. mora postojati ravnoteža između zaštite osoba od neželjenih ponuda i incidenata i omogućavanja da uspostave veze s drugima na jednakoj osnovi. ljudski odnosi razvijaju se kroz vrijeme, što je posebno važno za osobe koje su prisiljene živjeti u psihijatrijskoj 148 kučni red ustnove u osijeku, točka 53.149 konkretno, direktiva o zapošljavanju, direktiva vijeća 2000/78/ec of 27. studeni 2000. koja postavlja opći okvir za jednako postupanje prilikom zapošljavanja i strukovnog obrazovanja.150 crpd, članak 27. 151crpd, članak 16. 152vidi crpd, članak 16. 153 vidi crpd, članak 23. vidi također standardna pravila un-a o izjednačavanju prilika za osobe s invaliditetom, rezolucija 48/96 opće skupštine un-a, od 20. prosinca 1993., pravilo 9 (nadalje “pravila o izjednačavanju prilika“).daleko od očiju | 5. život u instituciji dobiti svaki mjesec, do maksimalno 300 kn (otprilike 42 eur). ne postoji fiksna cijena radnog sata ili transparentan sustav kojim se mjeri visina naknada. kao što je jedan od zaposlenika rekao monitorima, odluke se donose proizvoljno na temelju evidencije o odrađenim satima i “stupnju uloženog napora”. osobe koje žive u ovoj instituciji rekle su monitoring timu kako smatraju takav sustav nepravednim, a mnogi su rekli kako korisnici-radnici ne primaju pravedne naknade za svoj rad. monitori su razgovarali s korisnicom-radnicom koja se upravo vratila s posla, te je bila vidljivo iscrpljena. monitoring timu je rekla da je satima naporno radila, no nije zadovoljna s onim što dobiva zauzvrat.hrvatski zakon navodi kako trajni i privremeni korisnici ustanova socijalne skrbi mogu dobiti 20% njihovih osnovnih mjesečnih državnih naknada socijalne zaštite koja je u 2010. iznosila 100 kn (20% od 500 kn, otprilike 14 eur), “za svoje osobne potrebe”146. ostalih 80% naknade socijalne zaštite dobiva ustanova socijalne skrbi. isti zakon koji osobama jamči navedenih 20% nadalje navodi kako to pravo može biti oduzeto osobi čije psiho-socijalno stanje znači da ona “nema takve osobne potrebe koje bi bilo moguće zadovoljiti takvom potporom”147u praksi, financije osoba koje žive u ustanovama socijalne skrbi kontroliraju i nadgledaju skrbnici ili osoblje ustanove koji doplatak od 100kn dijele korisnicima, što mnogi od njih gledaju kao “džeparac”. radi ilustracije što se može s tim novcem, u vrijeme posjeta paketić žvakaćih guma koštao je oko 5 kn, a cigarete 20 kn. u alternativnom slučaju, ako je osoblje smatralo da osoba nije u stanju brinuti o svom džeparcu, novac od džeparca daje se ili kada se ukaže potreba ili se on čuva kao kredit u kafiću (gdje se onda iznosi za grickalice, kavu i cigarete oduzimaju od ukupnog iznosa). u osijeku, osoblje nam je objasnilo da ukoliko od mirovine osobe koje živi u ovoj ustanovi ostane više od 100kn nakon što se oduzmu troškovi ustanove, ostatak se stavlja na ”račun” te osobe sa kojeg se može trošiti uz odobrenje skrbnika. ako ostane manje od 100 kn, osoba dobiva taj iznos u gotovini, bez prethodne konzultacije s njenim skrbnikom. u vojniću, ustanova osigurava nešto dodatnog “džeparca” iz vlastitih izvora za cigarete i kavu. iz razgovora sa osobama koje žive u svim posjećenim ustanovama, monitori su stekli utisak da neki od dobivaju malene svote novaca od svoje rodbine.razgovor sa osobama koje žive u posjećenim ustanovama ukazao je i da mnogi od njih nisu svjesni na koliki “džeparac” imaju pravo ili (u slučajevima kad je džeparac pretvoren u kredit koji se čuva u njihovo ime) koliko je novaca ostalo na njihovom računu. iskazano je i nezadovoljstvo odbijanjem osoblja da korisnicima daju zatraženu svotu novaca koju oni žele za nešto što osoblje smatra neprimjerenim. jedan muškarac koj živi u vojniću požalio se da je dobio novac no da to: “nije bilo dovoljno za kartu za autobus” što je razlog zašto je želio novac. tijekom posjeta lobor-gradu, osobe koje žive u ovoj ustanovi su mnogo češće prilazili monitorima nego u ostalim ustanovama i tražili novac ili cigarete. dok smo razgovarali s upraviteljicom vojnića, osobi koja je gestikulacijom izvana tražila nešto, upraviteljica je odgovorila otvorivši prozor i davši mu nekoliko manjih kovanica. monitoring tim je iz navedenih zapažanja zaključio da neke osobe koje žive u posjećenim ustanovama osjećaju kako imaju potrebe koje ustanova ne zadovoljava.146zakon o socijalnoj skrbi, članak 63(a)(1).147zakon o socijalnoj skrbi, članak 63(a)(1).daleko od očiju | 5. život u instituciji državanja maksimalne neovisnost, pune fizičke, mentalne, društvene i strukovne spremnosti, te potpune inkluzije i sudjelovanja u svim aspektima života”144, što je obveza boravka i rehabilitacije koju definira crpd. hrvatski zakon daje osobama koje borave u psihijatrijskim bolnicama mogućnost da prime naknadu za posao koji obave u sklopu projekata radne terapije koji ustanovi donose profit145. čini se da se taj zakon ne poštuje. osobe koje žive u rabujankomiru tvrdili su da ih bolnica koristi kao radnu snagu, pod krinkom “radne terapije”, no za to nisu primili ikakvu naknadu. žena koja boravi u jankomiru navela je da moraju “čistiti hodnike i toalete – oni [osoblje] govore da je to ‘radna terapija’”, a žena sa kojom je tim razgovarao u rabu komentirala je kako ona nalazi: “malo terapijske vrijednosti u čišćenju toaleta”. ostale osobe koje žive u posjećenim ustanovama izjavile su monitorima kako je takozvana radna terapija obaveza koja nema alternative, a uključuje zadatke poput isporuke obroka iz središnje kuhinje na odjele, donošenje plahta iz praonice rublja i podjela istih ostalim osobama koje žive u ustanovi. u sklopu bolnice rab nalaze se velika polja lavande gdje osobe koje žive u bolnici sade, uzgajaju i beru cvjetove kao dio “radne terapije”, a zauzvrat dobivaju cigarete.prilike za zaposlenje vrlo su ograničene u svim ustanovama socijalne skrbi koje smo posjetili, no uobičajeno je bilo čuti kako osobe koje u njima žive obavljaju poslove koji doprinose funkcioniranju ustanove. u zamjenu za njihov rad, ustanova im daje robu, poput slatkiša, grickalica, kave i cigareta. takve stvari se daju, kao što je osoblje objasnilo, kako bi se pojedincima pomoglo da “osvoje” mjesta u grupi za izlet ili, kao što je jedan upravitelj rekao, jednostavno da se “ubije životna monotonija.” u ustanovama u osijekulobor-gradu, poslovi se formalno klasificiraju kao “radna terapija”. žena koja trenutno živi mirkovcu sažela je kombinaciju kućnih poslova i monotonije kada je monitorima rekla kako je jutro provela: “čisteći kupaonice i hodnike”, te zato “[sada] može piti kavu i ne raditi išta”. zadaci koji se obavljaju u ustanovama socijalne skrbi obično uključuju pomoć oko pranja rublja, čišćenje i brisanje stolova, pomoć oko pripreme hrane u kuhinji (iako je to u vojniću zabranjeno zbog “sigurnosnih razloga”), opće poslove čišćenja i održavanja reda u spavaćim sobama i zajedničkim prostorijama, skupljanje smeća i šišanje trave, pometanje prolaza i, u lobor-gradu, ispomoć na farmi. (u mirkovcumdac monitori vidjeli su nekoliko ljudi kako rade u vrtu, koristeći kosilice i plijeveći, te su primijetili da je teren vrlo dobro održavan. činilo se kako osobe koje žive u ovoj ustanovi uživaju biti i raditi u vrtu.)do 2009., korisnici u mirkovcu dobivali su, mimo džeparca, naknadu od 100 kuna (otprilike 14 eur) za poslove koje obavljaju u ustanovi. ta je praksa ukinuta, vjerojatno kao posljedica gospodarskog pada – što je razlog koji osobe koje žive u ovoj ustanovi očigledno prihvaćaju bez pritužbi. u osijeku, međutim, socijalni radnici dijele cigarete kao sredstvo plaćanja, a kao grubi orijentir, ‘radnik’ ‘zarađuje’ dvije i pol šteke cigareta na tjedan za ‘puno radno vrijeme’, iako priroda posla i definicija punog radnog vremena nisu definirani.lobor-grad je imao ‘komisiju’ koja se sastojala od zaposlenika i jedne osobe sa psiho-socijalnim poteškoćama koja živi u ustanovi. komisija određuje visinu naknade koju bi pojedini korisnik-radnik trebao 144 crpd članak 26(1). 145 vidi zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama članak 11 par. 1 i 5. daleko od očiju | 5. život u instituciji d) obrazovanje, vještine i zaposlenješto se tiče obrazovanja, niti jedna od bolnica ne zapošljava učitelje inkluzivnog obrazovanja ili obrazovanja osoba s intelektualnim poteškoćama. no, vojnić je imao djelatnika za obrazovanje osoba s intelektualnim poteškoćama i radnog terapeuta. u ugljanu, nepostojanje učitelja za osobe s intelektualnim poteškoćama opravdavano je činjenicom da osobe s intelektualnim poteškoćama koje žive u ovoj ustanovi ujedno imaju i dijagnosticirane duševne bolesti, te s obzirom na to da ih se liječi vezano uz ovo posljednje, bolnica ne nalazi potrebnim ponuditi im posebno obrazovanje krojeno prema njihovim intelektualnim poteškoćama. takav pristup očigledno izravno krši hrvatski zakon. sve ustanove socijalne skrbi koje smo posjetili nudile su neku vrstu terapeutskih aktivnosti, uključujući: aktivnosti nazvane “strukovna terapija” ili “radna terapija”, umjetničke i zanatske radionice, glazbu i sport. osijeku, socijalni radnik i radni terapeut trudili su se osigurati dovoljno aktivnosti za osobe koje žive u ovoj ustanovi, kako bi oni ispunili svoje vrijeme i pokušali maksimizirati svoje potencijale. osoblje nam je objasnilo da, iako se terapija prije sastojala isključivo od umjetničkih i zanatskih radionica, njihov fokus je sada na razvoju vještina za samostalan život. zato su ponudili opsežan program grupne terapije koja uključuje: domaćinstvo (na primjer kuhanje ili posluživanje), slikanje, glazbu, religiju, rekreativne grupe, razvoj oštrine uma (pisanje ili rješavanje problema), te seminare o zdravstvenim pitanjima (na primjer dijabetesu).lobor-grad je također organizirao tjedne sesije “terapijske zajednice” koje vode osobe koje žive u ovoj ustanovi (oni su određivali dnevni red i vodili zapisnik). navedene sesije imaju za cilj pružiti pojedincima priliku za razgovor s osobljem o njihovim problemima. prema riječima osoblja, teme su usredotočene na pitanja iz svakodnevnog života, poput iznosa džeparca koji je korisnicima potreban, kvalitete hrane i pritužbi na ostale osobe koje žive u ovoj ustanovi. i konačno, forum služi kako bi se pokušalo zajedno riješiti prepoznate probleme. no, ograničenja takvog pristupa sugerirao je psiholog iz lobor-grada koji je naveo kako “je teško pomoći ljudima kroz savjetovanje ako oni žive u lošim uvjetima, na primjer, ako nemaju svjetiljku na noćnom stoliću”. to je odraz općeg stajališta o postojanju hijerarhije potreba – ukoliko osoba nema uspostavljen osnovan pojam sigurnosti i udobnosti, teško je usredotočiti se na liječenje. takvu ideju podržava postavka ovog izvješća, a koja glasi da je najprije potrebno uspostaviti osnovne ideje ljudskih prava. za razliku od toga, u vojniću, monitori su stekli utisak da je rehabilitacija ograničena na razvoj vještina potrebnih za funkcioniranje unutar ustanove. u ovoj ustanovi, obuka se sastojala od osnovnih vještina poput osobne higijene i pospremanja kreveta. osoblje, poput radnih terapeuta i ostalih koji sudjeluju u održavanju terapijskih sesija s korisnicima u vojniću, potvrdili su to, napominjući da “rehabilitacijske radionice” ne uče osobe koje žive u ovoj ustanovi kako platiti račune, raspoređivati novac, ne pružaju stručno osposobljavanje, ne uče kako kuhati, obavljati kupovinu i ne podučavaju o vrijednosti novca i kako ga upotrijebiti – vještine koje su od ključne važnosti za rehabilitaciju i ponovno uključivanje u zajednicu. u tom smislu, institucionalno okruženje ne “omogućuje osobama s invaliditetom mogućnost postizanja i zadaleko od očiju | 5. život u instituciji b) pristup svježem zraku jedini prostor na otvorenom koji je vezan uz odjel za forenzičke pacijente u bolnici ugljan maleno je i prazno dvorište u kojem nema sjedalica ili zaklona od vremenskih uslova. osobe koje žive na ovom odjelu imale su tek ograničen pristup dvorištu. na odjelu postoji mala dnevna soba koja je premala za istovremeno korištenje od strane svih koji se nalaze na odjelu. osobe koje žive na odjelu hodale su dužinom hodnika na tom loše osvijetljenom odjelu, okupljajući se oko zatvorenog prozora i vrata koje vode u dvorište.odjel za forenzičke pacijente u rabu nije imao vanjske površine kojim se koriste osobe koje žive na tom odjelu. nekima od njih bilo je dozvoljeno izlaziti van na točno određeno vrijeme, no većini je potpuno zabranjen. osobe koje se nalaze na ovom odjelu okupljale su se u hodniku, jer su spavaonice bile zaključane većinu dana. osoblje je izjavilo da je to zbog toga da se osigura da osobe koje se nalaze na ovom odjelu budu aktivne tijekom dana iako se većina osoba koje se nalaze na odjelu tijekom posjeta na topli ljetni dan 2010. godine okupila ispred svojih zgrada i pušila za vrijeme trajanja posjeta mdac-a. nije bilo smislenih aktivnosti, niti ičega što bi ih držalo aktivnima. bolnica popovača imala je velike vrtove, te je bilo dovoljno površina oko svakog odjela, no činilo se da osobama koje tamo žive nije dozvoljeno boraviti na otvorenom te su se oni okupljali u grupama na hodnicima, slično uvjetima u rabuugljanuc) dnevne aktivnosti monitori su vidjeli da osobe u nekim spavaćim sobama i zajedničkim prostorijama u lobor-gradumirkovcu koriste radio i televizijske prijemnike, dok su neki pleli ili kartali. ove ustanove održavaju i rođendanske zabave za osobe koje tamo žive, te redovite filmske večeri (jedan od filmova prikazan je u lobor-gradu tijekom posjeta). sobe namijenjene umjetničkim radionicama, zanatima, slikanju vidjeli smo u svim ustanovama socijalne skrbi, iako monitori nisu vidjeli kako se ijedna od njih koristi. monitoring timu je rečeno da se povremeno organiziraju i izleti tijekom kojih se posjećuju kulturni ili sportski događaji, kada ima dovoljno sredstava za to. stajalište upravitelja vojnića bilo je da je omogućavanje pristupa računalima i internetu besmisleno zbog intelektualnih teškoća osoba koje tamo žive, no monitori su primijetili da je osobama koje žive u mirkovcu osigurano računalo. općenito govoreći, zajedničke prostorije bile su relativno male, iako se u mirkovculobor-graduosijeku koriste vanjske površine. pušenje, spavanje i ispijanje kava očigledno su primarne dnevne aktivnosti za većinu osoba koje žive u ovim ustanovama.tijekom razgovora monitora sa socijalnim radnicima u osijeku, barem četiri do pet osoba koje živi u ovoj ustanovi je pokucalo na vrata i pitalo za cigarete. objašnjeno nam je da im socijalni radnik dijeli cigarete koje je kupila njihova rodbina kako bi se spriječilo da osobe koje žive u ovoj ustanovi potroše sve pakete odjednom, te da se njihova konzumacija raspodijeli na čitav tjedan. takva se metoda vjerojatno primjenjivala kao odgovor na štetnost pušenja za zdravlje. bilo je i očigledno da se cigarete dijele osobama koje žive u ovoj ustanovi i kao tobožnja plaća za obavljene poslove. kada smo ih upitali o takvoj praksi, osoblje je odgovorilo navodeći mišljenje stručnjaka koji smatraju da “je to dio terapije za osobe s duševnim smetnjama, jer ih to smiruje”.daleko od očiju | 5. život u instituciji općenito govoreći, vojnić je odskakao kao ustanova s najstrožom dnevnom rutinom. navedena rutina uključivala je ne samo fiksirano vrijeme obroka, nego i popodnevni odmor kad se svi koji žive u ovoj ustanovi moraju vratiti u svoje sobe. ukupno okruženje bilo je sterilno zbog bolničke atmosfere i ograničenosti pravilima, te su osobe koje tamo žive očigledno imale malo prilika za donošenje bilo kakvih odluka o svojim dnevnim aktivnostima i ponašanju.5.3. monotonija i uskraćivanje prilikastil života kojim žive osobe u svim posjećenim ustanovama je jednoličan i ustaljen uz malo prilika za slobodne aktivnosti, zaposlenje ili obrazovanje, te malo izbora vezano uz bilo što. mnoge osobe s kojima su monitori razgovarali žalile su se na monotoniju režima u kojem žive. obroci stižu uvijek u isto vrije. malo je aktivnosti na raspolaganju tijekom slobodnog vremena. dosada endemskih razmjera posljedica je činjenice da je svaki dan isti kao onaj prije.repetitivni ritam ne potpomaže oporavak ili razvoj sposobnosti osobe. iako rutina može biti korisna, jer nudi strukturirani način života, ukoliko nedostaje raznolikost koja je krojena prema individualnim interesima i sklonostima, ona može biti štetna. monitori su ustanovili da je određeni dio osoblja svjestan monotonije. jedna sestra napomenula je monitorima da su jednoličnost i ustaljenost “najgori dio života u instituciji”. a) slobodno vrijeme tamo gdje su prostorije za slobodne aktivnosti postojale, one su bile zaključane ili se činilo kako ih se rijetko upotrebljava (ako ih se uopće upotrebljava). u modernom kompleksu s druge strane ceste od glavnog dijela bolnice jankomir, nalazi se umjetnički studio, kazalište, soba s računalima i prostorije za grupnu ili radnu terapiju. tijekom monitoringa, prostorije u jankomiru bile su zaključane i nisu bile u uporabi, te nije bilo jasno koliko često osobe koje žive u ovoj ustanovi imaju pristup istima. monitori su razgovarali s nekoliko osoba koje živi u jankomiru, a koji su sjedili ispred zgrade ove ustanove. nisu imali pritužbe na slobodu kretanja oko bolnice, te su kao primjere naveli da posuđuju knjige iz knjižnice i koriste tenisko igralište.rab se ponosi velikom umjetničkom i zanatskom radionicom, prostorijom za glazbeni odgoj, sportskom dvoranom i računalima tvrdeći kako među svojim osobljem imaju nekoliko radnih terapeuta i odgajatelja. monitori nisu vidjeli osobe koje žive u ovoj ustanovi kako zaista koriste navedene sadržaje, te nije bilo jasno jesu li te usluge dostupne svima, uključujući i osobama koje žive na zatvorenim odjelima. također je ostalo nejasno do koje mjere su velika ulaganja u terapijsku opremu nužno zadovoljavala rehabilitacijske potrebe, te je stoga to potrebno detaljnije istražiti.daleko od očiju | 5. život u instituciji b) ponižavajuća praksa u prostorijama za tuširanje i toaletima mdac je od osoba koje žive u ustanovama u više navrata čuo iskaze o ponižavajućem postupanju prilikom tuširanja. mnoge kupaonice sadrže više tuševa, no između njih nema pregrada. osobe koje žive rabu rekli su da moraju pitati osoblje za dozvolu ako se žele tuširati. osobe koje žive u popovačitvrdile su da im je dozvoljeno tuširati se samo jednom tjedno. osoblje u ugljanu reklo je monitorima kako se osobe koje žive u ovoj ustanovi mogu kupati kad god to žele iako su i tuševi i kupaonice bili zaključani u vrijeme posjeta. no, kupanje “uz nadzor” je obavezno dvaput tjedno, te takva praksa slikovito prikazuje invazivnu kontrolu kakvu neke ustanove imaju nad osobama koje u njima žive. osobe kojima je potrebna pomoć peru dva zaposlenika, a kakva je procedura u slučaju da osoba odbije kupanje nije bilo jasno. za one kojima nije potrebna pomoć, kupanje se odvija uz prisustvo dvije pomoćne sestre: jedna pridržava ručnike, a druga promatra. prema riječima osoblja, tuširanje uvijek nadgledaju ženske osobe. neki muški korisnici osporavali su tu tvrdnju. u lobor-gradužensko osoblje nadgleda i kupanje. na pitanje o tome kakva je rutina u ugljanu, osoblje je ponosno reklo kako su osobe koje tamo žive sigurne, objasnivši da ih osoblje nadgleda kako “bi pazili da ne progutaju sapun ili šampon”, a osoblje je moralo paziti i da toaletne potrepštine budu vraćene nakon tuširanja. sve u svemu, monitori su ostali pod utiskom da postoji kultura nadgledanja osoba koje žive u ustanovama prilikom tuširanja.monitoring tim ja opazio sličan nedostatak privatnosti i u prostorijama toaleta. monitori su bili prisutni dok je jedna od stanovnica ustanove koristila toalet za koje vrijeme su vrata bila otvorena, te je žena bila jasno vidljiva iz glavnog hodnika. kad smo osoblje upitali zbog čega ne postoje muški i ženski toaleti, odgovorili su nam da “nije potrebno”. u svim monitoriranim ustanovama, osobe koje u njima žive obično nemaju vlastite sapune. ni sapuni, a ni toaletni papir nisu bili slobodno dostupni u kupaonicama/toaletima. uporabu je kontroliralo osoblje, a monitori su naišli na česte pritužbe o nedostatku ili racionalizaciji. u nekim slučajevima, od osoba se očekivalo da nabavljaju vlastiti toaletni papir, toaletne potrepštine i ručnike. no, neki od njih nisu imali takve potrepštine, niti im ih je rodbina mogla donijeti, što izaziva zabrinutost kad je riječ o osnovnoj higijeni, kao i pravednosti.c) stroga pravila u nekim ustanovama, postojao je utisak da se osoblje prema osobama koje žive u ustanovama ponaša prezaštitnički, nadgledajući njihovu autonomiju i preference, te podcjenjujući njihove sposobnosti kad je riječ o obavljanju jednostavnih zadataka. na primjer, monitori su u vojniću obavljali razgovore u vrijeme kraja popodnevnog odmora (16.00 h) kad osobe koje tamo žive moraju napustiti svoje sobe i otići po popodnevnu užinu. vidjeli smo kako osoblje žuri od sobe do sobe, naglo otvara sobe spavaonica bez upozorenja i glasno viče na sve prisutne kako moraju napustiti svoje sobe i ići na donji kat. osoblje je i u više navrata prekidalo razgovore koje je monitoring tim pokušavao voditi u to vrijeme. na kraju, osoblje je uzelo osobe s kojima je mdac razgovarao za ruku i otpratilo ih na donji kat gdje se dijelila užina.daleko od očiju | 5. život u instituciji odjeću ili stvari. zbog toga su naglašeno ovisni o ustanovi koja im nabavlja prikladnu odjeću, a osoblje je reklo da se pri nabavi odjeće oslanjaju na dobrotvorne organizacije.osobne stvari mogu povećati osjećaj sigurnosti i samostalnosti kod osobe142, no u svim ustanovama jedini privatan prostor dostupan osobama koje tamo žive bili su ormarići na zaključavanje. no, monitori su naišli na velik broj osoba, posebno u ugljanurabujankomiru, koje ili nisu imale ormarić ili su imali ormarić koji je bio potrgan. stoga osobe koje tamo žive moraju svoje osobne stvari odlagati ispod kreveta. monitoring tim je primijetio kako je u svim posjećenim ustanovama bilo vrlo malo osobnih fotografija ili ostalih osobnih ukrasa/predmeta na vidljivim mjestima. zidovi spavaćih soba su uglavnom bili goli i bez satova ili slika. osim cigareta i ostalih toaletnih potrepština na noćnim stolićima, činilo se da osobe koje tamo žive imaju vrlo malo osobnih stvari.impersonalnu atmosferu očito djelomično stvaraju pravila. upravitelj vojnića objasnio je da osim nekih sitnica na noćnom stoliću, osobama koje žive u vojniću nije dozvoljeno uređivati svoje sobe po svojoj želji, a jedina iznimka je “unutrašnjost njihovog ormara koji mora biti zatvoren”. kao posljedica toga, sve sobe izgledaju jednako i kao da se u njima gotovo uopće ne živi što doprinosi atmosferi bolničkog odjela. s obzirom na to da je namjena ustanove pružanje dugoročnog i često doživotnog smještaja mnogim osobama koje tamo žive, sterilni i bezlični prostori prilično su u suprotnosti s okruženjem koje podsjeća na atmosferu doma. za razliku od toga, spavaće sobe i zajedničke prostorije u jankomiru sadržale su lončanice, fotografije i slike uključujući neke koje su napravile same osobe koje tamo žive. to je doprinijelo toplijoj općoj atmosferi u ovoj bolnici u usporedbi s ostalima.prenatrpanost spavaćih soba bio je problem u većini posjećenih ustanova. to je posebno zabrinjavajuće ako se uzme u obzir duljina vremena koju osobe provode u navedenim ustanovama. svi koji žive u ovim ustanovama imaju vrlo malo ili nimalo privatnosti kad su u pitanju ostale osobe koje žive u posjećenim ustanovama ili osoblje. tipična soba sastoji se od redova kreveta s dovoljno prostora između kreveta da se može hodati okolo njih, iako je broj kreveta u sobi znatno varirao (od četiri do četrnaest)143 ovisno o ustanovi i odjelu. osobe koje žive u ovim ustanovama se svako jutro bude u sobi punoj ljudi – od kojih neke možda niti ne poznaju. moraju se svlačiti i oblačiti pred ostalima. prisiljeni su družiti se, opuštati, imati osobne i intimne odnose, te spavati pred očima svih ostalih koji se u tom trenutku zateknu u sobi. u bolnicama ugljanrab i jankomir, vrata nekih spavaonica imala su prozore koji nisu imali rolete ili zavjese. pacijenti su izloženi konstantnim pogledima osoblja, ostalih osoba koje tamo žive i posjetitelja. mdac i sjaj je zabrinula činjenica da je osoblje (pogotovo u vojniću) imalo malo obzira za privatnost osoba koje žive u posjećenim ustanovama, te su često ulazili u spavaonice bez kucanja. to uključuje i otvaranje vrata ordinacija u kojima je medicinsko osoblje obavljalo pregled osoba koje žive u ustanovama.142 vidi 8. opće izvješće cpt-a, par. 34.143 soba s 4 kreveta bilo je samo u loborgradu, mirkovec je imao sobe s do 14 kreveta, a popovača i ugljan imaju sobe nalik spavaonicama s 10 kreveta.daleko od očiju | 5. život u instituciji “ne mogu doći do glasačkih kabina te u praksi nitko od njih ne glasuje čak i ako to žele”. samo u osijeku korisnici mogu glasovati unutar ustanove, a to se dogodilo nakon što je uprava poduzela inicijativu da obavijesti nadležna tijela. ni u jednoj od monitoriranih ustanova monitori nisu vidjeli ijednu informaciju koja se odnosi na izbore, političke stranke (osim onih u ponekim novinama) ili bilo kakve materijale o političkoj participaciji općenito ili o tome kako glasovati.5.2. uskraćivanje privatnosti, prava na dostojanstvo i identitetvećina pacijenata u ugljanurabu nosili su tanke, pamučne bolničke uniforme nalik pidžamama, i danju i noću. kad smo ih upitali o tome, osoblje je reklo da osobe koje žive u ovim ustanovama smiju nositi vlastitu odjeću no obično odluče ne nositi ju. mnogi od njih nisu imali vlastitu odjeću. osoblje je nadalje objasnilo kako su i praktičnost i udobnost na prvom mjestu pri izboru odjeće, kao i činjenica da “nema mjesta gdje bi pacijenti mogli odložiti svoju vlastitu odjeći i osobne stvari.” nošenje bolničke odjeće smatra se i sigurnosnom mjerom; ako osobe koje žive u ovim ustanovama napuste područje bolnice, lokalno stanovništvo ih lako identificira, te mogu biti odmah vraćeni. žena u ugljanu rekla je monitorima da je bila prisiljena nositi uniformu, jer je osoblje mislilo da bi mogla pobjeći iako je bila ‘dobrovoljni pacijent’ (vidi poglavlje 3,), te je također u više navrata rekla da je ostala tamo, jer se nije željela vratiti kući gdje ju je otac zlostavljao.velik broj osoba koje žive u popovači također nosi uniforme. osoblje je ponovno spomenulo praktičnost i činjenicu da neki od osoba koje tamo žive nemaju vlastitu odjeću ili su predaleko od svojih obitelji da bi im rođaci mogli donijeti odjeću, kao primaran razlog zbog kojeg korisnici nose uniforme. kako u uglja, tako i u rabu uniforme su bile opće dobro, što znači da setovi uniforma nisu imali “pojedinačne vlasnike”, već ih je osoblje dijelilo, korisnici vraćali natrag na pranje u predodređenim intervalima ili prema potrebi i zamijenili ih drugima – dobivši svaki put drugi set. mdac je dobio utisak da osobe s ograničenim sredstvima svojom odlukom nose uniformu kako bi “sačuvali” vlastitu odjeću od trošenja. jedna žena je rekla monitorima kako ne voli kada osoblje pere njenu odjeću, jer ponekad kad im da svoje donje rublje na pranje, oni joj vrate tuđe. međunarodni standardi naglašavaju individualizaciju odjeće u psihijatrijskim bolnicama kao važan dio terapijskog procesa141. obveza osoba koje žive u ovim ustanovama da nose pidžame ili uniforme u bolnicama tijekom dana – umjesto da im se omogući normalna odjeća u različitim veličinama – umanjuje osobni identitet i samopoštovanje, te dodatno dehumanizira osobe koji se nalaze u okruženju koje već je dehumanizirano.a) osobne stvari većina osoba koja živi u ustanovama socijalne skrbi koje smo posjetili nemaju kontrolu nad svojim financijama ili imaju ograničena financijska sredstva. zato nisu bile u mogućnosti kupovati dodatnu ili novu141 vidi 8. opće izvješće cpt-a, par. 34.daleko od očiju | 5. život u instituciji c) ograničenja slobode kretanja za razliku od situacije u kojoj se nalaze ‘protuvoljni pacijenti’138 u psihijatrijskim bolnicama, osobe koje žive u ustanovama socijalne skrbi trebale bi imati slobodu da odlaze i vraćaju se u ustanovu prema vlastitoj želji, jer pravno gledano nisu u pritvoru. pravila i odredbe u kojima se to definira obično se nalaze u kućnom redu ustanove, poput zabrane izlazaka poslije 21.00 h (u osijeku) ili 22.00 h (u mirkovcu), posebne potrebne dozvole za izbivanje noću i odobrenje centra za socijalnu skrb za izbivanja dulja od jedne noći. opća praksa u svim ustanovama socijalne skrbi koje smo posjetili je da je za napuštanje ustanove potrebna dozvola socijalnog radnika, no ne postoje ozbiljne reperkusije ili kazne ukoliko korisnici napuste ustanovu ili ostanu vani bez dozvole.mirkovculobor-gradu, osoblje je izjavilo da se rijetko dogodi da se korisnici ne vrate. mdac-u je rečeno da “se oni obično vrate ili odu kući, a onda susjedi ili ljudi iz sela zovu nas da ih vratimo natrag”. druga je opcija da osoblje samo potraži osobu ili obavijeste o tome policiju. za korisnike koji se ne vrate na vrijeme posljedice su ozbiljne. u mirkovcu se korisnike koji se vrate pijani prisiljava nositi samo pidžamu sljedeći dan ili im osoblje sljedeći put ne dozvoljava otići. psiholozi u lobor-gradu objasnili su da je jedino rješenje kako korisnike odvratiti od odlaska bez dopuštenja, produljiti vrijeme njihove radne terapije – to jest, dati im da rade 12 sati umjesto 10 kako bi zaradili puni džeparac. vrlo je zabrinjavajuće ono što nam je korisnik iz vojnića ispričao – da se osobu koja ode bez dozvole veže remenjem, te ih se tako kažnjava nakon njihovog povratka. monitori su zaključili da pacijenti rijetko napuštaju ovu konkretnu ustanovu kako bi otišli u posjet u zajednicu. osijekumirkovculobor-gradu, osobe koje žive u ovim institucijama su nam potvrdile da često izlaze iz ustanove i odlaze u dućane, crkvu, knjižnicu itd. u okolnim selima. no, bilo je teško procijeniti u kojoj mjeri osobe koje žive u tim institucijama sudjeluju u životu zajednice, jer ni oni ni osoblje nisu otvoreno ponudili primjere redovitih aktivnosti ili događaja. d) uskraćivanje političke participacijeza osobe koje žive u institucijama, segregacija koju doživljavaju je političke, kao i fizičke i društvene prirode. osobe pod skrbništvom suočene su s posebnim teškoćama. odraslim osobama koje su u potpunosti lišene poslovne sposobnosti zabranjeno je glasovati139. sudac može ukinuti pravo glasa i kod djelomičnog oduzimanja poslovne sposobnosti odrasloj osobi140. dio osoblja u lobor-gradu izrazilo je mišljenje kako osobe koje živi u ovoj ustanovi, a koje su zadržale pravo na glasovanje “vjerojatno nisu svjesni tog prava,” pogotovo one koji su registrirane izvan regije. svejedno su im oduzeta građanska prava “temeljem mjesta gdje žive”. osoblje u mirkovcu složilo se s tim govoreći da čak i oni koji mogu glasovati, 138 vidi poglavlje 3 vezano uz analizu problema koji se tiču klasificiranja pacijenata kao ‘dobrovoljnih’ i ‘protuvoljnih’.139 članak 2 zakon o popisu birača.140 članak 159(3) obiteljskog zakona. članak 29 konvencije o pravima osoba s invaliditetom obvezuje hrvatsku na jamčenje prava glasovanja osobama s invaliditetom na istoj osnovi kao i drugima, te temeljem članka 45 hrvatskog ustava svi građani stariji od 18 godina imaju pravo glasovati. daleko od očiju | 5. život u instituciji veza, te je osoblje u svim ustanovama socijalne skrbi, posebno u lobor-gradu, naglasilo da nedostatak kontakta između osoba koje žive u ustanovama i njihovih obitelji znatno doprinosi njihovom uvjerenju da su te osobe zaboravljene – ili da će to uskoro postati. b) cenzura u komunikaciji izdvojenost osobe od društva ne proizlazi samo iz fizičke izoliranosti koja je inherentna životu u instituciji. ona je također i posljedica zapreka široj komunikaciji s ljudima koji žive izvan institucije. s obzirom na rijetke posjete za mnoge osobe koje žive u ustanovama komunikacija s vanjskim svijetom održava se pismima i telefonskim pozivima (monitori nisu naišli na dokaze o uporabi elektroničke pošte jer osobe koje žive u ustanovama nemaju pristup internetu).svim osobama koje žive u ustanovama bila je dozvoljena uporaba javnih telefonskih kabina (iako u vojniću postoje samo dvije kabine za 175 korisnika), i posjedovanje mobilnih telefona (iako je to bilo moguće samo za one koji rade ili koji imaju nekog tko će plaćati račun). iz razgovora s pacijentima, korisnicima i osobljem, monitori su zaključili da financijski trošak korištenja telefona znači kako to zapravo nije učinkovit način za redovito održavanje kontakta s vanjskim svijetom.mdac i sjaj su dobili nekoliko pritužbi na ometanje dolazne i odlazne pošte u vojnićurabupopovači. odgovor upravitelja vojnića je da osoblje kontrolira pakete kako bi pregledali nalazi li se u njima “alkohol, kvarljiva hrana ili potencijalno opasni predmeti”. osoblje u popovači izjavilo je da redovito provjeravaju dolaznu poštu osoba koje žive u toj ustanovi, a koje su pod sudskom zabranom kako bi otkrili “zlonamjernu poštu”. jedna osoba koja živi u rabu izjavio je da je vidjela kako zaposlenici ustanove čitaju njeno pismo i čula kako razgovaraju o tome treba li pismo treba poslati osobi kojoj je namijenjeno. bio to izolirani incident ili raširena praksa, radi se o kršenju prava na slobodu i privatnost korespondencije i komunikacije koju jamči hrvatski zakon, te međunarodno pravo136. s obzirom na to da je teško održavati postojeće odnose, uspostava novih društvenih kontakata izvan institucija gotovo je nemoguća. takve prepreke stvorene ljudskim djelovanjem stvaraju znatne zapreke osobama koje žive u ustanovama, zbog čega vlada vrlo teško može tvrditi da osobama sa psiho-socijalnim poteškoćama osigurava uživanje “[p]unog i učinkovitog sudjelovanja i inkluzije u društvo”, što je temeljni princip u un-ovoj konvenciji o pravima osoba s invaliditetom.137136 prema zakonu o zaštiti osoba s duševnim smetnjama, članak 11, par. 4, pravo na slanje i primanje pošte, paketa i posjetioca može se ograničiti samo kad postoji osnovana sumnja da osoba s duševnim smetnjama nastoji pribaviti oružje, drogu, dogovara se o bijegu ili počinjenju kaznenog djela ili kad to zahtijeva zdravstveno stanje osobe. monitori nisu dobili dojam da u ustanovi postoje definirane politike ili obuka osoblja o tome kako provoditi ovaj zakon. cenzura je stoga provođena proizvoljno.137 crpd, članak 3. daleko od očiju | 5. život u instituciji 5.1. segregacija s aspekta terapije i zaštite, održavanje kontakta s drugima od ključne je važnosti. stoga bi osobama koje žive u ustanovama trebali biti osigurani i dostupni posjeti, mogućnost dopisivanja, te pristup telefonu132. zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama pacijentima osigurava i pravo na: druženje s drugim ljudima unutar institucije, posjete133, slanje i primanje pošte (o vlastitom trošku), te obavljanje telefonskih razgovora bez nadgledanja ili ograničenja134. a) geografska izolacija udaljenost lokacija na kojima su ustanove smještene značajna je prepreka održavanju veza osoba koje žive u ustanovama sa svojim obiteljima i prijateljima. na primjer, popovačamirkovec udaljeni su sat i pol vožnje od zagreba, u prirodi. u popovaču je gotovo nemoguće doći javnim prijevozom, dok od najbliže željezničke stanice do mirkovca treba dugo hodati. ugljanrab smješteni su na otocima uz dalmatinsku obalu, te fizički odvojeni od ljudi s kopna, a pristup posjetiocima je otežan i skupocjen, jer zahtijeva vožnju trajektom. monitoring timu je u mnogo navrata rečeno, bilo od strane osoblja ili od strane osoba koje živi u ustanovama, da se ljudi šalju u ove bolnice “da ih se zaboravi”. zemljopisna udaljenost utječe na kontakt osoba koje žive u ustanovama i njihovih posjetioca. od 483 osoba koje žive u bolnici ugljan, samo njih deset mjesečno primaju posjete obitelji, prema riječima sestara. dostupnost i troškovi prijevoza također se iznose kao razlozi zbog kojih skrbnici ne izvršavaju svoje obvezne posjete. nadalje, u bolnici rab nije dostupan noćni smještaj, a vrijeme posjeta je samo dva sata na dan, i to uz prethodan dogovor. osoblje je potvrdilo da ne primaju nenajavljene posjetioce, što je nešto što značajno umanjuje vjerojatnost posjeta. mirkoveclobor-grad imaju godišnje “obiteljske dane”, osoblje ovih ustanova navelo je da je ta inicijativa pomogla u održavanju odnosa, te se veći broj osoba koje žive u ovim ustanovama sada povremeno vraća kući na kraće boravke. za većinu osoba koje žive u ovim ustanovama, godišnji obiteljski dan je jedino vrijeme kad ih netko posjeti, ako ih itko ikad i posjećuje.hrvatsko zakonodavstvo nalaže da prihvat osobe u psihijatrijsku bolnicu koja se nalazi izvan područja njihovog uobičajenog boravišta treba biti iznimka135. no, čini se da se ova odredba slabo poštuje. monitoring tim je susreo osobe koji su primljeni u bolnice i ustanove socijalne skrbi koje se nalaze stotinjak kilometara od njihovih rodnih gradova ili posljednjeg boravišta. to produbljuje težinu održavanja društvenih 132 vidi, na primjer, 8. opće izvješće cpt-a, par. 54. 133 vidi zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama, članak 11 par. 1 točka 9. 134 vidi zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama, članak 11 par. 1 točka 10. 135 usp. zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama, članak 12 par. 1 nalaže da osoba mora biti smještena u psihijatrijskoj bolnici koja se nalazi u mjestu njena prebivališta; ako nema prebivalište, onda u mjestu njenog boravišta; ako nema boravište, onda u psihijatrijskoj bolnici mjesta gdje je osoba zatečena; a ako u tom mjestu nema psihijatrijske bolnice, onda u psihijatrijskoj bolnici koja je najbliža mjestu njezina prebivališta, boravišta ili mjesta gdje je osoba zatečena. također, prema članku 12 par. 2 zakona o zaštiti osoba s duševnim smetnjama, potreban je pisani pristanak osobe ili skrbnika osobe kako bi se osobu smjestilo u bolnicu koja ne odgovara prethodno navedenim uvjetima.daleko od očiju | 5. život u instituciji standardi koje je razvio europski odbor za sprječavanje mučenja i nečovječnog ili ponižavajućeg postupanja ili kažnjavanja (cpt) od djelatnika zdravstvene skrbi zahtijeva reviziju pravila i praksa koje stvaraju napetu atmosferu između osoblja i i osoba koje se smatra ‘pacijentima’129. vezano uz odnos liječnika i njegovatelja, cpt zagovara iskrenu zainteresiranost za uspostavu terapijskog odnosa s ‘pacijentima’, te odvraća od zanemarivanja ”pacijenata koje bi se moglo smatrati teškima ili bez potencijala za rehabilitaciju”130usprkos različitim prirodama odnosa osoba koje žive u ustanovama i osoblja koje u tim ustanovama radi na koje smo naišli u monitoriranim psihijatrijskim bolnicama, monitori su opazili da osoblje općenito govoreći nije uvijek davalo prednost terapijskom fokusu, te se činilo da imaju znatnu kontrolu nad osobama koje žive u posjećenim bolnicama – posebno onima sa zatvorenih odjela, gdje je jedna od osoba koje živi u bolnici rekao monitoring timu da im osoblje daje “osjećaj nemoći”.nadalje, iako institucionalan stil života ne odražava način života koji bi šire društvo u cjelini slijedilo ili uopće smatralo prihvatljivim, obično ga se opravdava sveobuhvatnim planom ili racionalizacijom (zatvor na primjer). tako su razlozi za dugoročnu segregaciju u ustanovama socijalne skrbi “skrb” i “rehabilitacija”, iako se samo nekolicina njih uspije vratiti u zajednicu. u psihijatrijskim ustanovama (u kojima ne borave forenzički pacijenti) argument je “terapija”, čak i ako je nametnuta ili “lijek”, iako psihijatrijski lijekovi utječu samo na simptome. u slučaju institualizacije osoba sa intelektualnim i/ili psiho-socijalnim poteškoćama, opravdanje se često temelji na premisi predrasuda, zabluda, protekcionizma i stigme, što rezultira kršenjem cijelog mnoštva prava – uključujući pravo na samostalan život i uključivanje u zajednicu, pravo na sudjelovanje u javnom i političkom životu (na primjer pravo glasovanja), pravo na sudjelovanje u kulturnom životu, rekreaciji, slobodnim aktivnostima i sportu, pravo na slobodu izražavanja i mišljenja, pristup informacijama, poštivanje privatnosti, dom i obitelj, pravo na zdravlje i pravo na rad131po samoj svojoj prirodi, način života u instituciji znači smanjenu mogućnost privatnosti, izbora i samostalnosti; njime se povećava izolacija i segregacija, a promiču se odnosi ograničavanja, ovisnosti, kontrole i nemoći. u ovom se poglavlju navode primjeri koji prikazuju kako se to događa u psihijatrijskim ustanovama i ustanovama socijalne skrbi u hrvatskoj, te ističe inherentna diskriminacija i dehumanizacija koja je rezultat isključivanja osoba iz zajednice, čime ih se prisiljava na život u institucijama i od njih očekuje da ih smatraju svojim ‘domom’.129 vidi 8. opće izvješće cpt-a, par. 31.130 ibid., par. 41. 131 crpd članci 19, 29, 30, 21, 22, 23, 25 i 27. 61daleko od očiju | 5. život u instituciji 5. život u instituciji institucija je mjesto gdje su osobe “izolirane, izdvojene i/ili žive zajedno, a gdje one nemaju ili im nije dozvoljeno imati kontrolu nad svojim životima i svakodnevnim odlukama.”127. za mnoge osobe sa intelektualnim i/ili psiho-socijalnim poteškoćama koje žive u psihijatrijskim bolnicama ili ustanovama socijalne skrbi, način života kojeg vode karakterizira ono što je sociolog erving goffman nazvao “totalna institucija”128taj se pojam odnosi na ustanove koje su u fizičkom i socijalnom smislu odvojene od ostatka društva. životi ljudi unutar institucija odvijaju se gotovo u potpunosti unutar zidova ustanove, te pod ingerencijom i kontrolom osoblja u ustanovi. u takvim situacijama osobe ovise o ustanovi kad su u pitanju njihove osnovne potrebe, te im nije dozvoljeno samostalno donositi odluke o svakodnevnom životu ili planovima za budućnost. život u ustanovi obično znači da osobe koje tamo žive ne mogu slobodno odlučivati kada će ustati ili ići spavati, što ili gdje će jesti i piti, u kojoj sobi će živjeti i kako će ju urediti, s kime će provoditi vrijeme – kada, gdje i kako –, gdje će raditi i kako će provesti slobodno vrijeme. nadalje, osobe koje žive u ustanovama prisiljene su poštovati dnevnu rutinu koja nije samo strogo nametnuta, nego i jednaka za sve osobe koje žive u ustanovi. dijelovi rutine obavljaju se u grupama bez individualnog pristupa ili mogućih izbora unutar rutine. život u ustanovi često znači da su osobe koje tamo žive prisiljene spavati kad i svi, jesti kad i svi, prati se kad i svi, provoditi dane kao i svi, te – ukoliko je u ustanovi moguće imati zaposlenje – raditi kad i svi. privatnosti nema, a kada svlačenje postaje javni čin, a intimne odnose nadgleda osoblje i promatraju ostale osobe koje žive u ustanovi, degradacija i poniženje postaju neizbježna životna činjenica.dokidanje osobnosti dodatno se očituje kroz nošenje uniforma, te negiranje ili nedostatak osobne imovine. ukratko, život u ustanovi lišava osobe sredstava pomoću kojih one izražavaju svoju osobnost ili shvaćanje društvenog statusa. kada su izbori uskraćeni u korist pravila i učinkovitog funkcioniranja ustanove, razlika u moći između osoblja i osoba koje žive u ustanovama se povećava, a kontrola raste. unutar sustava ”totalne institucije” nema mjesta za autonomiju pojedinca, a ponašanje koje odstupa od norme biva kažnjeno.za osobe koje dulji ili kraći period provedu kao pacijenti u psihijatrijskoj bolnici ili za one koji su prisiljeni živjeti u ustanovama socijalne skrbi kao korisnici, osoblje ustanove često su jedine osobe iz šireg društvenog okruženja s kojima osobe koje tamo žive imaju redoviti kontakt. stav i moral osoblja, kao i njihovo ponašanje, stoga su sastavni dio fizičkog i duševnog dobrostanja osoba koje žive u ustanovama. radna kultura u ustanovi ima izravan utjecaj na to u kolikoj će se mjeri kršiti prava osoba u ustanovi. no, sama priroda “totalne institucije” podrazumijeva da čak i najdobronamjernije osoblje ima znatnu kontrolu nad osobama koje žive u ustanovi, te mogu nad njima raditi prisilu.127 definicija ustanove koju koriste organizacije osoba s invaliditetom uključujući europsku i kanadsku udrugu za promicanje života u zajednici. http://www.cacl.ca/english/index.asp 128 goffman, e., (1961) asylums: essays on the social situation of mental patients and other inmates, garden city, n.y.: doubleday, anchor. 60daleko od očiju | 4. poslovna sposobnost i institualizacija preporuke autori ovog izvješća ozbiljno preporučuju da hrvatska vlada ovome pristupi kao trenutno prioritetnom pitanju u svrhu poštivanja članka 12 crpd-a:izmijeniti zakon kako bi se skrbništvo potpuno uklonilo iz zakona;usvojiti alternative skrbništvu uključujući donošenje odluka uz asistenciju, napredne direktive i trajne ovlasti odvjetnika;izmijeniti zakon kako bi se skrbnicima oduzela mogućnost da osobu daju u prihvat u psihijatrijsku bolnicu ili ju smjeste u ustanovu socijalne skrbi protiv njene volje;ustanove socijalne skrbi i centri za socijalnu skrb trebali bi revidirati status skrbništva za svaku osobu pod skrbništvom i pokrenuti postupke za vraćanje poslovne sposobnosti osobama koji ne žele biti od skrbništvom.daleko od očiju | 4. poslovna sposobnost i institualizacija css nedovoljno primjenjuje zakonsku odredbu koja nalaže redovitu reviziju skrbništva nad osobom; prije trogodišnjih revizija, css su samo u rijetkim slučajevima pokretali postupke ukidanja skrbništva nad osobama kojima ono vidljivo nije potrebno; css nemaju volje surađivati s ustanovama bilo u smislu njihove obveze da nadgledaju skrbnike ili vezano uz činjenicu kako oni sami funkcioniraju kao skrbnici;u slučajevima gdje je skrbnik css, njihovi socijalni radnici čine “goli minimum” kako bi odgovorili na potrebe osoba pod skrbništvom za koje su odgovorni; 8.css pridaju manju pažnju osobama pod njihovim skrbništvom koje žive u ustanovama u usporedbi s onima koji žive u zajednici. smatra se da je razlog tome pretpostavka kako će osoblje ustanove ispuniti ulogu kvazi-skrbnika;css preferiraju da osobe sa psiho-socijalnim poteškoćama budu trajno smještene u ustanove, te ne reagiraju na prijedloge o reintegraciji korisnika u zajednicu; 10.odbijanje css da priznaju osobi pravo na život u zajednici prepreka je pokretanju programa koji zagovaraju život u zajednici; 11.osoblje css nepristupačno je i izaziva strah. neki od članova osoblja posjećenih ustanova rekli su monitorima da se boje kritizirati css zbog straha od negativnih posljedica za ustanovu.e) sukobi interesa još od prethodnog monitoringa u hrvatskoj 2007., monitoring tim je primijetio da postoji rasprostranjena praksa da osoblje ustanove djeluje kao skrbnik osoba koje žive u ustanovi. ako je funkcija skrbnika dana upraviteljima ili socijalnim radnicima ustanove gdje osoba živi, javlja se sukob interesa i nemoguće je jamčiti zaštitu prava i interesa te osobe iznad svih ostalih interesa i konflikata. s pozitivne strane, primijećeno je da je ovakva praksa u padu u izvjesnim institucijama. konkretno, upravitelji mirkovcalobor-grada izrazili su neslaganje s ovakvom procedurom. te su obojica izjavili kako su se suprotstavili preporukama da oni sami ili njihovo osoblje budu imenovani skrbnicima osoba koje žive u ustanovi za koju su oni nadležni. za razliku od nalaza iz 2007., niti jedan član osoblja više nije imao funkciju skrbnika za osobe koje žive u ovim konkretnim ustanovama.no, monitori su duboko zabrinuti zbog politike i prakse koja se provodi u ustanovi vojnić koja pokreće postupke za dodjelu skrbništva za sve osobe koje se smještaju u ovu ustanovu; oduzimanje poslovne sposobnosti je preduvjet za nastavak boravka u ustanovi. članovi osoblja objasnili su da “je proces donošenja odluka koje se tiču korisnika jednostavniji ukoliko ne moramo imati suglasnost samih korisnika ili njihovih obitelji”, te da se takve mjere “provode radi veće zaštite korisnika”. jasno je da se skrbništvo koristi radi interesa osoblja, jer u tom slučaju nije potrebno konzultirati osobe koje žive u vojniću vezano uz odluke koje utječu na njihove živote. to jasno pokazuje na koji način se skrbništvo koristi u svrhu oduzimanja prava, a ne za njihovo promicanje, zaštitu i ostvarivanje. daleko od očiju | 4. poslovna sposobnost i institualizacija posjeta godišnje125. u nekim ustanovama nezainteresiranost skrbnika nalaze ozbiljnim problemom, posebice kad se radi o pristanku na liječničku terapiju. to je tako iz razloga što osobe koje su pod skrbništvom nemaju zakonsko pravo donositi ikakve odluke vezano uz njihovo liječenje – uključujući terapiju za tjelesna ili duševna oboljenja – neovisno o njihovim stvarnim željama. d) lokalne vlasti kao prepreka reformi? ovdje se navode stavovi osoblja ustanova socijalne skrbi koje smo posjetili, a koje je podijelilo s nama svoja mišljenja o tome zašto je sustav skrbništva iznevjerio korisnike u njihovim ustanovama126. uprava i osoblje u mirkovculobor-graduosijeku ukazali su nam na činjenicu da je neaktivnost centra za socijalnu skrb dovela do rasta svijesti o ulozi samog osoblja u olakšavanju vraćanja korisnika u zajednicu. upravitelji ovih ustanova izjavili su mdac-u i sjaju kako smatraju da je u mnogim slučajevima skrbništvo neprimjereno primijenjeno s obzirom na to da sposobnosti i stanje same osobe pod skrbništvom ne opravdavaju takvu mjeru. ohrabrujuće je bilo čuti da su neke ustanove razvile interne postupke kako bi se osobama pomogle da ukinu skrbništvo ukoliko pokažu interes za to. osoblje u osijeku reklo je monitorima da proaktivno informiraju osobe koje tamo žive o njihovom pravu da ulože zahtjev za ukidanjem skrbništva, te im pomažu kontaktirajući nadležni centar za socijalnu skrb u njihovo ime. najglasniji zagovaratelji ovakve pozicije bili su zaposlenici iz lobor-grada koji su monitorima rekli da “predano rade na” pokretanju postupka za ukidanje skrbništva ukoliko za to postoji potreba. no, potrebno je napomenuti da niti jedna ustanova nije monitorima ponudila dokaze koji bi potkrijepili navedene tvrdnje. ipak, ustanova u lobor-gradu pokrenula je unutar svog prostora program domova za zaštićeno stanovanje s namjerom da ponudi korisnicima prijelazno rješenje iz života u ustanovi prema životu u zajednici, što je namjera koju mdac i sjaj pohvaljuju.u svim ustanovama socijalne skrbi osoblje je izrazilo zabrinutost da se centri za socijalnu skrb bore s preopterećenošću poslom što rezultira neadekvatnim bavljenjem okolnostima individualnih slučaja osoba koje su pod skrbništvom. osoblje u ustanovama bilo je vidljivo frustrirano kritizirajući obrambeni stav centra za socijalnu skrb. najčešće pritužbe bile su: posjeti osoblja nadležnih centara za socijalnu skrb (u daljnjem tekstu, css) ustanovama imaju usku svrhu te oni “nikada ne uzimaju u obzir bilo koji prijedlog ili pritužbu” osoblja;css ne odgovaraju na zahtjeve korisnika ustanova uključujući njihove želje za ukidanjem skrbništva; “odbijanje” css da provjeri postoje li poboljšanja u zdravstvenom stanju osoba (ako je poslovna sposobnost ukinuta na temelju liječničkih dokaza, provjera poboljšanja zdravstvenog stanja prethodi ponovnoj uspostavi poslovne sposobnosti); 125 obiteljski zakon (narodne novine br. 116/03, 17/04, 136/04, 107/07, 57/11), članak 202 (1)126 ovaj izvještaj temelji se isključivo na opažanjima i razgovorima s osobljem, korisnicima i pacijentima u promatranim ustanovama. daljnje istraživanje ovog područja uključivalo bi traženje mišljenja centara za socijalnu skrb. 57daleko od očiju | 4. poslovna sposobnost i institualizacija čije glavno područje interesa su bile osobe s invaliditetom.122 u tom izvještaju, nowak je izravno povezao poslovnu sposobnost s mogućnošću izlaganja mučenju objasnivši da: “mučenje, kao najozbiljniji oblik kršenja ljudskog prava na osobni integritet i dostojanstvo, pretpostavlja stanje bespomoćnosti, u kojem je žrtva pod potpunom kontrolom druge osobe. osobe s invaliditetom često se nalaze u takvim situacijama, na primjer kada su lišene slobode i smještene u zatvore ili neke druge ustanove ili kad nad njima imaju kontrolu njihovi njegovatelji ili zakonski skrbnici. u takvom kontekstu, određeni invaliditet koju neka osoba ima stvara veću vjerojatnost da se ona nađe u situaciji gdje će ovisiti o nekome, čime postaje lakša meta zlostavljanja. no, ono što takve osobe čini “nemoćnima” često su vanjske okolnosti, poput onih u kojima im diskriminirajući zakoni ili prakse oduzimaju njihovo pravo na odlučivanje i poslovnu sposobnost i predaju ih drugima”123nowak nadalje zaključuje da je oduzimanje poslovne sposobnosti jedan od oblika državne prešutne suglasnosti kad je u pitanju nasilje nad osobama s invaliditetom124b) skrbništvo uzrokuje doživotnu institucionalizacijumonitoring tim je razgovarao s nekoliko korisnika u lobor-gradu koji su tamo smješteni već više od dvadeset godina, dok nam je osoblje u svim ustanovama socijalne skrbi koje smo posjetili reklo kako očekuju da će osobe koje su nedavno smještene u ustanove, a koje imaju skrbnike u ustanovi provesti ostatak svog života. upravitelj vojnića je to nazvao “trajnim boravkom”, a uprava u mirkovcu nam je potvrdila da kreveti postaju raspoloživi tek “kad netko umre”. prosječno trajanje boravka za korisnike u osijeku kreće se između deset do petnaest godina, dok je najdulji boravak do sada trajao 43 godine. osoblje nam je objasnilo kako je namjera sustava socijalne skrbi koja stoji u pozadini toga da osobe ostanu u ustanovi zauvijek. kao posljedica toga, osoblje je navelo kako su napori da se te osobe vrati natrag u okrilje zajednice, ponovno uspostavi njihova poslovna sposobnost ili razviju kod njih vještine potrebne za život izvan ustanove, često bili uzaludni.c) skrbništo ne sprječava zlostavljanjekao sustav, skrbništvo ima za svrhu zaštititi osobe od lošeg postupanja. no, nalazi koje su mdac i sjaj prikupili sugeriraju da sustavu nedostaju zaštitni mehanizmi koji su potrebni za postizanje tog cilja. “nedostatak interesa” od stane skrbnika, prema onome što nam je reklo osoblje ustanova, navodi se kao razlog zbog kojeg neke osobe ostaju u ustanovama protiv svoje volje. monitoring timu je rečeno da nekoliko korisnika pod skrbništvom nemaju ikakvog kontakta sa svojim skrbnicima. velika udaljenost ustanova socijalne skrbi smatra se uobičajenim razlogom zbog kojeg skrbnici ne ispunjavaju svoju obvezu od dva 122 manfred nowak, “interim report of the special rapporteur on torture and other cruel, inhuman or degrading treatment or punishment”, a/63/175, 28. srpanj 2008. dostupno na http://unispal.un.org/unispal.nsf/0/707ac2611e22ce6b852574bb004f4c95 (posljednji put pristupano 21. srpanj 2011.).123 ibid, par. 50.124 ibid, par. 69.daleko od očiju | 4. poslovna sposobnost i institualizacija jima je dodijeljen skrbnik ne budu oduzeta temeljna prava (poput prava na vlastitu imovinu, na rad, na obiteljski život, na brak, na glasovanje, na sklapanje saveza i udruživanje, podizanje pravnih postupaka i sastavljanje oporuke), te da im se, tamo gdje im je potrebna pomoć kako bi ostvarili ta prava, omogući odgovarajuća podrška bez potiskivanja njihovih želja i namjera”120, te da su potrebni zaštitni mehanizmi poput periodičkih revizija koje u potpunosti uključuju osobu na koju se one odnose i tijekom kojih im je osigurano adekvatno zastupanje pred zakonom1214.2. poslovna sposobnost – praksa u ovom odlomku naznačeni su neki od načina kako način upotrebe skrbništva utječe na ljudska prava osoba s invaliditetom u hrvatskoj u odnosu na osobe smještene u ustanove i njihovo pravo na samostalan život u zajednici. a) skrbništvo dovodi do samovoljnog zadržavanja obitelji se ponekad služe skrbništvom kako bi se riješili neželjenih članova obitelji. mnogi korisnici s kojima su monitori u ustanovama razgovarali nisu uspjeli poništiti skrbništvo nad sobom, jer njihov skrbnik – obično član obitelji – to odbija. kao posljedica toga, nemaju drugog izbora no ostati u ustanovi s obzirom na to da zakon ne predviđa ijedan drugi mehanizam kojim bi te osobe mogle imati izravan pristup pravnom sustavu.monitoring tim je razgovarao sa ženom u mirkovcu koja je dvadeset godina živjela u ustanovi, a prije toga je provela deset godina u lobor-gradu. monitorima je izjavila da je opetovano izražavala želju da se vrati u kuću čiji je vlasnik i živi tamo sa svojom obitelji. njezin sin/skrbnik trenutno živi u njenoj kući sa svojom ženom i dvoje sinova, a majci je rekao da za nju tamo nema mjesta. žena smatra svoj skrbnički status nepotrebnim, ali misli i da je njeno mišljenje nevažno s obzirom na to da, kako nam je rekla: “županija [vlasti] su to željele.” monitor je upitima ustanovio da je jedini lijek kojeg uzima lijek za krvi tlak. monitoring tim je razgovarao i sa čovjekom koji živi u lobor-gradu i pokušava iz njega otići već osamnaest mjeseci. socijalni radnici u ustanovi upoznati su s njegovom željom da ponovno uspostavi svoju poslovnu sposobnost, te se slažu da ne postoji potreba za njegovim boravkom u ustanovi. no, njegova majka/skrbnik ne želi pristati na to, jer se boji da će se vratiti u rodni grad gdje zajednica na njega gleda kao na osobu koja stvara probleme. oduzimanjem poslovne sposobnosti i institucionalizacijom, povećava se mogućnost nasija, iskorištavanja i zlouporabe. 2008., tadašnji specijalni izvjestitelj o pitanjima mučenja, manfred nowak, izdao je izvještaj 120 ibid, par. 7.2.121 ibid, par. 7.3.daleko od očiju | 4. poslovna sposobnost i institualizacija nezadiranje u poslovnu sposobnost – donošenje odluka uz asistenciju razlikuje se od oduzimanja ili ograničavanja poslovne sposobnosti neke osobe. osoba kojoj se pomaže zadržava potpunu poslovnu sposobnost, te u tehničkom smislu sve odluke donosi samostalno.slobodan dogovor – donošenje odluka uz asistenciju mora se temeljiti na slobodnom dogovoru između osobe kojoj se pomaže i pomagača.odnos povjerenja – donošenje odluka uz asistenciju mora se zasnivati na odnosu povjerenja između osobe kojoj se pomaže i pomagača.dobrovoljnost – donošenje odluka uz asistenciju mora se temeljiti na odnosu slobodne volje/dobrovoljnom odnosu između osobe kojoj se pomaže i pomagača.besplatna pomoć – pomoć mora biti neovisna od pružene usluge; obično od strane prijatelja, obitelji, nevladine organizacije ili grupe unutar zajednice.odluku donosi osoba kojoj se pomaže – pomagač pomaže osobi na način međuovisnosti, no ne preuzima kontrolu nad samim donošenjem odluke. uloga pomagača je olakšati i pomoći osobi da shvati koje izbore ima te da svoju odluku prenese drugima.mehanizmi zaštite – slično kao kod sustava skrbništva, i kod potpomognutog donošenja odluka može doći do iskorištavanja i zlouporabe. na primjer, osoba koja pomaže može zatajiti relevantne informacije ili donijeti odluku umjesto osobe kojoj pomaže. regulative moraju sadržati učinkovite mjere zaštite kako bi se iskorištavanje, nasilje i zlouporaba spriječili i otklonili. potrebno je uvesti sustav zaštite za odrasle osobe. u siječnju 2009., parlamentarna skupština vijeća europe (pace) pozvala je zemlje članice da “zajamče osobama s invaliditetom zadržavanje i ostvarivanje poslovne sposobnosti na istim osnovama kao i ostali članovi društva”118, osiguravajući da njihovo “pravo odlučivanja ne bude ograničeno ili povjereno drugima, da se mjere koje se na njih odnose izrađuju individualno, te da imaju mogućnost dobiti pomoć prilikom donošenja odluka od strane pomagača”119pace nadalje preporučuje zemljama članicama poštivanje crpd-a, te da osiguraju da: “osobama ko118 rezolucija 1642 (2009) parlamentarne skupštine vijeća europe, 26. siječanj 2009., “access to rights for people with disabilities and their full and active participation in society”, par. 7. dostupno na http://assembly.coe.int/main.asp?link=/documents/adoptedtext/ta09/eres1642.htm (posljednji put pristupano 22. srpanj 2011.).119 ibid, par. 7.1.daleko od očiju | 4. poslovna sposobnost i institualizacija blem rekavši da invaliditet osobe, i problemi koji iz toga proizlaze kada je u pitanju zastupanje samih sebe pred tijelima vlasti, “nije opravdanje za rutinsko proglašavanje osobama s mentalnim teškoćama nesposobnima i dodjeljivanje zakonskih skrbnika, čime osobe gube pravo glasa kad su u pitanju važne odluke koje utječu na njihove živote”115kako bi napravili odmak od inkapacitacije i približili se autonomnosti i samostalnosti, potrebno je zakonski osigurati, kako crpd i zahtijeva, da osobe s invaliditetom dobiju podršku koja im je potrebna kako bi donosili odluke s kojima se suočavaju. sustav u kojem postoji isključivo potpuno skrbništvo i ništa drugo, ne može postići taj cilj.podrška u donošenju odluka uključuje niz načina na koje je osobi moguće pomoći pri donošenju odluka i osigurati da treće strane – poput liječnika, odvjetnika, bankara, pružatelja usluga ili društveni radnici – te odluke i ispoštuju. njome se omogućuje svim osobama da zadrže vlastitu poslovnu sposobnost. članak 12 crpd-a navodi da sve osobe, bez obzira na njihov invaliditet, imaju pravo izraziti se i donositi vlastite odluke, što je poznato kao autonomno donošenje odluka. članak također navodi da osobe imaju pravo na podršku kako bi ostvarili svoju poslovnu sposobnost116, što je poznato kao donošenje odluka uz asistenciju. stoga, osobe kojima je potrebna pomoć pri donošenju odluka trebaju tu pomoć i dobiti bez oduzimanja njihove poslovne sposobnosti. pomoć pri donošenju odluka omogućuje osobama da donose odluke uz pomoć ljudi koji su im najbliži, te kojima vjeruju: obitelj, prijatelji i kolege. općenito gledano, na taj način ljudi i inače donose odluke: oslanjajući se na znanje i stručnost ljudi oko sebe, jer je nemoguće posjedovati sve vještine i informacije koje su potrebne za donošenje svih vrsta potencijalnih odluka u životu. na primjer, prilikom kupovine automobila, vjerojatno ćemo se posavjetovati s mnogo ljudi, iz različitih razloga: s prodavačem radi raspoloživosti, s mehaničarem radi tehničke izrade, s prijateljima kako bi saznali koje su im najdraže marke i modeli, s partnerom i obitelji oko veličine i boje, te sa službenikom banke kako bi vidjeli možemo li si to i priuštiti. događa se da osoba ne posluša niti jedan od ovih savjeta ili prihvati savjet nepouzdanih ili nestručnih osoba, a to može dovesti do pogreške. no, njihovo je pravo da to učine. dostojanstvo preuzimanja rizika dio je onoga što znači biti ljudsko biće; donošenje pogrešne odluke rizik je koji čini dio procesa donošenja odluka i ne predstavlja osnovu za lišavanje osobe sposobnosti da ostvaruje svoja prava. zakon ne bi trebao pretjerano štititi osobe s invaliditetima od počinjenja pogrešaka, ako osobe koje nemaju invaliditet ne štiti od istoga. donošenje odluka uz asistenciju jednostavno unosi ovaj prirodan način donošenja odluka u zakon. kao što je povjerenik za ljudska prava vijeća europe rekao, neovisnost i autonomija “ne tiču se sposobnosti da sve radimo sami, nego kontrole nad našim životima i mogućnosti da donosimo odluke koje će drugi ispoštivati”.117principi koji trebaju usmjeravati reformu zakona i uvođenje donošenja odluka uz asistenciju uključuju:115 thomas hammarberg, “viewpoint: a neglected human rights crisis: persons with intellectual disabilities are still stigmatised and excluded”, 14. rujan 2009.116 crpd, članak 12(3).117 par. 5.1.daleko od očiju | 4. poslovna sposobnost i institualizacija kao što je prethodno naznačeno, prihvat u ustanove socijalne skrbi reguliran je zakonom o socijalnoj skr112, a odluku o smještaju donosi lokalna državna ustanova pod nazivom centar za socijalnu skrb (css)113nakon primitka zahtjeva od strane osobe koja bi željela biti smještena u ustanovu ili od strane skrbnika114ukoliko je zahtjev odobren, css šalje upite pojedinim ustanovama vezano uz dostupnost slobodnog kreveta (za što je monitorima rečeno da postoji duga lista čekanja). druga je mogućnost da korisnici budu primljeni u ustanovu socijalne skrbi po završetku liječenja u psihijatrijskoj bolnici. za razliku od procesa prihvata u psihijatrijsku bolnicu, odluka css-a o smještaju osobe u ustanovu socijalne skrbi je administrativni, ne pravni postupak. ustanove socijalne skrbi ne podliježu zakonima koji se odnose na zaštitu osoba s mentalnim smetnjama i kao posljedica toga, korisnici nemaju pristup zaštitnim mehanizmima koje takvi zakoni osiguravaju. na primjer, ne postoji mehanizam putem kojeg osoba može zatražiti reviziju o smještaju u ustanovu, te ukoliko želi izaći iz ustanove, ne postoji sud kojem se mogu obratiti.dakle, korisnici ustanova socijalne skrbi mogu se podijeliti u dvije grupe: osobe koje traže smještaj u njima na temelju vlastite slobodne odluke (npr. osobe koje nemaju rodbine ili dostatna sredstva kako bi se mogli brinuti o sebi) i osobe lišene poslovne sposobnosti i smještene u ustanove socijalne skrbi na temelju odluke i zahtjeva od strane skrbnika. ova posljednja kategorija korisnika prevladava među onima koje je mdac susreo tijekom posjeta ustanovama u svrhu monitoringa u 2010.c) autonomija i oblici podrške glavna zamjerka koju mdac ima vezano uz hrvatski sustav skrbništva je da se on, slično kao i u drugim državama, temelji na pogrešnoj premisi. netočna premisa je da je ljude moguće podijeliti u dvije grupe: oni koji su sposobni i oni koji nisu sposobni. jasno je da je to neistinito, jer je donošenje odluka povezano s određenim vremenskim intervalom i vrstom aktivnosti za koju se procjenjuje trenutna sposobnost. svima nam je u jednom trenutku našeg života potrebna pomoć: možda smo po vlastitoj želji ili mimo vlastite želje pod utjecajem alkohola, možda smo bez svijesti jer nas je udario automobil, a možda samo imamo prolazne duševne smetnje. podrška ovisi i o vrsti aktivnosti koju je potrebno napraviti: na primjer, osoba možda smatra da dovoljno shvaća problematiku i ima dovoljno informacija kako bi mogla samostalno donijeti odluku o tome hoće li staviti zubnu plombu, no ne i hoće li se podvrći operaciji srca. nekome je potpuno jednostavno donositi odluke o tome na koji način će potrošiti mjesečnu plaću, no ne i kako investirati golemu svotu koju je osvojio na lutriji.u rujnu 2009. thomas hammarberg, povjerenik za ljudska prava vijeća europe komentirao je ovaj pro112 zakon o socijalnoj skrbi (narodne novine 73/97, 27/01, 59/01, 82/01, 103/03, 44/06 i 79/07).113 zakon o socijalnoj skrbi, članak 75(1).114 zakon o socijalnoj skrbi, članak 76.52daleko od očiju | 4. poslovna sposobnost i institualizacija u skladu sa slučajem europskog suda za ljudska prava, skrbništvo je dostupno u hrvatskoj na osnovu da punoljetna osoba „nije sposobna brinuti se o osobnim potrebama, pravima i interesima ili koja ugrožava prava i interese drugih osoba“103. hrvatski sustav skrbništva protivan je članku 12 konvencije un-a o pravima osoba s invaliditetom (crpd), jer ne priznaje da osobe s invaliditetom “imaju pravo svugdje biti priznate kao osobe jednake pred zakonom” (tj. njihovu sposobnost da budu uživatelji prava), kao i pravo da se koriste tim pravima. crpd se temelji na ideji sudjelovanja i uključivanja, te čak i preambula iznosi da bi “osobe s invaliditetom trebale imati priliku biti aktivno uključene u procese donošenja odluka o politikama i programima, uključujući one koje se tiču izravno njih samih”.104 članak 12 je multidisciplinarna odredba crpd-a i prethodnik uživanju svih ostalih prava definiranih u konvenciji. u članku se jasno navodi da osobe s invaliditetom “imaju poslovnu sposobnost na jednakoj osnovi kao i druge osobe u svim aspektima života” (tj. sposobnost da ostvaruju svoja prava i obveze vlastitim djelovanjem kao uživatelji tih prava).105nadalje, konvencija zahtijeva da se osobama kojima je potrebna podrška u ostvarivanju njihovih prava omogući pristup takvoj podršci106. hrvatsko zakonodavstvo je u tom smislu podbacilo s obzirom na to da u zakonu trenutno ne postoje alternative skrbništvu. dokle god je to tako, osobe s invaliditetom neće imati priliku uživati svoja prava na istoj osnovi kao i druge osobe, uključujući pravo na samostalan život i uključivanje u zajednicu – što je od glavnog interesa u ovom izvješću107. postoje ciljane studije o općim nedostacima sustava skrbništva i njegove veze s institualizacijom osoba s invaliditetom108. uvođenje skrbništva u hrvatskoj već je naišlo na kritiku109. no, potreba za reformom sustava skrbništva konkretno je prepoznata i od strane eu-a i od strane hrvatske vlade kao prioritetno pitanje uoči pristupa hrvatske u 110. nalazi monitoringa, koji se navode u ovom poglavlju, imaju za svrhu istaknuti štetan utjecaj sustava skrbništva u hrvatskim ustanovama socijalne skrbi na ljudska prava osoba koje su mu podvrgnuteb) skrbništvo podržava institucionalizaciju 103 obiteljski zakon (narodne novine br. 116/03, 17/04, 136/04, 107/07, 57/11), članak 159. citirano u presudi europskog suda za ljudska prava u slučaju krušković protiv hrvatske, presuda od 21. srpnja 2011, aplikacija br. 46185/08, par 13. 104 crpd, preambula par. (o).105 studija ohchr-a (26. siječanj 2009.). tematska studija „povećanje svjesti i razumijevanja o konvenciji o pravima osoba s invaliditetom“, paragraf 7. dostupno na http://www2.ohchr.org/english/bodies/hrcouncil/docs/10session/a.hrc.10.48.pdf (posljednji put pristupano 28. kolovoza 2011.). 106 crpd, članak 12(3).107 crpd, članak 19.108 vidi, na primjer, izvješća mdac-a o skrbništvu i ljudskim pravima u bugarskoj, češkoj republici, kirgistanu, rusiji i srbiji. dostupno na www.mdac.info 109 “kad jednom uđeš, više nikad ne iziđeš: deinstitualizacija osoba s intelektualnim ili mentalnim invaliditetom”, human rights watch, rujan 2010. dostupno na http://www.hrw.org/en/reports/2010/09/23/once-you-enter-you-never-leave-0 (posljednji put pristupano 22. srpanj 2011.).110 vidi zajednički memorandum o socijalnom uključivanju republike hrvatske, 5. ožujak 2007., §4.2.4.2 (u memorandum, skrbništvo (‘guardianship’) se spominje kao starateljstvo “custodianship”); dostupno na http://ec.europa.eu/employment_social/social_inclusion/docs/2007/jim-croatia_en.pdf (posljednji put pristupano 22. srpanj 2011.).111 članak 165. obiteljskog zakonadaleko od očiju | 4. poslovna sposobnost i institualizacija 4. poslovna sposobnost i institualizacija u ovom poglavlju razmatra se kako se hrvatski sustav poslovne sposobnosti koristi da se osobe liši vlastite slobode, izolira od društva i oduzmu im se njihova prava. prema podacima ureda pravobraniteljice za osobe s invaliditetom u hrvatskoj postoji više od šesnaest tisuća osoba s invaliditetom koji su lišeni poslovne sposobnosti. međutim, ostaje pomanjkanje dostupnih statističkih podataka o broju osoba koje žive u ustanova socijalne skrbi, a koje se nalaze i pod skrbništvom. monitori su utvrdili da u određenim ustanovama socijalne skrbi koje su posjećene tokom monitoringa skoro sve osobe koje tamo žive nalaze pod izvjesnim oblikom skrbništva. 4.1. zakon o skrbništvu a) postojeći sustav skrbništvo je sustav u kojem se osobi koju se smatra ‘nekompetentnom’ ili ‘nesposobnom’ donositi odluke o vlastitom životu dodjeljuje osoba koja odlučuje umjesto nje – skrbnik – osoba koja će ju zastupati. u hrvatskoj odluku o tome donosi lokalna državna ustanova pod nazivom centar za socijalnu skrb (css) nakon pisane preporuke psihijatra. nakon odobrenja, skrbništvo obično ostaje doživotan status, iako postoje odredbe koje dopuštaju privremeno rješenje u trajanju od dvije do tri godine. hrvatski zakon osobi nudi mogućnost izbora svog skrbnika100; no, u praksi, postupke obično pokreću članovi obitelji, upravitelji ustanova ili sam centar za socijalnu skrb. reviziju skrbničkog statusa neke osobe trebao bi pokrenuti centar za socijalnu skrb svake tri godine, a ona bi morala uključivati liječničko mišljenje o zdravstvenom stanju osobe koje je bilo relevantno za razloge zbog kojih je osoba lišena poslovne sposobnosti101. s obzirom na to da je mnoštvo osoba s intelektualnim i/ili psiho-socijalnim poteškoćama koje su trenuno smještene u ustanove socijalne skrbi ili bolnice ujedno i lišen poslovne sposobnosti, sustav skrbništva ima snažan utjecaj na institualizaciju ovih osoba. sustav je osmišljen kako bi se zaštitio interes osoba o kojima se skrbi, te je skrbnik dužan poštivati želje dotične osobe i s njom u dosluhu donositi odluke koje utječu na njen život. no, oduzimanjem poslovne sposobnosti osobe su automatski lišene osnovnih ljudskih prava, što uključuje, ali nije ograničeno na: pravo na rad, brak, odgoj djece, kontrolu vlastitog novca i imovine, te pravo na neovisno donošenje odluka o tome gdje i s kime žele živjeti. osobama pod skrbništvom zabranjeno je glasovanje102, čime se produbljuje problem političke nevidljivosti osoba s intelektualnim i/ili psiho-socijalnim poteškoćama. kao što je upravitelj ustanove vojnić sažeto rekao, “prava skrbnika veća su od njihovih obveza”.98 vidi tabelu u poglavlju 1 za broj korisnika pod skrbništvom u posjećenim ustanovama socijalne skrbi.99 statistika dostupna na http://www.posi.hr/. posljednji put pristupano 30. rujna 2011. 100 obiteljski zakon (narodne novine br. 116/03, 17/04, 136/04, 107/07, 57/11), članak 174 (5). 101 obiteljski zakon (narodne novine br. 116/03, 17/04, 136/04, 107/07, 57/11), članak 165. 102 zakon o izborima zastupnika u hrvatski sabor – pročišćeni tekst (narodne novine, br. 69/03), članak 4. daleko od očiju | 3. zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama13.proaktivno nadgledati ustanove u svrhu suzbijanja slučajeva samovoljnog zadržavanja i poboljšavanja okolnosti koje mogu dovesti do toga da osoba bude prisiljen potpisati ili dati verbalan pristanak da postane ‘dobrovoljan pacijent’. 14.psihijatrijske bolnice i ustanove socijalne skrbi moraju osigurati da osoblje bude upoznato sa zakonskim uvjetima za prihvat, te da se ti uvjeti poštuju. potrebno je razviti kulturu u kojoj će osoblje obavijestiti nadređene, kao i pravobraniteljicu o slučajevima gdje zakonski uvjeti nisu zadovoljeni;15.svaka osoba koja boravi u psihijatrijskoj bolnici ili ustanovi socijalne skrbi mora biti usmeno informirana o svojim pravima i o tome što učiniti ako su njena prava povrijeđena. te informacije moraju se distribuirati i u brošuri na jeziku i u formatu koji je razumljiv osobama sa psiho-socijalnim poteškoćama;16.osigurati da ‘dobrovoljni pacijenti’ ne budu smješteni u zatvorene odjele;17.omogućiti da se, u slučajevima kada ‘dobrovoljan pacijent’ poželi otići suprotno savjetu liječnika, ne prekrši rok od dvanaest sati od trenutka opoziva pristanka u kojem liječnik smije zadržati tu osobu ukoliko on/ona zadovoljava kriterije za protuvoljno zadržavanje; i18.prestati hospitalizirati osobe za koje ne postoje medicinskih razlozi zadržavanja i poduzeti korake kako bi se osiguralo da se psihijatrija ne koristi kao oblik društene kontrole. daleko od očiju | 3. zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjamapreporuke vlada bi trebala osigurati da u zakonu ili regulativi bude precizirano da liječnici i sestre imaju obvezu zabilježiti u medicinsku dokumentaciju osobe koja živi u bolnici odluke i adekvatne razloge za zaključke koji donose u odnosu na zakonske aspekte prihvata, skrbi, liječenja i otpusta te osobe;ukloniti iz zakona odredbu prema kojoj se psihijatrima iz bolnice u kojoj je osoba zadržana dopušta davanje “neovisnog” mišljenja o toj osobi; usvojiti informacije o pravima osoba sa psiho-socijalnim poteškoćama koje se nalaze u psihijatrijskim bolnicama i ustanovama socijalne skrbi na nacionalnoj razini i učiniti ih široko dostupnima i podijeliti ih svakoj osobi koja se trenutno nalazi u tim institucijama – bio on/ona zadržan u pravnom smislu ili ne. u informacijama je potrebno precizirati tijelo kojem se osobe mogu obratiti (adresu, broj telefona) ukoliko smatraju da su prekršena njihova ljudska prava;izmijeniti zakon kojim se dopušta verbalan pristanak na hospitalizaciju na prethodne odredbe iz 1999., tj. one kojoe dozvoljavaju pristanak na prihvat isključivo u pisanom obliku;izmijeniti zakon kako bi se korigirala mogućnost da skrbnik smjesti osobu pod njegovim skrbništvom u psihijatrijsku bolnicu, čak i ako osoba pod skrbništvom to aktivno odbija;stvoriti alternative bolnicama, smještene u zajednici i pritom poduzeti korake kako bi se osiguralo da osobe za koje ne postoji ikakav medicinski razlog završe u bolnici; iizmijeniti zakon kako bi se osobama koje se trenutno nalaze u psihijatrijskim bolnicama omogućilo da pokrenu sudsku reviziju njihovog zadržavanja u bilo kojem trenutku, ne samo u šestomjesečnim intervalima.8.ministarstvo pravosuđa bi trebalo osigurati da se uspostave osnovna jamstva za pravičnu sudsku raspravu za osobe sa intelektualnim i/ili psiho-socijalnim poteškoćama;suci bi trebali proći obuku o konvenciji o pravima osoba s invaliditetom, kao i o tome kako osigurati učinkovito sudjelovanje osoba s invaliditetom u njihovim sudnicama kako bi im se osigurao jednak pristup pravdi.10.hrvatska odvjetnička komora trebala bi organizirati certificiranu obuku za odvjetnike o tribunalima za reviziju odluka u zaštiti duševnog zdravlja, te tu kvalifikaciju postaviti kao preduvjet za odvjetnike koji zastupaju osobe na takvim sudskim raspravama;11.pokrenuti disciplinske postupke protiv odvjetnika koji ne zadovoljavaju osnovne standarde odvjetnišva koje zahtijeva međunarodno pravo o ljudskim pravima. 12.uredi pučkog pravobranitelja i pravobraniteljice osoba s invaliditetom bi trebali ući u trag pritužbama od strane osoba zadržanih u bolnicama, a koji nisu imali zakonskog zastupatelja ili su bili nedostatno zastupani i dovesti te slučajeve na sud, potražujući odštetu.daleko od očiju | 3. zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjamac) nedostatak usluga podrške u zajednicistigma povezana s duševnim oboljenjima zajedno s diskriminacijom na koju nailaze osobe obilježene njome, znači da nije neuobičajeno da prisilne hospitalizacije budu motivirane nekim drugim razlogom osim onog koje nalaže zakon. u svim posjećenim bolnicama, osoblje je mdac-u i sjaju navelo primjere obitelji koje nisu bile u stanju ili nisu imale volje brinuti o rođaku s psiho-socijalnim poteškoćama, te su se zato obratili lokalnom liječniku kako bi ga smijestili ili produljili njegov boravak u psihijatrijskoj bolnici. kao posljedica nabrajanja previše istovjetnih izvješća, monitori su stekli dojam da zdravstveni sustav često popušta takvim zahtijevima.zaposlenik u ugljanu je rekao kako je svjedočio da se iste osobe vraćaju u bolnicu “pedeset do sedamdeset puta iako za to ne postoji medicinska potreba.” neki zaposlenici tvrdili su i da policija suučestvuje u korištenju psihijatrijskih bolnica kao zamjene za programe socijalne podrške – redovito transportirajući osobe s psiho-socijalnim poteškoćama iz obiteljskog okruženja u psihijatrijsku bolnicu u slučajevima kada bi usluga podrške u zajednici spriječila hospitalizaciju. liječnici u jankomiru naveli su primjer gdje je roditelj nazvao policiju kako bi odveli njegovog sina, jer se ponašao “psihotično”. prema izvještaju, policija je mladića zatekla u parku s prijateljima i usprkos činjenici da nije pokazivao znakove neobičnog ponašanja; uhvatili su ga i odveli u jankomir. primljen je kao ‘pacijent na prisilnom liječenju’.prema analizi iz izvješća human rights watch-a iz 2010., hrvatskoj nedostaje sustav usluga podrške u zajednici, te mdac i sjaj ne smatraju za nužno ovdje ponavljati njihove argumente i analize. nedostatak usluga doprinosi fenomenu ostanka osoba u bolnicama kroz izuzetno dugo vrijeme. kad bolnica nije u mogućnosti otpustiti osobu na brigu rođacima ili ustanovama socijalne skrbi (za koje postoje duge liste čekanja), ta osoba obično ostaje u psihijatrijskoj bolnici iako mu više nije potrebna medicinska njega. monitoring tim je razgovarao s muškarcem s intelektualnim i psiho-socijalnim poteškoćama koji se požalio da živi u bolnici rab preko dvadeset godina. liječnik u ugljanu rekao je monitorima da, “postoji vjerojatno 50-60 osoba [od 418 pacijenata] kojima je potrebna institucionalna njega zbog stupnja njihovog poremećaja, dok veći broj pacijenata ostaje u bolnici jednostavno zato što nemaju kamo ići”. također, ugljanupopovači, monitoring timu je rečeno kako se u njihovoj skrbi nalaze državljani drugih država bivše jugoslavije koji se nisu imali kamo vratiti nakon rata, te će vrlo vjerojatno ostati u sustavu do kraja života. čak i u najboljim uvjetima, psihijatrijske bolnice su okruženja u kojima se sustavno dokidaju prava. osobe za koje psihijatri procjene da postoji mogućnost da imaju psiho-socijalne poteškoće ne bi trebalo samovoljno ukloniti iz društva i prisiliti da prihvate bolnicu kao svoj dom samo zato što nema drugih jasnih alternativa. stoga je od ključne važnosti razviti alternative hospitalizaciji bazirane na životu u zajednici i uklopiti ih u hrvatski sustav zdravstva i socijalne skrbi. jedino kroz takav jedan proces će usluge učinkovito odgovarati na potrebe, bolnice djelovati unutar svojih ovlasti, a provođenje odredbi koje reguliraju zadržavanje iz psihijatrijskih razloga zadovoljiti očekivanja međunarodnog prava o ljudskim pravima.97 “once you enter you never leave: deinstitutionalisation of persons with intellectual or mental disabilities in croatia”, human rights watch, rujan 2010. dostupno na http://www.hrw.org/en/reports/2010/09/23/once-you-enter-you-never-leave-0 (posljednji put pristupano 22. srpnja 2011.).daleko od očiju | 3. zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjamaosobama koje se vode kao ‘dobrovoljni pacijenti’ ne dozvoljava se da napuste bolnicu kada oni to žele.prema hrvatskom zakonu, ako ‘dobrovoljan pacijent’ odluči napustiti bolnicu, a psihijatar smatra da ta osoba zadovoljava zakonske kriterije za prisilno zadržavanje, bolnica ju može zadržati 12 sati od povlačenja pristanka. no, upravitelj bolnice, psihijatar i socijalni radnik u jankomiru izjavili su monitorima da “ukoliko dobrovoljan pacijent želi otići suprotno savjetima liječnika, prisilno ga/ju se zadržava, a osoblje čeka 72 sata u skladu sa zakonom kako bi o tom obavijestilo sud.” sličnu priču čuli smo u rabutakva praksa protivna je zakonu. moguće je da pogrešna primjena zakona od strane stručnjaka za duševno zdravlje izvire iz pretpostavke kako je potrebno osigurati određeni vremenski period koji je psihijatru potreban kako bi obavio procjenu duševnog stanja osobe, te da navedeni vremenski period treba trajati jednako (72 sata) kao i onaj prilikom inicijalnog prijema. no, prethodan primjer služi kao slikoviti prikaz u kojoj mjeri su mnogi stručnjaci neupoznati sa zakonskim odredbama koje reguliraju njihov rad. stručnjaci za duševno zdravlje osoba rade u ad hoc okruženjima u kojim ne poštuju zakonske temelje svog djelovanja i implikacije koje to ima na ljudska prava.kao dodatna ilustracija, u nekim monitoriranim ustanovama, iako otpust ‘dobrovoljnih pacijenata’ mora odobriti psihijatar, odobrenje se daje samo u slučajevima kada se procjenjuje da osoba nije ‘u psihotičnom stanju’ i ukoliko ima gdje otići. neke osobe koje žive u posjećenim bolnicama osporavale su ovakve kvazi zakonske kriterije, tvrdeći da čak i kad su navedeni uvjeti bili zadovoljeni, psihijatri im ne bi nužno dopustili napuštanje bolnice.jedan mladić, ‘dobrovoljan pacijent’ sa odjela za socijalnu psihijatriju i rehabilitaciju u ugljanu rekao je monitorima da kad je obavijestio liječnika da njegova majka dolazi po njega, spomenuti je odgovorio: “ne odlučuje tvoja majka o tome kad ćeš ići kući, nego ja.” neuropsihijatrica u bolnici ugljan rekla je monitoring timu da samo ona odlučuje o tome hoće li ‘dobrovoljnim pacijentima’ biti dozvoljeno napuštanje bolnice, dodajući kao napomenu da se u nekim slučajevima konzultira s ostalim liječnicima i sestrama kako bi dobila njihovo mišljenje. psihijatar na rabu otišao je tako daleko da je izjavio da ukoliko ‘dobrovoljan pacijent’ želi otići kući: “mi ćemo ga otpustiti iz bolnice, no istovremeno ćemo kontaktirati njegovu obitelj kako bi im savjetovali da ga vrate u bolnicu, čak i protiv volje pacijenta.” monitoring tim je uznemirila informacija da u ugljanu, ako ‘dobrovoljan pacijent’ povuče svoj pristanak, psihijatar obavlja evaluaciju duševnog stanja osobe kako bi se vidjelo je li odbijanje “pouzdano” – što implicira da je odbijanje moguće smatrati neadekvatnim, te ga stoga zanemariti.u praksi, bolnice djeluju oslanjajući se na bilo hrvatski zakon ili međunarodno pravo o ljudskim pravima. kao posljedica toga, osobe se nezakonito zadržavaju kao ‘dobrovljni pacijenti’ ili ih se prekvalificira u ‘pacijente na prisilnom liječenju’ u svrhu nastavka njihovog zadržavanja. stoga, usprkos postojećim zakonskim zaštitnim mjerama, jasno je da jednom kad osoba bude primljen u bolnicu, izlazak iz bolnice postaje teži.95 zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama, članak 28, par. 1 i 2.96 zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama, članak 25, par. 1.daleko od očiju | 3. zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjamaza mnoge osobe u psihijatrijskim bolnicama koje su također pod skrbništvom (vidi poglavlje 4), pojam ‘dobrovoljnog’ statusa je apsurdan. osoba koja je pod skrbništvom može biti poslana u psihijatrijsku bolnicu na ‘dobrovoljnoj’ bazi od strane svog skrbnika, bez obzira na činjenicu da su tu odluku sposobni donijeti sami. nadalje, skrbnik može poništiti svako eksplicitno odbijanje ili prigovor te osobe. usmeni pristanak skrbnika – koji je u nekim slučajevima ujedno i član bolničkog osoblja – dovoljan je da se tu osobu zadrži. medicinske potrebe nisu niti preduvjet za prijam niti predstavljaju temelj na temelju kojeg je moguće uložiti žalbu na hospitalizaciju (a čak i da jesu, osobama pod skrbništvom oduzeto je pravo na djelovanje u pravnim predmetima te stoga ne mogu tražiti pomoć na sudu).monitori su naišli na nekoliko osoba koji se nalaze u takvoj situaciji u bolnicama koje je posjetio. na primjer, u ugljanu, 81 osoba je pod skrbništvom (74 pod potpunim skrbništvom), što znači da su zadržani na neodređeni rok u bolnici isključivo na temelju odluke skrbnika. ovakvom situacijom bavio se ecthr u presudi slučaja shtukaturov protiv rusije iz 2008., u kojem je sud našao nezakonitim prema europskoj konvenciji o ljudskim pravima da skrbnik kao opunomoćeni zastupnik daje pristanak za zadržavanje na psihijatrijskom liječenju. ukoliko su osobe pod skrbništvom kategorizirane kao ‘protuvoljni pacijenti’ i ne žele biti u bolnici, imaju mogućnost barem iskoristiti skromne zaštitne mehanizme sudske revizije njihovog prijama i kontrole njihovog stanja od strane medicinskog stručnjaka.b) de facto zadržavanje ‘dobrovoljnih’ pacijenatarazumsko, kao i pravno značenje riječi ‘dobrovoljan’ implicira i zahtijeva mogućnost da se osobe u razumnoj mjeri slobodno kreću bolnicom tijekom svog boravka, te da mogu napustiti bolnicu kad god to žele. nepravilnosti u postupku otpusta iz bolnice koje su primijećene u posjećenim bolnicama dodatno podržava tvrdnju da je znatan broj osoba koji su klasificirani kao ‘dobrovoljni pacijenti’ zapravo zadržani i prisiljeni na psihijatrijsko liječenje.u svim posjećenim bolnicama, monitoring tim je naišao na ‘dobrovoljne pacijente’ (uključujući neke koji su i pod skrbništvom) koji su smješteni u zatvorenim odjelima gdje im je ograničena sloboda kretanja. u jankomiru, ‘dobrovoljni pacijenti’ se u pravilu smještaju u zatvorene odjele tijekom prvih sedam dana nakon njihovog prijama u bolnicu, a ‘dobrovoljni pacijenti’ primijećeni su i u zatvorenim odjelima u rabu(odjel za kronične slučajeve 5) i ugljanu (muški odjel za akutne slučajeve 9 i 11). kada smo im postavili to pitanje, osoblje nije smatralo problematičnim proturječnost držanja ‘dobrovoljnih pacijenata’ iza zaključanih vrata. najčešće opravdanje koje nam je osoblje ponudilo bilo je kako se takve mjere poduzimaju u najboljem interesu osoba koje se nalaze na tom odjelu ili kako bi se olakšalo osoblju. ostali razlozi uključivali su sprječavanje samoozljeđivanja. na pitanje mdac-a, jedan od zaposlenika u ugljanu izjavio je da “tako mora biti”. 94 shtukaturov protiv rusije, zahtjev broj. 44009/05, presuda od 27. ožujka 2008.daleko od očiju | 3. zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjamatisak od strane rodbine da napravi ono što su oni željeli. osobe koje trenutno žive u rabuugljanuizjavile su monitorima da su potpisali pristanak samo zato što “nisu željeli imati ikakvih problema”, te da su se i bunili bili bi “svejedno prisiljeni otići”. još veću zabrinutost izazvale su izjave osoblja u ugljanu koje je komentiralo kako se velik dio pacijenata koji se u početku opiru odvođenju u bolnicu, kasnije “smire” i prihvate prijam u bolnicu. zapravo, monitori su imali razloga vjerovati da se znatan broj osoba koje žive u ugljanu netočno vodi kao ‘dobrovoljni’, te ih zato ne treba zaista smatrati takvima. u popovači, osoblje je monitoring timu navelo da se osobe koje žive u ovoj ustanovi samo “ponekad” primaju na prisilno liječenje, a uprava u ugljanujankomiru je rekla kako je samo dva do tri posto osoba koje tamo žive kategorizirano kao ‘pacijenti na prisilnom liječenju’. upravitelj jankomira objasnio je da se broj kretao oko 19% prije promjene zakona kojim je vrijeme povećano s 12 na 72 sata nakon prihvata prije pokretanja postupka za (odobrenje) prisilnog liječenja. to podržava tvrdnju liječnika u ugljanu o tome kako se osobe koje tamo žive može “nagovoriti” da prihvate prijem u bolnicu unutar 72 sata, te se nakon toga vode kao ‘dobrovoljni’.pored zlouporabe ovlasti koja je inherentna prisili osobe na psihijatrijsko liječenje, postoje i praktične posljedice takvog sustava. monitoring tim je dobio dojam od osoba koje žive u posjećenim ustanovama da ne razumiju prirodu svog ‘dobrovoljnog’ statusa. činilo se da mnoge osobe to tumače kao dobrovoljan “ugovor” kojim su prepisali ili prenijeli na bolnicu pravo odlučivanja o njihovom liječenju, te nakon toga bolnica više nije obvezna iznositi sve informacije o propisanom liječenju. za neke osobe, ‘dobrovoljan pacijent’ jednostavno znači da su pristali poštivati pravila ustanove. to baca veliku sumnju na pravovaljanost pristanka tih osoba na trajni boravak ili liječenje u bolnici i sugerira da su oni, zapravo, lišeni svoje slobode te bi ih stoga trebalo kategorizirati kao ‘pacijente na prisilnom liječenju’.nadalje, nastojanja da se unutar vremenskog roka od 72 sata osigura pristanak znači da je ‘dobrovoljnim pacijentima’ uskraćena zaštita prava koja je pružena ‘pacijentima na prisilnom liječenju’ – poput sudske revizije zadržavanja – i tijekom prvih 72 sata i tijekom njihovog boravka. to dodatno dobiva na važnosti, ukoliko, kao što je prethodno navedeno, pacijenti imaju dojam da su se odrekli svojih prava potpisivanjem suglasnosti. s obzirom na to da su gotovo sve osobe u bolnicama koje smo posjetili vođene kao ‘dobrovoljni pacijenti’, mdac i sjaj su zabrinuti slabom uporabom formalno dostupnih pravnih procedura i lijekova. niske statističke vrijednosti sakrivaju značajan broj osoba koje su de facto prisilno zadržane, no čije se zadržavanje ne prepoznaje kao takvo, što je u suprotnosti s međunarodnim pravom.jednim dijelom, čini se da je dojam prisile kojeg je monitoring tim dobio motiviran time što osoblje preferira raditi s osobama koje su kategorizirane kao ‘dobrovoljni’. nagovaranje ili stvaranje pritiska na osobu kako bi dala svoj pristanak, pretpostavljanje takvog pristanka ili čak pretvaranje kao da je do njega došlo, brže je, jednostavnije i administrativno praktičnije od pokretanja procesa da se pacijenta kategorizira kao protuvoljnog.93 ovakav pristup stvara kulturu nepoštivanja ljudskih prava osoba sa psiho-socijalnim poteškoćama i njeguje okruženja u kojima lakše dolazi do kasnijih kršenja tih prava.92 hl protiv ujedinjenog kraljevstva, zahtjev br.45508/99, presuda od 4.listopada 2004.vidi, na primjer, jukić, goreta, kozumplik, herceg & majdančić, “implementacija prvog hrvatskog zakona o zaštiti osoba s duševnim smetnjama”, collegium antropologicum, 29 (2005)2, stranica 547.daleko od očiju | 3. zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjamanavedeni stručnjaci bili su obvezni procijeniti je li osoba sposobna slobodno dati svoju suglasnost i zabilježiti to u njen medicinski karton.88ukoliko nije bilo moguće dobiti pisanu suglasnost ili osoba nije bila u stanju dati pisanu suglasnost, bolnica je imala obvezu o tome obavijestiti sud.sud je nakon toga bio obvezan slijediti isti pravni postupak kao onaj koji je potreban za prisilno liječenje.dopune zakona o zaštiti osoba s duševnim smetnjama uvedene su kao izravan rezultat pritiska od strane psihijatara i sudaca koji su se osjećali preopterećenima zbog obveze poštivanja prethodne, strože procedure. ukidanje proceduralnih zaštita obavljeno je bez ikakvog razmišljanja o pravima osoba sa psiho-socijalnim poteškoćama i već je naišlo na kritiku međunarodne zajednice, s kojom se mdac i sjaj slažu3.6. dobrovoljan prihvat: praksaa) prisilno davanje ‘dobrovoljnog’ pristankačini se kako zakon nije u potpunosti promijenio praksu, s obzirom na to da se u sve četiri posjećene bolnice i dalje traži od osoba koje dobrovoljno borave u tim ustanovama da potpišu obrazac za pristanak na prihvat. psihijatri u ugljanurabu navode kako i dalje koriste praksu ispunjavanja evaluacijskih obrazaca u kojima se procjenjuje sposobnost osobe da da svoj pristanak. usprkos provođenih zaštitnih mjera, monitori su našli razloga vjerovati da je prisilno davanje ‘dobrovoljnog’ pristanka na prihvat u bolnicu široko rasprostranjen problem u hrvatskim psihijatrijskim bolnicama.iz razgovora s medicinskim osobljem, postalo je očigledno da se malo čini kako bi se osobe koje žive u posjećenim bolnicama informiralo o njihovim pravima prilikom davanja pristanka za prijam ili trajnu hospitalizaciju. malo se napora ulaže i u aktivno smanjivanje učestalost i utjecanje na kvalitativnu prirodu prinuda koje se događaju. nadalje, osobe koje ‘dobrovoljno’ žive u nekoliko bolnica u više navrata su izjavile da su bili prisiljeni ili da su osjećali neprimjeren pritisak da potpišu prihvatnu dokumentaciju. osoba koja trenutno živi u jankomiru ispričala je kako joj je medicinsko osoblje u kolima hitne pomoći na putu prema psihijatrijskoj bolnici reklo da mora potpisati suglasnost ili će “uključiti u to policiju”. osoba koja trenutno živi u popovači rekla je da je potpisala dokumentaciju jer je bila zbunjena i osjećala pri88 zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama, članak 21, par. 1. vidi jukić, goreta, kozumplik, herceg & majdančić, “primjena prvog hrvatskog zakona o zaštiti osoba s duševnim smetnjama ”, collegium antropologicum 29 (2005) 2, at 547; također vidi turković, dika, goreta & durđević, zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama komentar s prilozima, zagreb, 2001. 90 vidi, na primjer, izvješće cpt-a iz 2003., par. 152, dostupno na http://www.cpt.coe.int/documents/hrv/2007-15-inf-eng.htm91 u bolnici ugljan od ‘dobrovoljnih’ pacijenata očekuje se da potpišu pristanak u kojem stoji: ‘nakon što sam obaviješten o svojim pravima i obvezama vezano uz bolničko psihijatrijsko liječenje i ostale liječničke terapije (u skladu sa zakonom o zaštiti osoba s duševnim smetnjama) dajem svoj slobodan pristanak za navedenu terapiju u psihijatrijskoj bolnici ugljan’.daleko od očiju | 3. zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjamapravilu ne informiraju ove osobe o njihovim pravima. relevantno zakonodavstvo to podržava i ne pomaže iskorijeniti takve pristupe. na primjer, u hrvatskom zakonu navodi se da je informacije o pravima potrebno dati izravno ‘’pacijentu’’, no moguće ih je i umjesto toga dati trećoj strani, kao što je skrbnik ili rođak.84takva odredba može lako dovesti do toga da se osobi sa psiho-socijalnim poteškoćama uskrati prilika da bude informirana o svom pravnom statusu i da ostvari svoja prava u svoje ime, naloži drugima da to učine ili pritom potraži pomoć. zakon pretpostavlja da će treće strane točno prenijeti te informacije, na odgovoran i pravodoban način; zakon implicira da se ne očekuje da pacijent mora biti izravno uključen u process ostvarivanja njegovih prava – to je nešto što treća strana može ili bi trebala učiniti za njih ukoliko to smatra potrebnim. to može objasniti ono što je mdac i sjaj najviše zabrinulo prilikom monitoringa psihijatrijskih bolnica (kao i ustanova socijalne skrbi): nepoznavanje prava osoba sa psiho-socijalnim poteškoćama od strane osoblja. osoblje u sve četiri monitorirane bolnice glasno je izrazilo svoju želju da im država osigura smjernice o ljudskim pravima.3.5. dobrovoljan prihvat: zakon u prethodnom poglavlju govorilo se o prisili u psihijatriji i statusu osoba koje su zadržane protiv svoje volje na temelju ‘prisile’. ljudi dakako mogu odlučiti dobrovoljno potražiti i primiti usluge za poboljšanje duševnog zdravlja. s obzirom na činjenicu da su u hrvatskoj usluge prema osobama sa psiho-socijalnim poteškoćama u zajednici nedovoljno razvijene, te da se usluge za ove osobe i dalje većim dijelom oslanjaju na institucionalna okruženja, bilo bi za očekivati da se mnoge osobe dobrovoljno nalaze u takvim okruženjima. u hrvatskom zakonu odluka o dobrovoljnom pristanku na liječenje definira se kao “slobodan pristanak” koji se “temelji na adekvatnom poznavanju svrhe, prirode, posljedica, prednosti i rizika ovakve medicinske terapije i alternativnih terapeutskih mogućnosti”. hrvatsko zakonodavstvo ne zahtijeva pisani oblik pristanka u bilo kojoj fazi postupka prihvata u bolnicu; dovoljno je da liječnik u dosje osobe unese kako je ona dala svoju usmenu suglasnost.86 to je zabrinjavajući postupak, jer dopuštanjem dobrovoljnog prijema samo na temelju usmenog pristanka jasno povećava rizik od prisilnog zadržavanja, zlouporabe, nesporazuma ili pogrešnog tumačenja želja potencijalnih pacijenata.prije izmjena i dopuna iz 1999., hrvatski zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama sadržao je snažne mehanizme zaštite koji su osiguravali da osoba ima i sposobnost i namjeru pristati na hospitalizaciju:potencijalni ‘’pacijent’’ morao je dati pisanu suglasnost za prihvat u prisutnosti voditelja prihvatnog/prijemnog odjela ili psihijatra kojeg je voditelj odjela ovlastio, kao i u prisutnosti dežurnog psihijatra. 84 zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama, članak 11 par. 1 i 3. 85 zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama, članak 3, par. 12. 86 zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama, članak 21.87 zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama (narodne novine 111/97, 27/98, 128/99, 79/02). daleko od očiju | 3. zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjamac) neadekvatno pravno zastupanjetim monitora ustanovio je nekoliko nedostataka koji se odnose na raspoloživost i adekvatnost pravnog zastupanja. protivno zakonu, nekim osobama smještenima u ustanove nisu dodijeljeni odvjetnici ili nisu bili obaviještene o tome da im je odvjetnik dodijeljen. jedna od osoba koja živi u posjećenim ustanovama je ispričala kako su ga posjetile dvije osobe. navela je da je moguće da se radilo o sucu i o njegovom odvjetniku, no s obzirom na to da se nitko nije predstavio ili joj bilo što objasnio bilo prije ili tijekom sastanka, nije mogla ustvrditi to sa sigurnošću. mnoge osobe koje žive u ustanovama požalile su se mdac-u i sjaju kako su znali da im je dodijeljen odvjetnik, no nisu dobili priliku susresti se s njim prije sudske rasprave. ostale osobe koje žive u posjećenim ustanovama navele su kako su imali sastanak sa svojim odvjetnikom, no žalili su se na kratkoću tog sastanka. opravdavajući to, osoblje u ugljanu komentiralo je kako “neki pacijenti imaju mobitele te mogu zvati koga žele.” na pitanje monitora pomaže li osoblje zaista osobama koje žive u ugljanu da stupe u kontakt s odvjetnicima, zamjenik upravitelja je odgovorio: “ne, mi [osoblje] smo branitelji pacijenata”. d) suci i odvjetnici se ne predstavljajuosobe koje žive u posjećenim ustanovama žalile su se i da nisu imali prilike susresti se sa sucem koji evaluira njihov slučaj, bilo u bolnici ili u sudnici. osobe s kojima smo razgovarali, a koji misle da su imale sastanak sa sucem, često nisu bile sigurne u stručni identitet osobe koja ih je posjetila. također im nije bila jasna svrha sastanka, jer im to nije objašnjeno. osoblje u popovači iskreno je govorilo o problemu objasnivši da sudska rasprava zapravo znači posjet suca. ne očekuje se ikakva interakcija ili bilo kakva smislena interakcija između osobe sa psiho-socijalnim poteškoćama i suca. to je ozbiljan problem, pogotovo s obzirom na to da razgovor sa sucem može biti jedina prilika za zadržanu osobu da dobije pristup pravosuđu i razgovara o razlozima zbog kojih želi napustiti bolnicu.e) neinformiranje pacijenata o njihovim pravimau sve četiri posjećene bolnice, monitoring tim se susreo s osobama koje žive u tim bolnicama koje nisu bile svjesne činjenice da imaju prava, te da imaju pravo zatražiti informacije o svojim pravima. to znači da ne znaju kako imaju pravo biti upoznati sa: razlozima svog zadržavanja, svojim pravom na osporavanje i žalbu na zadržavanje i prisilno liječenje, te pravom na odvjetnika koji će ih zastupati. mnogi medicinski dosjei koje su monitori pregledali nisu sadržavali ikakve dokaze o tome da je osoblje informiralo osobu koja živi u bolnici o razlozima njenog trajnog zadržavanja, što je protivno onome što se nalaže u članku 5(2) europske konvencije o ljudskim pravima. u ugljanu, osoblje je tvrdilo da su osobe koje žive u ustanovi upoznati s činjenicom da imaju pravo žaliti se na svoje zadržavanje, no da su oni ili “u prelošem duševnom stanju kako bi to shvatili ili to ne žele”. stigmatizacija osoba sa psiho-socijalnim poteškoćama jedan je od mogućih razloga zbog kojeg bolnice u 83 takvi pacijenti moraju željeti napustiti bolnicu: ukoliko osoba želi biti u bolnici, radilo bi se o ‘dobrovoljnom’ pacijentu.daleko od očiju | 3. zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjamaa) neadekvatna evidencija u liječničkoj dokumentacijibolničko osoblje dužno je bilježiti razloge prisilnog prijema u medicinsku dokumentaciju osoba koje se u ustanovama naziva pacijentima. monitori su dobili na uvid takve evidencije i razloge u kojima se obično navode samo zaključci. na primjer, dokumentacije su sadržavale zaključke poput, s obzirom na to da “pacijent predstavlja opasnost za sebe” bez navođenja (kako to zakon nalaže) adekvatnog objašnjenja o tome kako i zašto se došlo to takvog zaključka. čak i ako prihvatimo nepreciznost takvih procjena, mdac nije naišao na dokaze koji bi ukazivali na sustavnu primjenu bilo kakve adekvatne međunarodno priznate metode procjene rizika prije samog prihvata u bolnicu. kao konkretan primjer – koji je reprezentativan za ostalu dokumentaciju koju smo vidjeli u svim posjećenim bolnicama– monitori su pregledali dosje osobe čiji je status bio promijenjen ‘’dobrovoljnog pacijenta’’ u ‘’pacijenta na prisilnom liječenju’’ nakon povlačenja njenog pristanka. kao razlog tome navodi se kako osoba nije bila svjestna vlastitog duševnog stanja, te da je bila suicidalna. nisu navedene informacije o tome: kako, zašto, kada i koliko dugo je osoba iskazivala suicidalne misli ili ponašanja, o prirodi tih misli, ponašanju ili ikakvoj procjeni rizika od samoubojstva ili na koji način su takve okolnosti zadovoljavale zakonske kriterije za prisilan prihvat. posljedice izostanka iscrpnog dokumentiranja procedure nisu samo medicinske prirode; ukoliko se ne razrade razlozi na temelju kojih su doneseni medicinski zaključci koji su doveli do zadržavanja, zadržana osoba ili odvjetnik imaju malo informacija na kojima mogu temeljiti svoju žalbu na zadržavanje.b) ‘neovisni’ vještaci iz iste bolnicezakon nalaže da psihijatar koji obavlja procjenu sposobnosti osobe koja se smatra ‘’pacijentom’’ za ispitivanje od strane suca koji donosi odluku o njegovom zadržavanju mora biti izabran iz registra sudskih vještaka, te mora biti neovisan u odnosu na upravu bolnice. radi se o važnoj mjeri jer ona služi kao provjera opravdanosti procedure prihvata. prema hrvatskom zakonu, preuzimanje ove uloge od strane zaposlenika bolnice u kojoj je osoba zadržana dozvoljeno je samo u izvanrednim okolnostima kada nema dovoljno vremena za uključivanje neovisnog vještaka. u praksi, obično se radi o psihijatru koji ne radi u pravilu na istom odjelu na kojem se nalazi zadržana osoba. no, monitori su ustanovili da se ovakva iznimka primjenjuje toliko često da zapravo čini općenitu praksu što mehanizme zaštite čini samo kozmetičkim sredstvima. opći nedostatak kvalificiranih psihijatara u hrvatskoj u kombinaciji s često udaljenim lokacijama bolnica, može otežavati pronalazak neovisnog vještaka (u kratkom roku) koji je u mogućnosti doći u bolnicu i obaviti procjenu unutar vremenskog roka predviđenog zakonom.80 zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama, članak 26.81 gajsci protiv mađarske, op cit. 82 zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama, članak 31 par. 2.daleko od očiju | 3. zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjamaskih rasprava u kojima se donosi presuda o zakonitosti zadržavanja. prisilno zadržanoj osobi dodjeljuje se odvjetnik, a troškove zastupanja podmiruje država ukoliko zadržana osoba nema vlastitog odvjetnika.u skladu s kriterijima slučaja winterwerp protiv nizozemske o kojima se prethodno raspravljalo, prisilno zadržane osobe moraju biti otpušteni iz bolnice kad razlozi za njihovo zadržavanje prestanu postojati. na primjer, ako osoba više ne predstavlja razinu rizika koja zadovoljava zakonske kriterije koji su doveli do njegovog zadržavanja ili ukoliko je istekao vremenski rok zadržavanja kojeg je sud odredio, osoba mora biti otpuštena i može slobodno napustiti bolnicu. sud je dužan obaviti reviziju zadržavanja najmanje svakih šest mjeseci, uz poštivanje iste procedure kao i kod inicijalnog zadržavanja: prikupljanje medicinskih dokaza, informiranje zadržane osobe, dodjela odvjetnika, sudac dolazi u posjet zadržanoj osobi, održavanje sudskog ročišta, te donošenje sudske odluke. nedostatak odredbe u hrvatskom zakonu kojom bi se prisilno zadržanim osobama omogućilo da zatraže sudsku reviziju potrebe za njihovim zadržavanjem izvan zakonski propisane šestomjesečne revizije izaziva ozbiljnu zabrinutost. osobe imaju pravo na žalbu na nalog za prisilnu hospitalizaciju ili na njegovo produljenje, unutar tri dana od dana donošenja odluke a zatim sijedi period od maksimalno 8 dana čekanja da njihov slučaj dođe na raspravu. no, ako iz bio kojih razloga nisu u mogućnosti iskoristiti navedeni vremenski rok, tada nemaju prilike uložiti žalbu na zadržavanje sljedećih šest mjeseci; nije im dozvoljeno da samostalno podnesu zahtjev kada oni to žele. ovakav zakon u jasnoj je kontradikciji s međunarodnim standardima koji naglašavaju važnost prava osoba na aktivno traženje sudske revizije svog zadržavanja.3.4. protuvoljno zadržavanje: praksau ovom odlomku sažeto se razmatraju relevantna područja koja proizlaze iz primjene hrvatskog zakona o zaštiti osoba s duševnim smetnjama, a na temelju monitoringa psihijatrijskih bolnica u zemlji od strane mdac-a i sjaja. daljnje istraživanje ovog područja zahtijevat će razmatranje sljedećeg: broj osoba kojesud zaista otpusti iz bolnica, ishodi sudskih ročišta, prisustvovanje i sudjelovanje pacijenata u raspravama, kvalitativna revizija posjeta sudaca bolnicama, broj odvjetnika koji osporavaju postupak, broj uključenih privatnih i državnih odvjetnika, statistički podaci o usvojenim i odbijenim žalbama.73 zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama, članak 30 par. 1. 74 zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama, članak 40 par. 1. prema istom članku, odluku o otpustu izdaje voditelj odjela ili psihijatar kojeg je voditelj odjela ovlastio. 75 za prvu odluku o prisilnom prihvatu, sud može naložiti prisilnu hospitalizaciju u trajanju od maksimalno 30 dana koja počinje od dana odluke psihijatra o prisilnom zadržavanju pacijenta, vidi zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama, članak 33 par. 3. 76 zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama, članak 34 par. 3.77 zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama, članak 37 par. 3.78 zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama, članak 37 par. 3.79 na primjer, ecthr navodi kako je jedan od kamena temeljaca zaštite koju nudi echr “da zadržana osoba mora imati pravo na aktivno traženje sudske revizije njegovog zadržavanja.” (rakevich protiv rusije, zahtijev br. 58973/00, presuda od 28. listopada 2003., par. 43. snažna preporuka cpt-a je i da prisilno hospitalizirani pacijenti mogu samostalno “tražiti unutar razumnih intervala razmatranje nužnosti smještavanja u bolnicu od strane sudskog tijela”, 8. opće izvješće cpt-a, par. 56. daleko od očiju | 3. zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama3.3. protuvoljno zadržavanje: zakon u ovom se odlomku daje sažetak zakonskih odredbi koje se odnose na to kako osoba ulazi i izlazi iz psihijatrijske bolnice protivno svojoj volji. osoba koja je zadržana u psihijatrijskoj bolnici i prisiljena primati terapiju kategorizira se kao pacijent na prisilnom liječenju. prema hrvatskom zakonu, do toga može doći ako se radi o “osobi s težim duševnim smetnjama koja uslijed svoje duševne smetnje ozbiljno i izravno ugrožava vlastiti život ili zdravlje ili sigurnost, odnosno život ili zdravlje ili sigurnost drugih osoba”. kada bolnica zaprimi liječničku potvrdu od liječnika ili psihijatra kojom se potvrđuje postojanje takve prijetnje, moguće je obaviti prihvat. izvještaj mora sastaviti liječnik ili psihijatar koji nije zaposlen u bolnici u koju osoba ulazi, nakon osobnog pregleda pojedinca. druga mogućnost je ‘hitan postupak’ prihvata gdje izvršitelji zakona mogu osobu dovesti u bolnicu bez liječničke evaluacije.nakon prijema – iako unutar nedefiniranog vremenskog roka – dežurni psihijatar dužan je osobu koju se smatra pacijentom obavijestiti o razlogu/razlozima za prisilan prihvat, a to mišljenje mora biti zabilježeno u dosje pacijenta. psihijatar je dužan obavijestiti tu osobu i o njenim pravima i odgovornostima.hrvatski zakon predviđa i sudsku reviziju kao kontrolni mehanizam protiv samovoljnog zadržavanja i terapije pacijenata na prisilnom liječenju. od trenutka prijama, bolnice imaju na raspolaganju 72 sata za odluku treba li osoba i dalje ostati na prisilnom zadržavanju ili pak biti otpuštena (puštena). unutar tih prvih 72 sata ili dodatnih 12 sati dozvoljenih za donošenje psihijatrijskog mišljenja, bolnica nije zakonski obvezna obavijestiti sud.70 na taj način, zakon dozvoljava masimalno 84 sata, odnosno tri i pol dana (ne uključujući vrijeme koje je potrebno kako bi sud donio odluku o zakonitosti prihvata), kako bi se započelo s prisilnim psihijatrijskim liječenjem bez suglasnosti ukoliko je ustvrđeno da postoji ozbiljna prijetnja za zdravlje ili život osobe koju se želi podvrći prisilnom liječenju.kako bi sud mogao donijeti odluku o zakonitosti zadržavanja i prisilnog liječenja, sudac mora posjetiti prisilno zadržanu osobu u psihijatrijskoj ustanovi najkasnije 72 sata od trenutka primitka obavijesti o prisilnom zadržavanju od strane bolnice – ta osoba je u trenutku sučeve posjete možda prisilno već zadržana na mogući maksimum od šest i pol dana (84 plus 72 sata). stanje zadržane osobe mora procijeniti psihijatar izabran iz registra sudskih vještaka kojeg je sud trajno imenovao i, ako to dozvoljava zdravlje zadržane osobe, sudac mora obaviti razgovor s njom. zakon predviđa i obavezno pravno zastupanje tijekom sud64 zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama, članak 22 paragraf 1.65 zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama, članak 23.66 zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama, članak 24.67 zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama, članak 26 paragraf 1.68 zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama, članak 26 paragraf 2. vidi također članak 11 paragraf 1 točka 1 gdje se nalaže da pacijent mora biti obaviješten o svojim pravima i odgovornostima, te dobiti upute o načinima ostvarivanja tih prava, kako prilikom prijama, tako i u bilo kojem trenutku nakon toga, a na njegov eksplicitni zahtjev. 69 zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama, članak 3 par. 11. 70 zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama, članak 27 par. 1.71 zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama, članak 9, par. 1, 3.72 zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama, članak 30 par. 2.daleko od očiju | 3. zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjamaecthr drži da se echr treba tumačiti i u svijetlu današnjih uvjeta, te će biti interesantno vidjeti kako će se konkretni standardi crpd-a uklopiti u europsko pravo o ljudskim pravima. oslanjajući se na crpd u slučaju glor protiv švicarske, ecthr “je smatrao da postoji konsenzus na europskoj i svjetskoj razini o potrebi da se osobe s invaliditetom zaštite od diskriminirajućeg postupanja”.članak 14 crpd-a sadrži prava koja se odnose na slobodu osoba s invaliditetom, uključujući one s intelektualnim i/ili psiho-socijalnim poteškoćama. poput echr-a, članak 14 spominje potrebu za osiguravanjem prikladne zakonske zaštite od bilo kakvog oblika oduzimanja slobode, no on ide i dalje – navodeći da“postojanje invaliditeta ne smije ni u kojem slučaju biti opravdanje za oduzimanje slobode”. definitivno tumačenje onoga što to znači još nije priopćeno od strane vijeća un-a no na temelju povijesti pregovaranja o toj odredbi, moguće je uvjerljivo argumentirati kako (mentalne) teškoće ne mogu ni u kom slučaju biti ikakav čimbenik u odlučivanju o pritvaranju osoba. no, to nije jedino tumačenje, a sve će biti jasno nakon odluka un crpd vijeća koje, u vrijeme objavljivanja ovog izvješća (listopad 2011.) nije iznijelo konačno tumačenje ovog članka.no, ono što je jasno je da se crpd temelji na sklopu vrijednosti koje su odraz ljudskih prava i jednakosti osoba s invaliditetom, a ne na njihovoj kontroli, liječenju i isključivanju. crpd navodi niz principa koji usmjeravaju tumačenje konvencije uključujući: samoodređenje, “[p]oštivanje prirođenog dostojanstva, osobne autonomije uključujući slobodu donošenja vlastitih odluka i neovisnost osoba”, “[p]otpuno i djelatno sudjelovanje i inkluzija u društvo”, i “[p]oštivanje različitosti i prihvaćanje osoba s invaliditetom kao dijela ljudske raznolikosti i čovječnosti”. crpd jasno navodi da je “svaka diskriminacija na temelju invaliditeta” zabranjena, i definira diskriminaciju temeljenu na invaliditetu kao “bilo kakvo razlikovanje, isključivanje ili ograničavanje na temelju invaliditeta koje ima za cilj ili posljedicu narušavanje ili ukidanje priznavanja, uživanja ili ostvarivanja, na istoj osnovni kao i druge osobe, svih ljudskih prava i temeljnih sloboda u političkom, gospodarskom, socijalnom, kulturnom, civilnom ili bilo kojem drugom području. to uključuje sve oblike diskriminacije, uključujući uskraćivanje prihvatljivog smještaja”.63 sva tumačenja članka 14 crpd-a moraju uzeti u obzir ove zabrane.54 tyrer protiv ujedinjenog kraljevstva, presuda od 25. travnja 1978., serija a br. 26,str. 15, § 31; airey protiv irske, presuda od 9october 1979, serija a br. 32,str. 14 i dalje, § 26, et vo protiv francuske [gc], br.53924/00, § 82, cedh 2004viii.55 glor protiv švicarske, zahtjev br. 13444/04, presuda od 30. travnja 2009., paragraf 53. 56 godišnje izvješće visokog povjerenika za ljudska prava na općoj skupštini. a/hrc/10/49, prezentirano 26. siječnja 2009., paragraf 48-9. dostupno na57 za razna moguća tumačenja, vidi p bartlett and v hamzic, “eforming mental disability law in africa”, nottingham: human rights law centre, 2010.),str. 15-16. dostupno na http://www.nottingham.ac.uk/law/hrlc.58 molimo vas posjetite mdac-ovu web stranicu zarad analize općih preporuka crpd vijeća za tunis (travanj 2011) i španiju (listopad 2011). u svrhu iznošenja potpunih informacija, viši pravni zastupnik u mdac-u, gábor gombos, imenovan je u ovo vijeće u svom privatnom svojstvu od siječnja 2011. na rok od dvije godine. 59 crpd, članak 3(a). 60 crpd, članak 3(c).61 crpd, članak 3(d).62 crpd, članak 5.63 crpd, članak 2.daleko od očiju | 3. zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjamazadržana osoba mora imati pravo zatražiti sudsku raspravu u određenom trenutku tijekom njenog zadržavanja kojeg izabire ona ili on. rasprava mora biti održana ubrzo nakon takvog zahtjeva. zadržana osoba ima pravo na pravnog zastupnika prije i tijekom navedenih rasprava, dok samo pravno zastupanje mora biti konkretnije od pukog imenovanja odvjetnika. odvjetnik bi se trebao prethodno sastati s osobom, porazgovarati o slučaju, prikupiti dokaze i zastupati klijenta u skladu s njegovim uputama pred protivničkom stranom. iako sudsko tijelo pred kojim se iznosi prigovor ne mora biti sud, ono ipak mora imati ovlasti slične sudu: mora imati ovlasti koje jamče poštivanje njegovih naloga i odluka, uključujući pravo na pozivanje svjedoka i izdavanje naloga za otpuštanje pacijenta.opseg članka 5 ove odredbe odnose se na sve osobe koje su podvrgnute zadržavanju, ili “lišene slobode” da upotrijebimo frazu iz uvoda u članak 5(1). i dok to jasno uključuje sve osobe podvrgnute civilnom ili kaznenom pritvoru temeljenom na zakonu o zaštiti osoba s duševnim smetanjama, ecthr šire razumijeva okvir članka 5. u presudi u slučaju hl protiv ujedinjenog kraljevstva, sud je smatrao da je osoba koja boluje od autizma i nema sposobnost odlučiti hoće li biti primljena u psihijatrijsku bolnicu ili ne, na temelju činjenica iz slučaja, prisilno lišena slobode te se stoga može primijeniti članak 5. nadalje, sud je smatrao da se članak 5 može primijeniti kadgod bolnica ima “potpunu i učinkovitu kontrolu” nad skrbi o osobi. s obzirom na ishod ovog slučaja, ono što iz toga slijedi je da bi osobe koje su de facto lišene slobode (no ne nužno lišene slobode u pravnom smislu) spadale u opseg članka 5 europske konvencije. to bi se moglo odnositi, na primjer, na osobu koja je prisiljena potpisati dokument kojim daje svoju suglasnost za vlastiti prihvat u psihijatrijsku bolnicu.3.2. konvencija un-a o pravima osoba s invaliditetomechr predstavlja najpotpunije tijelo međunarodnog prava koje se odnosi na psihijatrijsko zadržavanje, no to nije jedino relevantno međunarodno pravo koje se primjenjuje u hrvatskoj. vrlo je važno da je hrvatska potpisala i ratificirala konvenciju un-a o pravima osoba s invaliditetom (crpd) te je konvencija uklopljena u domaće zakonodavstvo. s obzirom na to da je echr usvojena 1950., a crpd 2006. , crpd predstavlja suvremeniji pogled na svijet. kao što je navedeno u prethodnoj analizi, echr sadrži poseban paragraf koji ukida pravo na slobodu ljudima s invaliditetom. crpd usvaja drugačiji pristup, te se posebno bavi jednakošću, autonomnošću i samoodređenjem svih osoba s invaliditetom uključujući osobe s mentalnim i/ili intelektualnim teškoćama.49 vidi na primjer, pereira protiv portugala, zahtjev br. 44872/98, presuda od 26. veljače 2002., (2003.) 36 ehrr 49.50 zahtjev br. 45508/99, presuda od 5. listopada 2004. (2005.) 40 ehrr 32.51 ibid. 52 vidi ustav republike hrvatske, članak 140. 53 crpd, članak 1.daleko od očiju | 3. zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjamasu ovi uvjeti i dalje zadovoljeni. države dakle moraju obavljati periodične evaluacije stanja zadržanih osoba kako bi se provjerilo jesu li ovi kriteriji i dalje zadovoljeni.zadržavanje mora biti temeljeno na zakonueuropska konvencija zahtijeva od država postojanje zakonskog okvira koji regulira kriterije za prijam i procese psihijatrijskog zadržavanja. zakon mora biti jasan; osoba mora biti u stanju objektivno predvidjeti hoće li zbog određenih ponašanja biti podložna zadržavanju. općenite tvrdnje o prirodi i težini dijagnoze u zakonu nisu dostatne; zakon mora biti dovoljan jasan kako bi bio predvidiv u svojoj primjeni. on mora biti i dovoljno jasan kada su u pitanju proceduralni elementi kako bi bilo lako ustanoviti poštuju li se odgovarajući procesi zadržavanja.mjesto zadržavanja mora biti odgovarajućepitanje zakonitosti proteže se i na mjesto zadržavanja. ukoliko je zadržavanje nametnuto iz psihijatrijskih razloga, mjesto zadržavanja mora biti na lokaciji gdje se nude terapijski programi koje nadgleda odgovarajuće kvalificirano osoblje. osoba svakako ne smije biti zadržana u okruženju koje je snažno neterapeutsko ili štetno za fizičko, mentalno ili psihološko zdravlje osoba.osoba mora biti informiranazadržana osoba mora biti odmah obaviještena, na jeziku koji razumije, o razlozima zadržavanja. informacije moraju biti dostatne u mjeri koja osobi omogućuje donošenje odluke o tome hoće li i na kojim osnovama uložiti žalbu na zadržavanje. to logički implicira da objašnjenje mora sadržati ne samo relevantne zakonske osnove za zadržavanje, nego i činjenično stanje, dokaze koji potkrjepljuju relevantnost tih činjenica u odnosu na zakon i zaključak na temelju kojeg je donijeta odluka o zadržavanju.48 isto tako, zahtjev da informacije moraju biti iznesene na jeziku koji osoba razumije ne treba shvatiti kao da se to odnosi samo na potrebu da se osigura usluga prevoditelja tamo gdje je to prikladno, nego i na potrebu za ponavljanjem informacija ukoliko je to potrebno. potrebno je osigurati da osoba dobije informacije onda kada je u primjerenom mentalnom stanju kako bi ih mogla i shvatiti, te one moraju biti lako dostupne u pisanom obliku kako bi ih osoba mogla nanovo detaljno proučiti. osoba mora imati mogućnost uložiti žalbu na svoje zadržavanje pred sudom ili sličnim pravnim sudbenim tijelom43 ibid, paragraf 39.44 vidi, npr., kawka protiv poljske, zahtjev br. 25874/94, presuda od 9. siječnja 2001., paragraf 49, echr. 45 aerts protiv belgije, zahtjev br. 25357/94, presuda od 30. srpnja 1998., (1998.) ehrr 50.46 članak 5(2) echr. 47 fox, campbell and hartley v the united kingdom, zahtjev br. 12244/86, 12245/86, 12383/86, presuda od 30. kolovoza 1998., a 182 (1990) 13 ehrr 157, paragraf 40.gajcsi protiv mađarske, zahtjev br. 34503/03, presuda od 6. listopada 2006, echr. daleko od očiju | 3. zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama3. zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjamau ovom poglavlju razmatra se hrvatski zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama, te ga se uspoređuje s međunarodnim standardima i iznose saznanja mdac-a i sjaja o tome kako se zakon primjenjuje u praksi.za razliku od ostalih područja medicine, psihijatrijsku terapiju je moguće nametnuti osobi ukoliko ona odbije pristati na nju. u hrvatskoj, poput mnogih drugih država, osobe mogu odlučiti pristati na psihijatrijsku terapiju (dobrovoljni pacijenti) ili ih se može prisiliti na istu (pacijenti na prisilnom liječenju). hrvatski zakon psihijatrima dopušta da osobu liše vlastite slobode ukoliko ona zadovoljava zakonskim kriterijima koji dopuštaju zadržavanje. tijekom zadržavanja, zakon dopušta prisilno (protuvoljno) davanje psihijatrijskih lijekova.3.1. europska konvencija o ljudskim pravimanajsveobuhvatniji sustav međunarodnog prava koji se odnosi na zadržavanje osoba u psihijatrijskim ustanovama koji je hrvatska dužna poštovati sadržan je u članku 5 europske konvencije o ljudskim pravima i temeljnim slobodama (echr) i pravnoj filozofiji europskog suda za ljudska prava. u članku 5 formulira se opće pravo na slobodu, a zatim navode iznimke ovog pravila. jedna od iznimaka dozvoljava zadržavanje “osoba bolesnog uma”, no samo u slučajevima kad su zadovoljeni specifični uvjeti:zadržavanje mora biti “zakonito”zadržana osoba mora biti odmah obaviještena, na jeziku koji razumije, o razlozima zadržavanjazadržana osoba ima pravo uložiti žalbu na sudu ili sličnim pravnim sudbenim tijelima.svaki od uvjeta koje navodi echr bio je predmet spora na i dio argumentacije od strane europskog suda za ljudska prava (ecthr):„duševni poremećaj“ nakon slučaja iz 1979. winterwerp protiv nizozemske “osoba bolesnog uma” (zastarjeli pojam iz članka 5) se definira kao netko tko ima “stvaran mentalni poremećaj kojeg je dijagnosticirao objektivan medicinski stručnjak”. europski sud nije komentirao treba li ta osoba biti psihijatar, no osoba zaista mora imati odgovarajuću medicinsku naobrazbu kako bi pružila pouzdanu psihijatrijsku dijagnozu. razumski je opravdano pretpostaviti da će navedena stručna sprema uključivati postdiplomsku diplomu iz psihijatrije. poremećaj također mora biti u toliko mjeri težak da – prema mišljenju procjenitelja – opravdava zadržavanje,iako nisu dane dodatne upute o tome što to znači. kontinuirano zadržavanje opravdano je samo ukoliko 42 winterwerp protiv nizozemske, zahtjev br. 6301/73, presuda od 24. listopada 1979., (a/33) (1979-80) 2 ehrr 387, paragraf 39.daleko od očiju | 2. osobljepreporukevlada mora osigurati da ustanove zapošljavaju dovoljan broj stručnog osoblja, uključujući kvalificirane medicinske sestre, jer to izravno utječe na ljudska prava, kao i na kvalitetu skrbi, liječenja i rehabilitacije;ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi bi trebalo izraditi, distribuirati i redovito ažurirati minimalne uvjete za osoblje koje radi u području psihijatrijskih usluga i usluga socijalne skrbi. ti uvjeti trebali bi pokrivati sljedeća područja: prevencija i kontrola agresivnog ponašanja, prevencija uporabe i sigurna primjena sredstava obuzdavanja, socijalna psihijatrija i izrada i provedba individualiziranih terapijskih planova, zakonska prava i odgovornosti pacijenata, seksualni odgoj i veze; islijedom toga, ministarstvo bi trebalo koordinirati programme obuke koji se bave navedenim pitanjima, koje bi vodili iskusni stručnjaci. evaluacija kompetentnosti osoblja u ovim područjima trebao bi biti obavezan element obuke osoblja. kao dio profesionalnog usavršavanja, osoblje bi trebalo pohađati sustavne i obavezne tečajeve tijekom kojih će obnavjati svoja znanja u navedenim pitanjima. daleko od očiju | 2. osoblje2.3. evaluacijasekundarne posljedice koje proizlaze iz činjenice da se ustanove u hrvatskoj često nalaze na izoliranim lokacijama su brojne. kritika se ne odnosi samo na činjenicu da su pacijenti i korisnici izolirani od zajednice, iako se radi o glavnom problemu o kojem se govori u poglavlju 5. izoliranost lokacije povlači za sobom i činjenicu da osoblje koje radi u ustanovama mora živjeti u blizini, te niske plaće u kombinaciji s nedostatkom smještajnih i životnih prilika manje gradove i sela u blizini ustanova čini neprivlačnima za mnoge stručnjake. nadalje, ustanove su prisiljene zapošljavati ljude iz malih, lokalnih zajednica čime je ozbiljno ograničen fond raspoloživog i kvalitetnog osoblja. to jasno ima loš utjecaj na osobe sa psiho-socijalnim poteškoćama koje žive u ustanovama i koje pate zbog nižeg standarda usluge i pomoći koja bi im u suprotnom slučaju bila pružena, jer je teško u kratkom roku osigurati usluge stručnjaka poput psihijatara. problem pogoršava nedostatak obuke koju organizira vlada što znači da postoje velike varijacije u liječničkoj, njegovateljskoj i socijalnoj skrbi, a mnoge prakse su ad hoc. mdac je primijetio kako osoblje nema jasnu predodžbu o vlastitoj odgovornosti ili pravima osoba sa psiho-socijalnim poteškoćama koje žive u ustanovama u kojima ovo osoblje radi, te da su zbunjeni i nesigurni oko tih tema i pitanja. mdac i sjaj su također primijetili da su mnoge od posjećenih ustanova glavni izvor radnih mjesta u svom okruženju. na primjer, broj pomoćnog (nekvalificiranog) osoblja veći je za oko 4 puta u popovači. osoblje u toj ustanovi tvrdi da zbog činjenice da osoblje živi u blizini, postoji snažan otpor planovima za deinstitualizaciju, jer osoblje gleda na ustanovu kao na mjesto koje omogućuje doživotno zaposlenje lokalnom stanovništvu. čini se da ovakvo razmišljanje ima prevagu u odnosu na potencijalne dobrobiti za osoblje koje bi mogle proizaći iz promjene njihovog radnog aranžmana (a da ne spominjemo dobrobiti za pacijente) i predstavlja značajnu prepreku napredovanju procesa deinstitualizacije i uspostavi sustava podrške za život u zajednici u hrvatskoj.kao što se ističe u 5. poglavlju ovog izvješća, obveza ostvarivanja prava na samostalan život i prava osoba s invaliditetom na uključenje u zajednicu ne može se zaobići zbog činjenice da će osoblje ustanove morati nanovo proći program obuke kako bi zadovoljili standarde struke i radili na fleksibilniji način u okruženjima unutar zajednice. nadalje, veća kvaliteta i kvantiteta usluga skrbi o osobama sa psiho-socijalnim poteškoćama unutar zajednice više će koristiti svim osobama s invaliditetom i pružiti im veće mogućnosti za ostvarenje vlastitih ljudskih prava. time bi se ujedno i počelo baviti pitanjima stigmatizacije i diskriminacije koja doprinose institualizaciji osoba s invaliditetom, kao i njihovoj izolaciji od šire zajednice. uspostava niza usluga unutar zajednice također bi stvorila i zadržala radna mjesta za ostale hrvatske građane, te potpomognula razvoj inkluzivnijeg društva. 41 646 osoblja ukupno, uključujući 60 doktora. daleko od očiju | 2. osobljeb) nedostatna obuka stručno osoblje koje je uključeno u pružanje usluga skrbi o osobama sa psiho-socijalnim poteškoćama trebalo bi proći odgovarajuću obuku gdje se uči kako poštivati i štititi ljudska prava, kako sprječavati i kontrolirati nasilje, te kako izbjeći uporabu metoda obuzdavanja i izdvajanja.sve psihijatrijske bolnice koje je mdac/sjaj posjetio pokrenule su inicijative za samostalno provođenje obuke osoblja ili za osiguravanje usavršavanja kroz hrvatsku udrugu medicinskih sestara i proaktivno sudjelovanje u konferencijama i seminarima. monitori su primijetili i neke kreativne pristupe u nekim od ustanova socijalne skrbi. sestre u osijeku inicirale su mjesečni ciklus predavanja tijekom kojih jedna od sestara ima zadatak istražiti i predstaviti ostalima određenu temu kako dodatak rijetko obuci koju za njih organizira osječka bolnica, a koja najčešće nije direktno relevantna za njihove potrebe. psiholozi u ustanovi u lobor-gradu anketirali su osoblje kako bi razvili obuku o antistigmatizirajućim pristupima njezi. osoblje iz osijekamirkovcalobor-grada (uz ostale ustanove koje nisu posjećene) izvijestilo je kako se sastaju svaka tri mjeseca počevši od 2007. kako bi razgovarali o najčešćim izazovima s kojima se susreću i iznijeli ideje o rješenjima. o tim sastancima vode se pisani zapisnici koji se zatim šalju u ministarstvo u svrhu dobivanja povratne informacije i uputa o tome kako riješiti navedene probleme. tijekom posjeta monitoring tima u lipnju 2010., osoblje nas je izvijestilo kako nikad nisu dobili odgovor od ministarstva. usprkos navedenim proaktivnim naporima da se podigne razina standarda i omogući usavršavanje osoblja, takve aktivnosti ne mogu biti zamjena za adekvatnu obuku o politikama i procedurama. upravitelji ustanova u mirkovcuosijeku žalili su se kako većina postojećeg osoblja nije prošla specijaliziranu obuku za rad s osobama s intelektualnim teškoćama ili psihosocijalnim teškoćama: “osoblje dolazi ovdje izravno s fakulteta, bez ikakvog radnog iskustva”, rekao je jedan od njih dodavši da “nema odgovora na kontinuirane zahtjeve osoblja za pomoć ministarstva”. zaista, mnogi zaposlenici s kojima su monitori razgovarali, uključujući medicinske sestre, nisu prošli ikakvu obuku vezano uz rad s osobama s intelektualnim i psiho-socijalnim teškoćama. nadalje, nisu obučeni kako riješiti specifične probleme koje mogu očekivati u praksi poput kontrole agresivnog ponašanja, uključujući ispravnu uporabu i protokol za primjenu metoda obuzdavanja, kao i pružanje adekvatne njege pacijentima koji su zbog bolesti trajno vezani za krevet. za vrijeme trajanja monitoringa ministarstvo nije izdalo ikakve smjernice za osoblje ili omogućilo ikakvu obuku o ovim pitanjima. mnogo zaposlenika izjavilo je monitorima da bi ministarstvo trebalo izdati smjernice o tome kako postupati u slučajevima agresivnog ponašanja, te o primjeni sredstava za obuzdavanje, kao i socijalne psihijatrije, te kako izraditi i provesti individualne terapijske planove. također su istakli potrebu za informacijama i obukom vezano uz zakonska prava i odgovornosti pacijenata, kao i uz to kako se nositi s problematikom seksualnog odgoja i veza. posljedice nedostatka smjernica i obuke osoblja razmatraju se u čitavom izvješću, a posebno u poglavljima 6 i 7 vezano uz “metode obuzdavanja i izdvajanje” i “terapija”.40 vidi preporuku odbora ministara vijeća europe r (2004) 10, članak 11, dostupno na https://wcd.coe.int/wcd/viewdoc.jsp?id=749565&site=cm (posljednji put pristupano 21. srpnja 2011.).daleko od očiju | 2. osobljea) manjak stručnog osobljausprkos velikom broju osoblja koje je zaposleno u svakoj od psihijatrijskih bolnica koje smo posjetili,nitoring tim se složio s mišljenjem uprave svih posjećenih bolnica koji su se žalili na nedostatak stručnog osoblja u dijelu pružanja izravne njege. neki od upravitelja izjavili su da ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi (“ministarstvo”) smatra da je nizak broj zaposlenog osoblja pokazatelj produktivnosti i učinkovitosti, dok se oni boje da niska razina ulaganja u radnu snagu implicira podcjenjivanje važnosti zapošljavanja dovoljnog broja kvalitetnog osoblja od strane ministarstva. kao pokušaj da se taj problem riješi, bolnica popovača je u nekim slučajevima financirala specijalizaciju doktorima koji su bili zainteresirani za specijalizaciju u području psihijatrije; namjera je bila da ti doktori nakon završene specijalizacije ostanu raditi u bolnici. bolnica je financirala i uspostavljanje autobusne linije od zagreba do popovače kako bi lakše zadržali osoblje olakšavajući im svakodnevno putovanje do radnog mjesta. mnogi zaposlenici s kojima su monitori obavili razgovore naveli su nisku plaću i teške uvjete kao razloge zbog kojih nisu zadovoljni svojim poslom. osoblje u lobor-graduvojniću također je izrazilo svoju zabrinutost zbog iscrpljenosti i preopterećenosti poslom, te su umjesto savjetovanja neki od njih na radnom mjestu oformili vlastite grupe za razgovor u svrhu međusobnog pomaganja u nošenju s problemima na radnom mjestu. jedna medicinska sestra opisala je situaciju rekavši kako “bolnica i njeni pacijenti pretaču iz šupljeg u prazno”. jedna druga mlada zaposlenica koja radi u bolnici na otoku rabu izjavila je da bi “istog trena otišla” kada bi našla posao u unutrašnjosti, a njen stav podržalo je i ostalo mlađe stručno osoblje zaposleno na rabu i u drugoj otočkoj bolnici na ugljanu. isti stav izrazilo je i osoblje zaposleno u nešto zabačenijim ustanovama socijalne skrbi poput one u mirkovcuupravitelj mirkovca objasnio nam je da na lokaciji ustanove u zagrebu trenutno ima 27 članova osoblja i samo 23 korisnika. to je nesrazmjerno s brojem od 22 zaposlenika koji rade u njegovoj ustanovi u mirkovcu, u koju je smješteno 90 korisnika, a ima samo jednu dežurnu sestru tijekom noći. no, potvrdio je da zbog nedostatka cesta, čak i ako ministarstvo pokuša premjestiti osoblje, ono ne bi došlo. osoblje osijeku smatra da kod njih, prema regulativama ministarstva koje se tiču broja zaposlenog osoblja postoji manjak osoblja od 27 do 29 radnih mjesta, no samo ministarstvo može odobriti zapošljavanje novog osoblja što oni nisu učinili. za razliku od toga, čini se da privatna ustanova vojnić ima adekvatan broj zaposlenog osoblja, kao i financijska sredstva koja su potrebna za zapošljavanje i otpuštanje osoblja prema potrebi. uprava tvrdi da im je to pomoglo privući kvalitetno osoblje i zadržati njegovu disciplinu na visokoj razini, što je tvrdnja u koju monitori nisu imali razloga posumnjati.39 vidi poglavlje 1, odlomak 1.2. u ovom izvješću.daleko od očiju | 2. osoblje2. osobljeu ovom poglavlju razmatra se broj zaposlenog osoblja i njegova obuka. pitanja koja se odnose na ponašanje i odnos osoblja razmatraju se u poglavlju 5, “život u ustanovi”. stručno osoblje s odgovarajućom obukom ključno je za osiguravanje poštivanja standarda ljudskih prava u psihijatrijskim bolnicama, kao i u ustanovama socijalne skrbi. 2.1. potreba za obukomkonvencija un-a o pravima osoba s invaliditetom (crpd) sadrži članak u kojem se definiraju opće obveze države, među kojima je obveza “[p]romicanja obuke stručnjaka i osoblja koje radi s osobama s invaliditetom kroz koju ih se upoznaje s pravima priznatim ovom konvencijom kako bi bili osposobljeni za bolje pružanje pomoći i usluga zajamčenih tim pravima”. vezano uz primjenu prava na zdravlje, konvencija jamči da će države “[z]ahtijevati od zdravstvenih radnika pružanje iste kvalitete usluga osobama s invaliditetom kao i drugim osobama, a na osnovi slobodnog i informiranog pristanka, među ostalim, podizanjem razine svijesti o ljudskim pravima, dostojanstvu, neovisnosti i potrebama osoba s invaliditetom kroz obuku i promicanje etičkih standarda u javnom i privatnom zdravstvenom sektoru”, te da će države “promicati razvoj temeljne i trajne obuke stručnjaka i drugog osoblja koje radi u službama osposobljavanja i rehabilitacije”.preporuka europskog odbora za sprječavanje mučenja (cpt) navodi da bi u psihijatrijskim bolnicama trebalo biti zaposlen ”odgovarajući broj osoblja, adekvatnih kategorija (psihijatri, liječnici opće prakse, medicinske sestre, psiholozi, radni terapeuti, socijalni radnici itd.), iskustva i obuke”, te upozorava na to kako manjak ljudskih resursa često ozbiljno potkopava nastojanja da se pacijentima pruži potrebno liječenje, bez obzira na dobre namjere i iskren trud zaposlenog osoblja.2.2. nalazi monitoringa mdac i sjaj smatraju kako postoje dva ključna problema kada je riječ o stručnom osoblju koje brine o osobama s intelektualnim teškoćama i radi u sustavu skrbi o osobama s psiho-socijalnim teškoćama: manjak osoblja i neadekvatna obuka – a oba mogu izravno rezultirati kršenjem ljudskih prava. 35 crpd, članak 4(1)(i).36 crpd, članak 25(d).37 crpd, članak 26(2).38 vidi 8. opće izvješće cpt-a, paragraf 42.daleko od očiju | 1. uvod života ljudi koji su smješteni u ovim ustanovama. općenito govoreći, mdac i sjaj su naišli na topao i srdačan odnos osoblja prema korisnicima u ovim ustanovama, te ni u kojem razgovoru nisu spomenute pritužbe na ponašanje osoblja. no u vojniću su monitori stekli dojam stroge kontrole, te da je osoblje prethodno izabralo osobe koje žive u ovoj ustanovi s kojima su mdac i sjaj smjeli razgovarati. monitori nisu mogli slobodno šetati ustanovom. bilo je vidljivo da osobe koje žive u ovoj ustanovi pažljivo biraju riječi, a na kraju jednog razgovora, jedna mlada osoba koja živi u ovoj ustanovi upitala je monitore je li rekla nešto pogrešno. članovi osoblja su uvijek bili u blizini kada bi monitori pristupili nekom od osoba koje žive u ovoj ustanovi što je otežavalo mogućnost povjerljivog razgovora sa njima u svrhu učinkovitog monitoringa. preporuke vlada bi trebala osigurati da npm redovito i temeljito obavlja monitoring ustanova, barem jednom godišnje i objavljuje javno dostupna izvješća;vlada bi također trebala donijeti uredbu kojom se nevladinim organizacijama dopušta monitoring psihijatrijskih bonica i ustanova socijane skrbi i omogućuje komentiranje nalaza npm-a;osoblje psihijatrijskih bolnica i ustanova socijalne skrbi trebalo bi proći obuku o svrsi i dobrobitima suradnje s neovisnim monitorima. vanjska kontrola trebala bi biti dobrodošla kao mjera demokratskog društva;pučki pravobranitelj i pravobraniteljica osoba s invaliditetom trebali bi se aktivno angažirati na zagovaranju kako bi osigurali da vlada nmp-u dodijeli prikladne ovlasti i sredstva, osobito ukoliko je pravobraniteljica za osobe s invaliditetom određena po članku 33(2) za tijelo zaduženo za neovisan monitoring provedbe crpd-a.daleko od očiju | 1. uvod adekvatne životne uvjete korisnicima u svim zgradama. no, vrlo je zabrinjavajuće da u većini posjećenih ustanova, u odjelima i zgradama koje su u najgorem stanju žive najranjivije i starije osobe smještene u ustanovama koje su obuhvaćene monitoringom. fizički pristup zgradama i aktivnostima bio je loš u svim ustanovama iako više izražen u ustanovama tipa ‘dvoraca’ koje imaju nekoliko katova i mnogo zavojitih stepeništa. to je zabrinjavajuće saznanje s obzirom na to da mnoge osobe koje žive u ovim ustanovama imaju tjelesna oštećenja, no nikakvi zahvati nisu napravljeni kako bi im se olakšao pristup raznim dijelovima ustanove. raspored prostorija onemogućio im je sudjelovanje u određenim aktivnostima koje se nalaze van njihovog dosega, poput rekreativnih aktivnosti u vrtu. monitoring tim se boji da neki od tih ljudi rijetko napuštaju svoj odjel, možda i nikad. sve ustanove su imale barem jedan odjel posvećen brizi o nepokretnim osobama koji imaju i somatska oboljenja. neke od tih osoba su nepokretne – osoblje ih mora prati, izvoditi van na svjež zrak i pomoći im da sudjeluju u aktivnostima – no svejedno su dobrog zdravlja. no, neki od njih su stariji i vezani za krevet zbog vrlo ozbiljnih oboljenja, te monitori nisu imali ikakvog razloga ne vjerovati iskazima osoba koje žive u ustanovi osijeku da ih se ne izvodi redovito ili često van na svjež zrak, vježbanje ili bilo koju drugu aktivnost. jedna osoba koja živi u ovoj ustanovi je tvrdila da se na takvu vrstu brige može čekati i do godinu dana a kad smo sestru upitali za to, objasnila nam je da je to stoga što nema dovoljno osoblja.zahodska oprema, broj toaleta, dovod tople vode bili su neadekvatnog standarda u svim posjećenim ustanovama za socijalnu skrb. kupaonice u vojniću imale su specijalne kade prilagođene osobama s invaliditetom, dok neke spavaće sobe u osijeku imaju privatne kupaonice koje dijele dvije sobe. no, svugdje osim u vojniću često je primijećeno mnogo potrganih dasaka na toaletima, na vratima od toaleta nedostajale su brave, u umivaoniku su nedostajali sapuni, te se toalet-papir trošio štedljivo (dvije role na mjesec u lobor-gradu) ili ga uopće nije bilo. osobe koje žive u ustanovama su monitorima navele kako im nije dozvoljeno prati i tuširati se po želji bilo gdje osim u osijekulobor-gradu je uočeno da iako su napravljeni muški i ženski toaleti, to nije bilo ikako naznačeno, te se ta podjela nije poštivala. u poglavlju 5, ‘život u ustanovi’, se opširnije komentiraju posljedice ovakvih uvjeta na pravo na privatnost.1.7. prijem monitora kućna pravila ustanove u osijeku uključuju smjernice koje se odnose na odnos osoblja i osoba koje žive u ovoj ustanovi u kojima se članovima osoblja nalaže ”da se prema korisnicima ponašaju na pristupačan način s punim poštivanjem njihovih osobnosti i pruže im pomoć u svim oblicima koji su mogući u skladu s njihovim opisom posla. strogo je zabranjeno vrijeđanje, fizičko ili mentalno zlostavljanje ili ismijavanje korisnika” kultura na koju su mdac i sjaj naišli zaista je je ukazivala na to da se osoblje ne odnosi zaštitnički prema korisnicima. isto se može reći i za mirkoveclobor-grad gdje je osoblje bilo pristupačno, otvoreno i spremno na otvoreni razgovor. nije se činilo da osjećaju strah od nadređenih ili da ih oni zastrašuju. činili su se neautoritativnima i otvorenima za nove ideje i promjene koje bi bile na dobrobit34 vidi kućna pravila ustanove u osijeku, članak 39. daleko od očiju | 1. uvod bolnica jankomir značajno se razlikovala od ostalih bolnica u smislu higijenskih uvjeta. konkretno, osobe sa psiho-socijalnim poteškoćama koje su smještene na odjelima za kronične bolesnike i odjelima gerijatrije imali su čistu kosu, te je bilo vidljivo da su redovito prani; nadalje, nije bilo neugodnih mirisa kao u nekim posjećenim bolnicama. neke osobe su nosile naušnice i ostali nakit. osoblje je reklo da osobama smještenim u bolnici mijenjaju odjeću do pet puta na dan ukoliko se zaprljaju, što se može smatrati mogućim na osnovu uvida stečenog monitoringom. za razliku od toga, osobe smještene u sličnim odjelima u popovačiugljanu činili su se neoprano, imali prljavu kosu i nosili odjeću koja očigledno nije nedavno oprana; neki odjeli su zaudarali po urinu i fekalijama. dva odjela koji čine dodatak ustanovi popovača, a koji su smješteni nekoliko kilometara od glavnih zgrada, nudili su najgore uvjete na koje je tim monitora naišao. radilo se o odjelima 10a i 10b, opisanima kao “farma”“odjel socijalne skrbi”. uprava bolnice aktivno je odvraćala mdac i sjaj monitoring tim od posjete ovim odjelima. zgrada je bila u relativno dobrom stanju, no odjeli su bili spartanski opremljeni i lišeni ikakvog dekora. zgrada ima dva kata: na gornjem katu borave osobe sa psiho-socijalnim poteškoćama koje se smatraju mobilnima ili “čistima“, dok je donji kat rezerviran za osobe koje su smještene u ovoj ustanovi i koje se vodi kao “inkontinentne pacijente“, što je, prema mišljenju osoblja, objašnjavalo miris fekalija. sobe su velike spavaonice s otprilike deset kreveta u svakoj sobi, te su gotovi sve osobe koje ovdje žive spavali ili ležali na krevetima; samo nekolicina ih je bila obučena. dnevno svijetlo u sobi za odmor bilo je ograničeno, tako da su pacijenti tijekom dana sjedili u polumraku. bez obzira na kratko vrijeme koje su proveli na odjelu, monitori nisu stekli dojam da je odgovorno osoblje prošlo potrebnu obuku, te da posjeduje vještine potrebne za brigu o osobama s miješanim/dvostrukim dijagnozama. povrh toga, na navedenom dodatnom odjelu nije postojao odgovorni liječnik.što se tiče ustanova socijalne skrbi, propisi koji se odnose na njihove materijalne uvjete vezano uz prostor, opremu i potrebno stručno i ostalo osoblje, nalaze se u pravilima ministarstva o materijalnim uvjetima u ustanovama socijalne skrbi (narodne novine br. 101/99, 120/02, 74/04). u praksi, tim monitora je ustanovio velike razlike u uvjetima od ustanove do ustanove, ali i unutar istih ustanova. najočitija podjela što se tiče kvalitete bila je ona između privatne ustanove vojnić gdje je vidljivo da su sredstva utrošena na stvaranje dobro opremljenog, prostranog i modernog životnog okruženja, te ustanova za socijalnu skrb kojima upravlja država koje su prenapučene i slabijih materijalnih uvjeta. druga usporedba koju možemo napraviti je usporedba objekata ‘dvoraca’ u sklopu državnih ustanova poput lobor-gradamirkovca koji su kategorizirani kao spomenici kulture i onih modernijih. adaptacije i preinake potrebne da bi se navedene ‘dvorce’ dovelo na razinu modernih standarda uključuju podjelu prostranih impozantnih prostorija s visokim stropovima i velikim prozorima u manje odjele, uvođenje dizala i zamjena starih električnih i toplinskih instalacija. takva poboljšanja trenutno su limitirana ili zabranjena zakonom, a osoblje u mirkovcu reklo je monitorima da tu spadaju postavljanje novih tračnica za zavjese; dakle osobe sa psiho-socijalnim poteškoćama smještene u ovoj ustanovi ne mogu kontrolirati količinu danjeg svijetla u sobama. rijetko smo vidjeli osobe koji imaju svjetiljke pored kreveta, te su oni stoga primorani uključivati centralno svijetlo po noći ukoliko se žele kretati po prostoriji. monitori priznaju da je gotovo nemoguće da upravitelji ustanova koje uključuju navedene zgrade omoguće prikladan smještaj i daleko od očiju | 1. uvod psihijatrijska bolnica rab (psihijatrijska bolnica rab) nalazi se u selu kampor na otoku rabu koji je udaljen 5 km od kopna i 30 minuta vožnje trajektom od obalnog grada jabalanac. osnovana je 1955. godine, te je također nekoć bila zatvorski logor; rab je regionalna bolnica za istarsku županiju, no u nju se primaju i pacijenti iz čitave hrvatske.1.6. materijalni uvjeti govoreći najprije o psihijatrijskim bolnicama, materijalni uvjeti trebali bi pružiti terapeutsko okruženje, te uključivati “dovoljno životnog prostora po pacijentu, kao i adekvatno osvijetljene, grijanje i ventilaciju [u svrhu održavanja] ustanove u zadovoljavajućem stanju, kao i [zadovoljavanja] higijenskih uvjeta za zdravstvene ustanove”. iako uvjeti ponekad ovise o dostupnim sredstvima, osnovni životni uvjeti moraju uvijek biti osigurani, jer “nedostaci u tim područjima mogu ubrzano dovesti do situacija koje ulaze u okvir pojma nehumano i ponižavajuće postupanje”što se tiče psihijatrijskih ustanova obuhvaćenih ovim monitoringom, uvjeti su se razlikovali od ustanove do ustanove, kao i unutar samih ustanova. uz iznimku jankomira, u svim ustanovama naišli smo na slične probleme: životni uvjeti koji ne odgovaraju potrebama, prenapučenost, nedostatak privatnosti i niska razina osnovne higijene. kao takve, te ustanove ne zadovoljavaju standarde propisane hrvatskim zakonomkao i europske standarde. većina zgrada u popovačiugljanu su stare i oronule, a njihovi upravitelji potvrdili su nizak standard materijalnih uvjeta. oba upravitelja požalili su se na nedostatak sredstava, dodajući u nekim slučajevima da su se obratili ministarstvu zdravstva kako bi dobili sredstva potrebna za poboljšanje uvjeta i/ili otvaranje novih odjela u svrhu odterećenja, no kako su ti zahtjevi većinom bili odbijeni. loše uvjete u ugljanu pogoršavaju vlaga i blizina mora, s obzirom na to da se bolnica nalazi na otoku. za razliku od toga, na otoku rabu bilo je obnovljenih zgrada u sklopu bolnice. u svim posjećenim psihijatrijskim bolnicama, odjeli za prijem i odjeli za akutne slučajeve općenito su imali bolje uvjete od odjela za kronične slučajeve ili odjela za starije osobe. osoblje u rabu nije se žalilo na nedostatak sredstava za poboljšanje uvjeta, te su izjavili da su dobili dovoljna sredstva s obzirom na to da se brinu o akutnim pacijentima i ovisnicima. 29 za više informacija, vidi internetske stranice bolnice, http://www.bolnicarab.hr/mainen.html 30 vidi 8. opće izvješće o aktivnostima cpt-a za period između 1. siječnja do 31. prosinca 1997., cpt/inf (98) 12, od 31. kolovoza 1998., paragraf 34 (nadalje “8. opće izvješće cpt-a), dostupno na http://www.cpt.coe.int/en/annual/rep-08.htm (posljednji put pristupano 1. listopada 2010.).31 ibid, paragraf 33. 32 ibid, paragraf 32.33 standardi koje preporuča ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi. vidi pravilnik o minimalnim uvjetima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje zdravstvene djelatnosti (narodne novine 85/04) kojeg je izdalo ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi na temelju članka 47 paragraf 3 i članka 143 paragraf 3 zakona o zdravstvenoj zaštiti (narodne novine 150/08, 155/09)) nakon prethodnog mišljenja nadležnih komora te temeljeno na članku 11 paragraf 4 i članak 12 paragraf 4 zakona o lijekovima i medicinskim proizvodima (narodne novine br. 121/3) na zahtjev hrvatske liječničke komore.daleko od očiju | 1. uvod službeni kapacitet broj osoba sa psiho-socijalnim poteškoćama koji su smješteni u ustanovi* broj osoba sa psiho-socijalnim poteškoćama koji žive u ustanovi i koji su pod skrbništvomminimalna duljina boravka** najdulja duljina boravka**jankomir55155215 djelomično75 cjelovito 1 danpopovača773745280 djelomično15 potpuno1 dan15 godinaugljan4834187 djelomično74 potpuno15 dana15 godinarab480nema podatakanema podataka nema podataka 22 godine* na dan posjeta monitora**za pacijente bez kaznenog dosjea prema iskazima osobljapsihijatrijska bolnica jankomir (psihijatrijska bolnica „sveti ivan“jankomir – zagreb) smještena je u gradskoj četvrti jankomir, u zagrebu, glavnom gradu hrvatske. ustanova je osnovana 1923. godine kao ustanova za osobe s intelektualnim poteškoćama, te je neko vrijeme bila dio psihijatrijske bolnice vrapče. ustanova djeluje samostalno od 1958. godine. bolnica se sastoji od deset odvojenih zgrada, te uključuje deset odjela, a proteže se uzduž obje strane ulice.psihijatrijska bolnica popovača (neuropsihijatrijska bolnica “dr. ivan barbot” popovača;27) nalazi se u popovači, 65km od zagreba. bolnica je osnovana 1933. godine, a sastoji se od deset zgrada uključujući dvorac koji je zaštićen kao povijesni spomenik, te zauzima veliko zemljište. popovača ima 20 odjela, od kojih su tri smještena u dvorcu, a dva se nalaze na udaljenosti od dva kilometra u zasebnim zgradama. odjel forenzičke psihijatrije najveći je u hrvatskoj.psihijatrijska bolnica ugljan (psihijatrijska bolnica ugljan) smještena je na otoku ugljanu koji je udaljen 11km od kopna i 30 minuta vožnje trajektom od grada zadra. nekada zatvorski logor, a danas regionalna bolnica za pacijente iz četiri županije (dubrovačko-neretvanska, splitsko-dalmatinska, šibensko-kninska i zadarska). bolnica ugljan osnovana je 1955. godine, a sastoji se od 11 odjela raspoređenih u šest zgrada i prostranih vrtova. 25 forenzički pacijent je osoba koja je proglašena nesposobnom za sudjelovanje u kaznenom postupku ili je oslobođena krivnje na temelju duševnog oboljenja te joj je određen pritvor u psihijatrijskoj ustanovi.26 za više informacija, vidi internetske stranice bolnice, http://www.mcs.hr/jankomir/27 za više informacija, vidi internetske stranice bolnice, http://www.npbp.hr/v1/ 28 za više informacija, vidi internetske stranice bolnice, http://www.pbu.hr/eng/index.html daleko od očiju | 1. uvod službeni kapacitet broj osoba sa psiho-socijalnim poteškoćama smještenih u ustanovu* broj osoba sa psiho-socijanim poteškoćama smještenih u ustanove koji su pod potpunim skrbništvombroj osoba sa psiho-socijalnim poteškoćama smještenih u ustanove koji su pod djelomičnim skrbništvombroj osoba sa psiho-socijalnim poteškoćama koji su smješteni u ustanove i koji su zadržali punu poslovnu sposobnostlobor-grad344344236mirkovecnema podataka nema podataka nema podatakaosijek190132 1239 (no u postupku promjene u apotpuno)vojnić1751751640 (skrbništvo je preduvjet za prihvat korisnika)*na dan posjeta monitorasve monitorirane ustanove socijalne skrbi imaju na smještaju osobe sa psiho-socijalnim poteškoćama muškog i ženskog spola koji žive i u odjelima otvorenog i u odjelima zatvorenog tipa. prosječan raspon starosti kreće se između 35 – 65 godina; najmlađi identificirani korisnik ima 27 godina, a najstariji 90. 1.5. monitorirane psihijatrijske bolnice psihijatrijske bolnice namijenjene su pružanju terapije i usluga rehabilitacije osobama sa duševnim teškoćama. one su ponekad dio opće bolnice, a ponekad se, kao što je to slučaj s onima koje je mdac posjetio u svrhu ovog izvješća, radi o odvojenim ustanovama. u hrvatskoj postoji sedam psihijatrijskih bolnica. istovremeno, većina općih bolnica ima i psihijatrijske odjele. daleko od očiju | 1. uvod 1.4. monitorirane ustanove socijalne skrbi ustanova socijalne skrbi je ustanova osnovana u svrhu pružanja socijalne skrbi i smještaja osobama izvan njihove vlastite obitelji. korisnici ustanove su obično odrasle osobe s fizičkim, psiho-socijalnim, intelektualnim ili višestrukim teškoćama, kao i osobe ovisne o alkoholu ili drogama. hrvatsko ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi regulatorno je tijelo koje nadgleda smještaj i usluge unutar ustanova socijalne skrbi. ustanova lobor-grad, “dom za psihički bolesne odrasle osobe lobor-grad” nalazi se u loboru, pored bedekovčine, u krapinsko-zagorskoj županiji. osnovana je 1935. kao dom za socijalnu skrb, a kasnije, 1954. postala je dom za skrb o starijim i bolesnim osobama. nakon obnove 1980. godine, objekt je postao dvostruko veći, te je 2002. postao dom za psihički bolesne odrasle osobe lobor-grad. u svom glavnom dijelu, ustanova se sastoji od dvije manje zgrade, vrtova i farme. prva zgrada potječe iz 1970-tih i relativno je moderna, te uključuje odjele koji imaju manje spavaonice i odvojene kuhinje. druga uključuje dvorac keglević iz 16. stoljeća koji je registriran kao spomenik kulture što ustanovu obvezuje na poštivanje posebnih pravila koja ograničavaju mogućnosti obnove ili rekonstrukcije. na lokaciji se nalaze i manje kuće za koje ustanova navodi da se radi o smještaju u kojem korisnici žive prije povratka u zajednicu.ustanova mirkovec, “dom za psihički bolesne odrasle osobe mirkovec” dio je doma za socijalnu skrb šestinski dol koji se nalazi u svetom križu, začrejte, općini krapinsko-zagorske županije, a koji djeluje od 1970-tih. poput lobor-grada, ustanova zauzima veliko zemljište, a glavna zgrada je dvorac koji je zaštićen kao povijesni spomenik.ustanova osijek, “dom za psihički bolesne odrasle osobe osijek” prvotno je osnovana kao mjesto za smještaj beskućnika, no od 2000. godine radi kao javna ustanova za skrb o osobama s psiho-socijalnim teškoćama (iako nam je osoblje objasnilo da otprilike 12% korisnika su osobe koje nemaju intelektualnih ili psiho-socijalnih smetnji, ali nisu prebačene negdje drugdje nakon ove reklasifikacije). ustanova vojnić, “centar za radnu terapiju i rehabilitaciju “nada” – vojnić”24, je privatna ustanova koja se sastoji od dvije ustanove: jedne u karlovcu (koju mdac nije posjetio tijekom monitoringa) i druge koja je udaljena 22 km i nalazi se u selu vojnić. obje ustanove su osnovane i djeluju kao privatne ustanove od ožujka 2006. godine. ustanova naplaćuje naknadu za smještaj koju obično podmiruju članovi obitelji, skrbnik ili ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi. bez obzira na privatan status, vojnić podliježe istim standardima domaćeg i međunarodnog prava kao i sve ostale ustanove socijalne skrbi. ustanove su moderne i prostrane a većina korisnika ima dvostruke dijagnoze koje uključuju i intelektualne teškoće i psiho-socijalne teškoće.24 za više informacija, vidi internetske stranice ustanove, http://www.centar-nada.hr/index.html (posljednji put pristupano 20. listopada 2010.). daleko od očiju | 1. uvod 1.3. metodologija monitoringa primijenjena u svrhu izvješćaizvješće se temelji na posjetima monitora četirima hrvatskim psihijatrijskim bolnicama i četirima ustanovama socijalne skrbi obavljenima između 14. i 25 lipnja 2010. od strane delegata iz organizacija mdac i sjaj. multidisciplinarni tim monitora uključivao je odvjetnike iz područja ljudskih prava, jednog doktora, psihijatrijsku sestru, specijalista za politiku mentalog zdravlja, nastavnika za osobe s posebnim potrebama, aktiviste za ljudska prava i bivše i trenutne korisnike usluga u području mentalnog zdravlja. timu su pomagali tumači engleskog jezika. svaki posjet monitora trajao je jedan dan i u većini njih sudjelovalo je najmanje šest članova tima.izbor ustanova u kojima je sproveden monitoring temeljio se prvenstveno na geografskoj lokaciji i na tome je li ustanova prethodno bila podvrgnuta neovisnom monitoringu. prije svakog posjeta, zatražena je dozvola ulaska koju je odobrilo ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi. svaki posjet monitora bio je strukturiran na sličan način. tim monitora najprije se sastao s upravom ustanove, što je obično uključivalo sudjelovanje upravitelja, socijalnog(ih) radnik(a) i glavne sestre. nakon toga je uslijedio posjet objektima u kojima su članovi tima imali mogućnost razgovarati s ostalim zaposlenicima koji su bili na dužnosti i pacijentima (u psihijatrijskim bolnicama) ili osobama sa psiho-socijalnim poteškoćama koji su smješteni u ustanovama socijalne skrbi sa različitih područja ili odjela ustanove. medicinski stručnjak unutar tima monitora obično je dobio dozvolu da pregleda izabranu medicinsku dokumentaciju i provjeri evidencije ustanove koje se odnose na liječenje. ostatak posjeta posvećen je razgovorima s pojedinim pacijentima/korisnicima, bez prisutnosti osoblja i na mjestima gdje ih osoblje ne može čuti, tamo gdje je to bilo moguće. uz rijetke iznimke, svi razgovori s osobljem bolnica te pacijentima ili korisnicima vođeni su na hrvatskom jeziku. sve osobe koje su iznijele informacije za potrebe ovog izvješća bile su informirane o svrsi monitoringa i načinima na koje će njihova svjedočanstva biti zabilježena i prezentirana. u nekim slučajevima, sugovornici koji su iznijeli kritiku trenutnih politika i praksa zamolili su nas da ih ne citiramo uz navođenje imena kako bi izbjegli mogućnost osvete ili kažnjavanja. na kraju svakog posjeta, članovi tima se se sakupili za konačan razgovor s upravom ustanove. trenutno izvješće temelji se na raspravi i kompilaciji bilježaka prikupljenih tijekom cijelog tog procesa. povratne informacije o konkretnim problemima dane su svakoj ustanovi u listopadu 2010., a u kolovozu 2011 mdac/sjaj poslali su svim monitoriranim ustanovama prvi nacrt izvješća na hrvatskom jeziku. ustanovama je dano mjesec dana za sastavljanje komentara na nacrt, te su mdac/sjaj dobili povratne informacije od pet ustanova. mdac i sjaj zahvaljuju osoblju tih ustanova za spremnost da se uključe u ovaj proces, te smo njihove povratne informacije uzeli u obzir prilikom pripreme konačne verzije izvješća.daleko od očiju | 1. uvod psiho-socijalnim poteškoćama jednom uđu u ove ustanove, dovedeni su u situaciju u kojoj su podložni izrabljivanju i lošem postupanju, zbog smanjenog kontakta s vanjskim svijetom i ograničenog pristupa uslugama poput zastupanja i pravnih savjeta i pomoći. takve ustaove trebale bi biti otvorene za javnu kontrolu kroz neovisne inspekcijske monitoringe kojima je moguće spriječiti mučenje i ostale oblike lošeg postupanja. važnost takvih mehanizama prepoznata je u nekoliko spoazuma o ljudskim pravima uključujući un-ovu konvenciju o pravima osoba s invaliditetom (crpd), fakultativni protokol un-ove konvencije za spriječavanje mučenja (opcat) i europsku konvenciju o spriječavanju mučenja. kao država stranka u tim sporazumima, hrvatska je obvezna uspostaviti neovisne nacionalne mehanizme za monitoring ljudskih prava u svim ustanovama za zadržavanje i ovo je ostvareno označavanjem pučkog pravobranitelja za ovu funkciju u 2011 godini. no, ostaje da se vidi hoće li pučki pravobranitelj posjedovati financijskih i ljudskih mogućnosti za ispunjenje svoje funkcije pod opcat-om, i da li će se monitoring pshijatrijskih bolnica i ustanova socijalne skrbi isticati u izvršenju mandatnih obveza. daljnji pozitivan razvoj događaja bilo je osnivanje ureda pravobraniteljice za osobe s invaliditetom, čija je osnovna uloga zaštita, praćenje i promicanje prava i interesa osoba s invaliditetom. iako to nije navedeno kao obavezna aktivnost s fiksnim vremenskim okvirom, pravobraniteljica za osobe s invaliditetom ima pravo pistupa prostorijama ustanova kako bi izvijestila o skrbi koja se pruža osobama s invaliditetom koje žive ili rade u ustanovama na privremenoj ili trajnoj osnovi. ured pravobraniteljice za osobe s invaliditetom posjetio je ustanove socijalne skrbi s početkom svog rada u 2008. godini. u 2010. godini, također su se počele posjećivati psihijatrijske bolnice. no, unatoč ključnoj ulozi „psa čuvara“ koju bi ured pravobraniteljice za osobe s invaliditetom mogao imati, ured nema izričit mandat za praćenje ljudskih prava osoba s invaliditetom unutar ustanova. također je nejasno da li je ured pravobraniteljice za osobe s invaliditetom imenovan od vlade republike hrvatske za nezavisno tijelo nadležno za vršenje monitoringa crpd-a, skladno obvezi iz članka 33(2). ključno je da ured pravobraniteljice za osobe s invaliditetom surađuje sa nacionalnim preventivnim mehanizmom u podržavanju prava osoba s invaliditetom i osiguranja da psihijatrijske bolnice i ustanove socijalne skrbi redovito budu predmet monitoringa ljudskih prava kao mjesta zadržavanja. ovo je od naročite važnosti ukoliko je ured pravobraniteljice za osobe s invaliditetom određen za monitoring tijelo, sukladno crpd-ovom članku 33(2). uslijed novije prirode ovih razvojnih događaja, monitoring psihijatrijskih bolnica i ustanova socijalne skrbi je još uvijek rijedak, dok štetne posljedice manjka nadzora ustrajavaju nad osobama koje su smještene u njima. neophodno je da hrvatska vlada osigura da nacionalni preventivni mehanizam, tijelo iz crpd članka 33(2) – ukoliko za ovo nije određen, u gore spomenutoj ulozi, ured pravobraniteljice za osobe s invaliditetom – bude opskrbljen sa nužnim sredstvima kako bi dostatno vršio svoju ulogu.21 zakon o nacionalnom preventivnom mehanizmu za sprečavanje mučenja i drugih okrutnih, neljudskih ili ponižavajućih postupaka ili kažnjavanja (narodne novine bt. 18/11), članak 2. 22 ana slošnjak je imenovana za pravobraniteljicu za osobe s invaliditetom 30. svibnja 2008. godine. hrvatski sabor je pravobraniteljicu imenovao na prijedlog vlade republike hrvatske na mandat od osam godina. 23 zakon o pravobranitelju za osobe s invaliditetom (narodne novine br. 107/07), članak 12(1). zakon nalaže i da nakon posjeta, pravobranitelj mora podnijeti izvještaj monitoriranoj ustanovi unutar 30 dana, nakon čega ustanova treba poduzeti korake na temelju preporuka pravobranitelja iz iizvještaja (članak 12(2). ne postoji odredba u zakonu koja nalaže da se taj izvještaj javno objavi. daleko od očiju | 1. uvod usluga podrške u vlastitom domu, smještajnim uslugama i ostalim uslugama podrške u zajednici, uključujući osobnog asistenta neophodnog za podršku životu i inkluziji u zajednici radi spriječavanja izolacije i segregacije.osim toga, hrvatska vlada preuzela je zasebne obveze u sklopu pristupa eu. u ožujku 2007., hrvatska je predstavila svoj zajednički memorandum o društvenoj inkluziji u kojem se navode izazovi s kojima se potrebno suočiti rješavajući problem društvene ekskluzije i siromaštva kao uvertira pristupu u eu. deinstitualizacija je posebno istaknuta kao važan korak u jamčenju veće pristupačnosti i bolje kvalitete usluga prema osobama s invaliditetom, uključujući osobe sa psiho-socijalnim poteškoćama koje borave u psihijatrijskim ustanovama. kao što se u dokumentu navodi: “cilj je da korisnici [usluga za zaštitu duševnog zdravlja] usluge primaju u svojim domovima i lokalnim zajednicama stvarajući tako uvjete za integraciju i rehabilitaciju unutar same zajednice.” memorandum razborito ističe da “zakonske odredbe usmjerene prema deinstitualizaciji socijalnih usluga nisu dovoljne; ono što je potrebno je snažna podrška države i drugačija društvena klima u kojoj će se realizirati nov concept socijalnih usluga i njihovih pružatelja.”1.2. potreba za monitoringomusprkos preuzimanju obveze da će činit suprotno, hrvatska još uvijek snažno ovisi o institucionaliziranim oblicima skrbi o osobama s intelektualnim i psiho-socijalnim poteškoćama. usluga podrške u zajednici je malo, dok se nekolicina organizacija civilnog društva koje ulažu napore u osiguranje inkluzije osobama s intelektualnim i/ili psiho-socijalnim teškoćama bore za financijsku i političku podršku.zatvorene ustanove poput psihijatrijskih bolnica i ustanova socijalne skrbi izazivaju posebnu zabrinutost s aspekta ljudskih prava, jer su to mjesta povećanog rizika od kršenja ljudskih prava. kada osobe s 16 vidi crpd, članak 19(b).17 ovaj dokument sastavila je vlada republike hrvatske, ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi u suradnji s glavnom upravom za zapošljavanje, socijalna pitanja i jednake mogućnosti europske komisije. svrha dokumenta je priprema hrvatske za puno sudjelovanje u otvorenom modelu koordinacije u borbi protiv siromaštva i socijane ekskluzije u sklopu pristupnog procesa eu, vidi http://ec.europa.eu/employment_social/social_inclusion/jmem_en.htm 18 zajednički memorandum o socijalnom uključivanju republike hrvatske, 5. ožujak 2007., §3.5, str. 20, http://ec.europa.eu/employment_social/social_inclusion/docs/2007/jim-croatia_en.pdf 19 zajednički memorandum o socijalnom uključivanju republike hrvatske, 5. ožujak 2007., §4.2.4, str. 32, http://ec.europa.eu/employment_social/social_inclusion/docs/2007/jim-croatia_en.pdf20 undp je hrvatskoj dao preporuku da radi u smjeru “smanjene ovisnosti o institucionalnoj skrbi u korist razvoja usluga podrške u zajednici, koje bi kao i obiteljska skrb trebale biti prioriteti”, undp, unplugged: faces of social exclusion in croatia, izvješće o drušvenom razvoju u hrvatskoj za 2006., str. 149; dostupno na http://www.undp.hr/upload/file/130/65078/filename/web_engleska_verzija.pdf (posljednji put pristupano 1. srpnja 2008.). također, u izvješću eu-a o napretku hrvatske iz 2007. navodi se da: “usluge podrške u zajednici nisu dovoljno razvijene kao alternative institualizaciji, a financijska sredstva namijenjena skrbi o duševnom zdravlju su oskudna”, european commission, croatia 2007 progress report, sec(2007) 1431, od 6. studenog 2007., str. 12, (nadalje “izvještaj o napretku hrvatske 2007.”); dostupno na http://ec.europa.eu/enlargement/pdf/key_documents/2007/nov/croatia_progress_reports_en.pdf (posljednji put pristupano 1. srpnja 2008.).daleko od očiju | 1. uvod 1. uvod 1.1 međunarodni pravni standardi monogobrojni međunarodni i regionalni instrumenti koji se odnose na ljudska prava sadrže standarde kojih se hrvatska mora pridržavati. hrvatska je ratificirala sve važnije međunarodne i regionalne instrumente ljudskih prava, uključujući međunarodni sporazum o građanskim i političkim pravima, međunarodni sporazum o ekonomskim, društvenim i kulturnim pravima, kovenciju o sprječavanju mučenja i njen fakulativni protokol, te konvenciju o pravima osoba s invaliditetom i njen fakultativni protokol. na regionalnoj razini, hrvatska je ratificirala europsku konvenciju o ljudskim pravima, te europsku konvenciju za spriječavanje mučenja. hrvatski ustav smatra ove instrumente, kao odredbe međunarodnih sporazuma, dijelom domaćeg zakonodavstva s prednošću pred hrvatskim zakonom ukoliko među njima postoji neslaganje.osim toga, postoji i čitav niz deklaracija i principa koji utječu na hrvatsku, a koji su povezani s jamčenjem prava osoba s intelektualnim i/ili psiho-socijalnim teškoćama. primjeri uključuju preporuku odbora ministara vijeća europe (1999.) 4 koja se tiče prava na poslovnu sposobnost, te preporuku (2004)10 koja definira mnoga pitanja ljudskih prava koja se odnose na osobe s psiho-socijalnim teškoćama. prema navedenim standardima, hrvatska vlada dužna je štititi i ispunjavati prava svih osoba u hrvatskoj, a posebno onih koji su podvrgnuti najvećoj društvenoj diskriminaciji poput osoba s invaliditetom. nadalje, zakoni o ljudskim pravima zahtijevaju od hrvatske vlade i poduzimanje afirmativnih mjera, uključujući usvajanje i primjenu odgovarajućih zakona i politika, ukidanje neprimjerenih zakona i politika, te poduzimanje koraka za zaštitu osoba s invaliditetom od kršenja njihovih ljudskih prava od strane trećih strana. kada su u pitanju osobe s invaliditetom, hrvatska vlada također je obvezna osigurati im pristup nizu ratificiran 12. listopada 1992., stupio na snagu 12. sijećnja 1993.ratificiran 12. listopada 1992., stupio na snagu 12. sijećnja 1993.ratificirana 12. listopada 1992., stupila na snagu 12. sijećnja 1993.ratificiran 14. rujna 2005, stupio na snagu 22. lipnja 2006.10 ratificirana 15. kolovoza 2007., stupila na snagu 3. svibnja 2008.11 ratificiran 15. kolovoza 2007., stupio na snagu 3. svibnja 2008.12 ratificirana 5. studenog 1997., stupila na snagu 5. studenog 1997.13 ratificirana 11 listopada 1997, stupila na snagu 1. veljače 1998.14 vidi ustav republike hrvatske, članak 140 “međunarodni ugovori koji su sklopljeni i potvrđeni u skladu s ustavom i objavljeni, a koji su na snazi, čine dio unutarnjeg pravnog poretka republike hrvatske, a po pravnoj su snazi iznad zakona. njihove se odredbe mogu mijenjati ili ukidati samo uz uvjete i na način koji su u njima utvrđeni ili suglasno općim pravilima međunarodnog prava.”.15 mdac koristi riječnik svjetske mreže korisnika i onih koji su preživjeli psihijatriju (world network of users and survivors of psychiatry, wnusp) prilikom označavanja iskustva osoba koje se inače nazivaju osobe sa poteškoćama mentalnog zdravlja, mentalno oboljeli, pacijenti psihijatriskih bolnica, i sl. daleko od očiju | kratak pregled preporuka 10.ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi bi trebalo, u skladu sa zakonom o zaštiti osoba s duševnim smetnjama, izraditi pravilnik o metodama obuzdavanja. miistarstvo bi tome trebalo pristupiti kao hitnom pitanju i izdavati i redovito ažurirati smjernice za osoblje koje radi sa osobama sa psiho-socijalnom poteškoćama o metodama obuzdavanja i izolacije; 11.organizirati obuku za osobje u psihijatrijskim bolnicama o uporabi tih politika i primjeni metoda obuzdavanja;12.osoblje ustanova socijalne skrbi mora znati da je primjena metoda obuzdavanja/izolacije tipa ludačkih košulja, kaiševa ili remenja u takvom okruženju nezakonita. ove metode se ne smiju koristiti u bilo kojim okolnostima. osoblje ustanova socijalne skrbi trebalo bi proći obuku o tome kako se nositi s agresivnim korisnicima i smiriti situacije koje oni doživljavaju kao slikoviti primjer situacije u kojoj je potrebna primjena obuzdavanja korištenjem alternativnih načina upravljanja konfliktom. redovno nadgledanje ustanova socijalne skrbi treba istaknuti da li su metode obuzdavanja pronađene u prostorijama i razloge njihove primjene. poglavlje 7: liječenje psihijatrijske bolnice trebale bi osigurati usvajanje i provedbu individualiziranih terapijskih planova za svaku osobu sa psiho-socijalnim poteškoćama koje se u tim bolnicama vode kao pacijenti, u skladu sa zakonom o zaštiti osoba s duševnim smetnjama;osobama sa psiho-socijalnim poteškoćama koje se vodi kao pacijente ovih bolnica treba biti ponuđen mgućnost izbora terapije ili odluke o neuzimanju lijekova;ove osobe moraju biti informirane o svojoj dijagnozi i što ona znači, potencijalnim dobrobitima, nus-pojavama, rizicima predloženih lijekova i potenijalnim dobrobitima i rizicima neuzimanja tih lijekova.daleko od očiju | kratak pregled preporuka 16.osoblje ne bi trebalo određivati kako će pacijenti i/ili korisnici trošiti svoje novce, nego umjesto toga pružati informacije o tome kako upravljati svojim financijama, o raznim opcijama trošenja/štednje novca, te kako ga čuvati sigurnim; i17.pružiti informacije o vezama i seksualnosti svima u pristupačnom i razumljivom formatu, te omogućiti osobama sa psiho-socijalnim poteškoćama savjete i tečajeve o vezama, pristanku na seksualni odnos, seksualnom zdravlju i planiranju obitelji od strane posebno obučenog osoblja. zaposlenici moraju shvatiti da osobe sa psiho-socijalnim poteškoćama imaju pravo uspostavljati seksualne odnose i zadržati svoju plodnost na istoj osnovi kao i druge osobe. osobe sa psiho-socijalnim poteškoćama koje žive u ustanovama trebaju imati pistup besplatnim prezervativima te ih je potrebno informirati o njihovim pravima. poglavlje 6: metode obuzdavanja i izdvajanjavlada bi trebala izmijeniti zakon kako bi se osiguralo da osoblje pokuša upotrijebiti tehnike deeskalacije kako bi se spriječilo posezanje za sredstvima obuzdavanja ili metodom izdvajanja;izmijeniti zakon kako bi se jasnije navele okolnosti, način i trajanje, u kojima je dozvoljena (ako je uopće dozvoljena) uporaba kemijskih sredstava obuzdavanja;izmijeniti zakon kako bi se ustanove obvezalo da odrede jednog zaposlenika s isključivim zadatkom da nadgleda sputanu osobu tijekom čitavog perioda sputanosti/izolacije, a ne u razmacima. video nadzor ne smije ni u kom slučaju zamijeniti kontinuiranu prisutnost osoblja;izmijeniti zakon kako bi se ustanove obvezalo da bilježe slučajeve obuzdavanja u dokumentaciji osoba sa psiho-socijalnim poteškoćama koje žive u ustanovama, te u zasebnoj evidenciji o slučajevima obuzdavanja. podaci koji se bilježe u tu dokumentaciju trebali bi uključivati korake koji su poduzeti da se spriječi primjena obuzdavanja/izolacije, razloge zbog kojih su primjenjene metode obuzdavanja/izolacije, u kojem trajanju, te na koji način su kontinuirano nadgledani sigurnost i zdravlje pacijenta; inadzor uporabe metoda obuzdavanja u svim psihijatrijskim bolnicama i ustanovama socijane skrbi kroz podatke prikupljene iz evidencije ustanova o primjeni metoda obuzdavanja i posjete monitora.psihijatriske bolnice trebale bi osobe sa psiho-socijalnim poteškoćama koje borave u ovim bolnicama informirati u pismenom obliku o metodama obuzdavanja koje mogu biti primijenjene ukoliko se oni budu ponašali na određeni način te je to potebno ponoviti usmeno ako dođe do situacije u kojoj se primjena obuzdavanja može smatrati potrebnom;osigurati da osoblje razgovara s pacijentima kako bi osigurali da ukoliko je to ikako moguće pacijentima bude pružena prilika da pristanu na vrstu metode obuzdavanja koju će se upotrijebiti ukoliko je potrebno. psihijatrijske usluge treba poticati na primjenu donošenja odluka uz asistenciju kako bi se navedeno realiziralo; 8.usvojiti pisane politike o primjeni metoda obuzdavanja koje proizlaze iz smjernica ministarstva; iograničiti trajanje obuzdavanja/izolacije na minimalnu moguću mjeru;daleko od očiju | kratak pregled preporuka osigurati pristup priboru za pisanje, pismima, kuvertama, poštanskim markama kako bi osobe mogle pisati pisma prijateljima i obitelji. osigurati poštivanje zakona koji dopušta kontrolu korespondencije u psihijatrijskim bolnicama, te da svaki slučaj uplitanja bude dokumentiran; spriječiti bilo kakve intervencije na korespondenciji za/od korisnika ustanova socijalne skrbi;investirati u računala i poticati osobe sa psiho-socijalnim poteškoćama smještene u ovim ustanovama na uporabu elektroničke pošte kako bi ostali u kontaktu s prijateljima i obitelji, kao i na uporbu interneta radi zabave, informiranja o stvarima koje ih interesiraju i dnevnim novostima;8.omogućiti osobama sa psiho-socijalnim poteškoćama smještenima u ustanove socijalne skrbi slobodan ulazak i izlazak iz ustanove, te da povratak nakon zadanog roka ili povratak u alkoholiziranom stanju ne budu ponašanja koja su podložna kažnjavanju;svaka osoba sa psiho-socijalnim poteškoćama koja živi u ovim ustanovama mora dobiti priliku i mora ih se poticati na sudjelovanje u političkom životu, kroz dobivanje informacija o političkim strankama i procesu glasovanja, te podršku u ostvarivanju njihovog prava na glasovanje;10.svakoj osobi sa psiho-socijalnim poteškoćama smještenoj u psihijatrijskoj bolnici ili ustanovi socijalne skrbi osigurati normalnu odjeću. odmah prekinuti uporabu uniforma/pidžama;11.poticati osobe sa psiho-socijalnim poteškoćama smješteno u navedene ustanove da svoje okruženje učine osobnijim (bez obzira na ograničenja njihovog okruženja) fotografijama i ostalim osobnim predmetima ili ukrasima. osigurati prostor gdje se ti predmeti mogu odložiti na sigurno i privatno mjesto; 12.osigurati poštivanje privatnosti pojedinca na sve moguće načine, te stvaranje atmosfere “doma” za osobe koje žive u institucijama. osoblje bi, na primjer, trebalo nastojati pomoći osobama koje žive u institucijama da se mogu kupati, oblačiti i odlaziti na spavanje u privatnosti. to je moguće postići kreativnim rasporedom prostora, na primjer, izradom pregrada od tkanina ili nekog drugog materijala kako bi se osobama koje žive u institucijama omogućila privatnost;13.omogućiti slobodan pristup osnovnim sredstvima za higijenu, uključujući sapun, toaletni papir i zubne paste;14.pravila ustanova moraju služiti nekoj svrsi, biti razumna, a o njima je potrebno razgovarati sa osobama sa psiho-socijalnim poteškoćama koje žive u ustanovama i postići dogovor;15.omogućiti osobama koje žive u ustanovama prilike da razvijaju i izražavaju svoj kreativni, umjetnički i intelektualni potencijal. to ne uključuje samo dostupnost prostorije za slobodne aktivnosti, nego i aktivno poticanje osoba da provode svoje vrijeme na smislen način;spriječiti izrabljivanje (na primjer, obavljanje poslova ili nekog drugog oblika rada bez naknade ili u zamjenu za cigarete ili neke druge oblike kompenzacije) i omogućiti da osobe budu plaćene za obavljeni posao prema tržišnoj cijeni rada. korisnici bi trebali biti u mogućnosti i poticani da potraže zaposlenje izvan ustanove kad je to moguće;zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama, članak 11, par. 4. daleko od očiju | kratak pregled preporuka 18.prestati hospitalizirati osobe sa psiho-socijalnim poteškoćama za koje ne postoje medicinski razlozi zadržavanja i poduzeti korake kako bi se osiguralo da se psihijatrija ne koristi kao oblik društene kontrole. poglavlje 4: poslovna sposobnost i deinstitualizacijaautori ovog izvješća ozbiljno preporučuju da hrvatska vlada ovome pristupi kao trenutno prioritetnom pitanju u svrhu poštivanja članka 12 crpd-a:potpuno ukljanjanje opcije skrbništva iz zakonodavstva;usvojiti alternative skrbništvu uključujući donošenje odluka uz asistenciju, napredne direktive i trajne ovlasti odvjetnika;izmijeniti zakon kako bi se skrbnicima oduzela mogućnost da bilo koju građanku ili građana daju u prihvat u psihijatrijsku bolnicu ili ih smjeste u ustanovu socijalne skrbi protiv njihove volje;ustanove socijalne skrbi i centri za socijalnu skrb trebali bi revidirati status skrbništva za svaku osobu pod skrbništvom i pokrenuti postupke za vraćanje poslovne sposobnosti osobama sa psiho-socijalnim poteškoćama koji ne žele biti od skrbništvom.poglavlje 5: život u institucijičlanak 19, crpd-a nalaže državama uspostavu usluga za podršku života i inkluzije u zajednici, u svrhu sprječavanja izolacije ili segregacije od zajednice. deinstitualizacija se zato ne svodi isključivo na zatvaranje institucija, nego i na stvaranje usluga za podršku u zajednici koje istinski poštuju samostalnost, privatnost i dostojanstvo korisnika. no, dok god ima osoba koje žive u institucijama, njihova prava također moraju biti poštovana, zaštićena i ispunjena.vlada bi trebala spriječiti segregaciju osoba sa psiho-socijalnim poteškoćama od društva i sa tim povezanih prilika za socijalnu interakciju, zapošljavanje i pogodnosti osiguravanjem dostupnog i jeftinog prijevoza. to bi trebalo uključivati i prijevoz iz ustanova u zajednicu;usluge zdravstva, socijalne skrbi, rehabilitacije i podrške trebaju se pružati u što većoj blizini zajednica u kojoj osobe borave, uključujući ruralne sredine;izmjeniti zakon kako bi se osobama čija je poslovna sposobnost ograničena omogućilo pravo na glasovanje na istoj osnovi kao i drugim osobama.psihijarijske bolnice i ustanove socijalne skrbi trebale bi osigurati prikladan pristup telefonima kako bi osobe sa psiho-socijalnim poteškoćama koje borave u tim ustanovama mogle obavljati privatne razgovore i održavati kontakte s prijateljima i obitelji, te održavati/obnoviti kontakt sa svojim zajednicama;14daleko od očiju | kratak pregled preporuka izmijeniti zakon kako bi se korigirala mogućnost da skrbnik smjesti osobu pod njegovim skrbništvom u psihijatrijsku bolnicu, čak i ako osoba pod skrbništvom to aktivno odbija;stvoriti alternative bolnicama, smještene u zajednici i pritom poduzeti korake kako bi se osiguralo da osobe za koje ne postoji ikakav medicinski razlog završe u bolnici; iizmijeniti zakon kako bi se psihijatrijskim pacijentima/osobama sa psiho-socijalnim poteškoćama omogućilo da pokrenu sudsku reviziju njihovog zadržavanja u bilo kojem trenutku, ne samo u šestomjesečnim intervalima.8.ministarstvo pravosuđa bi trebalo osigurati da se uspostave osnovna jamstva za pravičnu sudsku raspravu za osobe sa intelektualnim i/ili psihosocijalnim invaliditetom;suci bi trebali proći obuku o konvenciji o pravima osoba s invaliditetom, kao i o tome kako osigurati učinkovito sudjelovanje osoba s invaliditetom u njihovim sudnicama kako bi im se osigurao jednak pristup pravdi.10.hrvatska odvjetnička komora trebala bi organizirati certificiranu obuku za odvjetnike o tribunalima za reviziju odluka u zaštiti duševnog zdravlja, te tu kvalifikaciju postaviti kao preduvjet za odvjetnike koji zastupaju osobe na takvim sudskim raspravama;11.pokrenuti disciplinske postupke protiv odvjetnika koji ne zadovoljavaju osnovne standarde odvjetnišva koje zahtijeva međunarodno pravo o ljudskim pravima. 12.uredi pučkog pravobranitelja i pravobraniteljice osoba s invaliditetom bi trebali ući u trag pritužbama od strane osoba sa psiho-socijalnim poteškoćama koji nisu imali zakonskog zastupatelja ili su bili nedostatno zastupani i dovesti te slučajeve na sud potražujući odštetu.13.proaktivno nadgledati ustanove u svrhu suzbijanja slučajeva samovoljnog zadržavanja i poboljšavanja okolnosti koje mogu dovesti do toga da pacijent bude prisiljen potpisati ili dati verbalan pristanak da postane “dobrovoljan” pacijent. 14.psihijatrijske bolnice i ustanove socijalne skrbi moraju osigurati da osoblje bude upoznato sa zakonskim uvjetima za prihvat, te da se ti uvjeti poštuju. potrebno je razviti kulturu u kojoj će osoblje obavijestiti nadređene, kao i pravobraniteljicu o slučajevima gdje zakonski uvjeti nisu zadovoljeni;15.svaka osoba sa psiho-socijalnim poteškoćama smještena u ove institucije mora biti usmeno informirana o svojim pravima i o tome što učiniti ako su njihova prava povrijeđena. te informacije moraju se distribuirati i u brošuri na jeziku i u formatu koji će razumjeti sve osobe sa psiho-socijalnim poteškoćama;16.osigurati da osobe sa psiho-socijanim poteškoćama koji se etiketiraju kao “dobrovoljni pacijenti” ne budu smještene u zatvorene odjele;17.omogućiti da se, u slučajevima kada “dobrovoljan pacijent” poželi napustiti instituciju suprotno savjetu liječnika, ne prekrši rok od dvanaest sati od trenutka opoziva pristanka u kojem liječnik smije zadržati tu osobu ukoliko on/ona zadovoljava kriterije za protuvoljno zadržavanje temeljem zakona o zaštiti osoba s duševnim smetnjama; idaleko od očiju | kratak pregled preporuka osoblje psihijatrijskih bolnica i ustanova socijalne skrbi trebalo bi proći obuku o svrsi i dobrobitima suradnje s neovisnim monitorima. vanjska kontrola trebala bi biti dobrodošla kao mjera demokratskog društva;pučki pravobranitelj i pravobraniteljica osoba s invaliditetom trebali bi se aktivno angažirati na zagovaranju kako bi osigurali da vlada nmp-u dodijeli prikladne ovlasti i sredstva, osobito ukoliko je pravobraniteljica za osobe s invaliditetom određena po članku 33(2) za tijelo zaduženo za neovisan monitoring provedbe crpd-a. poglavlje 2: osoblje vlada mora osigurati da ustanove zapošljavaju dovoljan broj stručnog osoblja, uključujući kvalificirane medicinske sestre, jer to izravno utječe na ljudska prava, kao i na kvalitetu skrbi, liječenja i rehabilitacije;ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi bi trebalo izraditi, distribuirati i redovito ažurirati minimalne uvjete za osoblje koje radi u području psihijatrijskih usluga i usluga socijalne skrbi. ti uvjeti trebali bi pokrivati sljedeća područja: prevencija i kontrola agresivnog ponašanja, prevencija uporabe i sigurna primjena sredstava obuzdavanja, socijalna psihijatrija i izrada i provedba individualiziranih terapijskih planova, zakonska prava i odgovornosti pacijenata, seksualni odgoj; teslijedom toga, ministarstvo bi trebalo koordinirati programme obuke koji se bave navedenim pitanjima, koje bi vodili iskusni stručnjaci. evaluacija kompetentnosti osoblja u ovim područjima trebao bi biti obavezan element obuke osoblja. kao dio profesionalnog usavršavanja, osoblje bi trebalo pohađati sustavne i obavezne tečajeve tijekom kojih će obnavjati svoja znanja u navedenim pitanjima. poglavlje 3: zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjamavlada bi trebala osigurati da u zakonu ili regulativi bude precizirano da liječnici i sestre imaju obvezu zabilježiti u medicinsku dokumentaciju pacijenata/osoba sa psiho-socijalnim poteškoćama odluke i adekvatne razloge za zaključke koji donose u odnosu na zakonske aspekte njihovog prihvata, skrbi, liječenja i otpusta;ukloniti iz zakona odredbu prema kojoj se psihijatrima iz bolnice u kojoj je osoba zadržana dopušta davanje “neovisnog” mišljenja o pacijentu; usvojiti informacije o pravima pacijenta na nacionalnoj razini i učiniti ih široko dostupnima i podijeliti ih svakom pacijentu – bio on/ona zadržan u pravnom smislu ili ne. u informacijama je potrebno precizirati tijelo kojem se osoba sa psiho-socijalnim poteškoćama može obratiti (adresu, broj telefona) ukoliko smatraju da su prekršena njihova ljudska prava;izmijeniti zakon kojim se dopušta verbalan pristanak na hospitalizaciju na prethodne odredbe iz 1999., tj. one koje dozvoljavaju pristanak na prihvat isključivo u pisanom obliku;daleko od očiju | kratak pregled preporuka kratak pregled preporuka sveobuhvatna područja za reformureforme vlade trebale bi biti usmjerene na sljedećih šest ciljeva:deinstitualizacija osoba s psiho-socijalnim poteškoćama i pružanje odgovarajućih usluga podrške u zajednici;osigurati pučkom pravobranitelju potrebne financijske i ljudske resurse u svrhu monitoringa ustanova za zadržavanje – uključujući psihijatrijske bolnice i ustanove socijalne skrbi – a skladno obvezi nacionalnog preventivnog mehanizma (npm skladno fakultativnom protokolu un-ove konvencije za spriječavanje mučenja);odrediti ili uspostaviti okvir, uključujući jedan ili više neovisnih mehanizama za promicanje i zaštitu prava i praćenje implementacije konvencije o pravima osoba s invaliditetom (crpd) prema obvezi iz članka 33(2) crpd-a; provesti reformu sustava poslovne sposobnosti radi ukidanja skrbništva i ostalih zaštitnih mjera koje su jednake zamjenskim načinima donošenja odluka i implementirati modele odlučivanja uz asistenciju;osigurati poštivanje, zaštitu i ispunjavanje ljudskih prava osoba sa psiho-socijalnim poteškoćama u psihijatrijskim bolnicama i ustanovama socijalne skrbi; iosigurati uključenost osoba sa psiho-socijalnim poteškoćama i organizacija koje ih predstavljaju u reformu zakona i politike koji se odnose na ovu populaciju građanki i građana hrvatske, te stvaranje mehanizama koji će osigurati njihovo aktivno sudjelovanje u implementaciji i monitoringu crpd-a.specifične preporukepreporuke koje slijede proističu izravno iz monitoringa, te se ujedno odnose na implementaciju ključnih ciljeva. one su naročito upućene nositeljima obveza unutar međunarodnog prava o ljudskim pravima koji uključuju vladu i povezane agencije, kao i ustanove koje pružaju usluge koje financira država. poglavlje 1: monitorirane ustanovevlada bi trebala osigurati da npm redovito i temeljito obavlja monitoring ustanova, barem jednom godišnje i objavljuje javno dostupna izvješća;vlada bi također trebala donijeti uredbu kojom se nevladinim organizacijama dopušta monitoring psihijatrijskih bonica i ustanova socijane skrbi i omogućuje komentiranje nalaza npm-a;daleko od očiju | sažetakpitanja ljudskih prava koja su povezana s primjenom mjera obuzdavanja. osim toga, a protivno hrvatskom zakonu, ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi nije izradilo ikakve upute u obliku smjernica ili obuke kako bi osiguralo da stručnjaci koji rade sa osobama sa psiho-socijalnim poteškoćama slijede precizne procedure koje na prvo mjesto stavljaju zdravlje, sigurnost i dostojanstvo pojedinaca u ovim situacijama.poglavlje 7 otkriva da se liječenje duševnih oboljenja u velikoj mjeri oslanja na propisivanje lijekova sa mnogo manjim naglaskom na šire rehabilitativne i terapeutske aktivnosti koje imaju za cilj olakšavanje brzog povratka u život zajednice. planovi rada sa osobama sa psiho-socijalnim poteškoćama u psihijatrijskim bolnicama i ustanovama socijalne skrbi rijetko su individualizirani. usprkos zakonskim odredbama koje pacijentima daju pravo na preuzimanje aktivne uloge u planiranju i provedbi njihove terapije, ustanovljeno je da neki pacijenti nisu bili niti svjesni što njihova terapija povlači za sobom, često nisu bili uključeni u izradu plana liječenja, te nisu bili upoznati s ostvarenim napretkom. u pravilniku jedne od bolnica, sudjelovanje osoba sa psiho-socijalnim poteškoćama u izboru načina njihove podrške i stručnog rada otvoreno je zabranjeno. i konačno, ne postoji ikakvo neovisno tijelo ovlašteno za provođenje redovitog monitoringa psihijatrijskih bolnica i ustanova socijalne skrbi s ciljem provjere poštuju li se ljudska prava osoba sa psiho-socijalnim poteškoćama. to je vrlo ozbijan propust od strane hrvatske vlasti. posljedica nepostojanja monitoringa je da se prava osoba u tim ustanovama mogu krišiti bez da to bude primijećeno ili kažnjeno.potrebno je hitno vratiti fokus na podržavanje prava osoba s intelektualnim i/ili psiho-socijalnim poteškoćama koje žive u institucijama. hrvatska vlast trebala bi odmah pokrenuti paket reformi koje bi trebale uključivati deinstitualizaciju osoba sa psiho-socijalnim poteškoćama. štoviše, konvencija o pravima osoba s invaliditetom (crpd) koju je hrvatska ratificirala, obvezuje države da ”pažljivo konzultiraju i aktivno uključe” osobe s invliditetom pri izradi i provedbi zakona i politika u svrhu primjene konvencije. trenutan plan deinstitualizacije kojeg je izdala hrvatska vlada u ožujku 2011. godine, ne navodi na adkevatan način kako će se osobama s invaliditetom pružiti prilika da sudjeluju u tom procesu ili kako će se obezbijediti zadovoljavajući vremenski okvir za deinstitucionalizaciju svih ljudi sa onesposobljenjem, uključujući osobe sa psiho-socijalnim poteškoćama.osnovne preporuke koje smo izradili trebale bi pomoći hrvatskoj vladi i povezanim sudionicima u tom procesu.vidi crpd a4(3)daleko od očiju | sažetakhrvatskoj nedostaje snažna zakonska zaštita od kršenja prava osoba sa psiho-socijalnim poteškoćama kako u psihijatrijskim bolnicama tako i u ustanovama socijalne skrbi. osobe sa psiho-socijalnim poteškoćama nisu informirane o njihovim pravima tokom zakonom predviđene procedure; razgovarali smo s mnogima koji nisu bili svjesni činjenice da imaju prava ili što to znači u praksi. bez te važne informacije, pacijenti i korisnici nisu u mogućnosti braniti se pozivajući se na svoja prava, poput prava na žalbu ili prava na povjerljive konzultacije s odvjetnikom.poglavlje 4 govori o tome kako osobe koje su suočene s mogućnošću prihvata u ustanove socijalne skrbi imaju rijetko mogućnost davanja pristanka na tu odluku. s obzirom na to da se većina korisnika već nalazi pod skrbništvom prije prihvata u ustanovu, ugovor o njihovom boravku odobreni su ili od strane njihovog skrbnika ili u lokalnom centru za socijalnu skrb. nakon prihvata u ustanovu socijalne skrbi, korisnici su, de facto zadržani preostalo vrijeme svog boravka bez mogućnosti ulaganja žalbe na zadržavanje na bilo koji način. vjerojatnost za povratak u život u zajednici vrlo su male. dugoročnu ili doživotnu institualizaciju podržava sustav skrbništva i skoro potpuna nemogućnost poništenja statusa skrbništva i povrata poslovne sposobnosti. iako upraviteljski timovi ustanova socijalne skrbi priznaju da mnogi njihovi korisnici ne trebaju skrbnika niti institucionalnu skrb, te su sposobni za reintegraciju u zajednicu, vrlo malen broj tih ustanova je poduzeo korake kako bi se korisniku vratila poslovna sposobnost ili mu se pronašlo mjesto u zajednici. što je još gore, jedna određena ustanova socijalne skrbi ima politiku prema kojoj se za svakog novog korisnika pokreće postupak dodijele skrbnika, bez obzira na potrebe i želje te osobe.poglavlje 5 daje detaljniji opis dnevne rutine osoba koje žive u ustanovama. mnogi korisnici i pacijenti s kojima smo razgovarali, žalili su se na monotoniju i ustaljenost života u ustanovama. osoblje nam je reklo kako je sama dosada vjerojatno najgori dio života u ustanovi. osobe koje borave u ustanovama imaju malo privatnosti te žive pod strogim nadzorom i kontrolom osoblja. osoblje im zabranjuje izlazak van površina ustanove, a ponekad i iz vlastitih odjela. kao posljedica toga, korisnici gube kontakt s vanjskim svijetom, dok udaljenost ustanova dodatno pogoršava tu činjenicu zbog otežanog posjećivanja od strane obitelji i prijatelja. također smo ustanovili da se pacijente i korisnike odvraća od stvaranja romantičnih veza jednih s drugima unutar ustanove. mnogi zaposlenici bili su ustrajni u stavu da pacijenti i/ili korisnici nisu zainteresirani za sklapanje intimnih odnosa. prema njihovim tvrdnjama, seksualni interes i ponašanje posljedica su njihovih mentalnih smetnji koje je moguće tretirati. kao posljedica ovakvog iskrivljenog stava, pravo pacijenta i/ili korisnika na seksualnu samostalnost široko je zabranjeno, uz slabašna nastojanja da ih se educira o odnosima i zdravom seksualnom ponašanju.poglavlje 6 ističe problem primjene i metoda obuzdavanja u psihijatrijskim bolnicama i ustanovama socijalne skrbi, području u kojem je hrvatski zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama ozbiljno nedostatan. suprotno međunarodnim standardima, hrvatski zakon ne zahtijeva da obuzdavanje bude primijenjeno u skladu sa službeno odobrenim procedurama i jasno definiranom politikom. zakon također ne govori ništa o tome kako nadgledati propisivanje kemijskih sredstava obuzdavanja. kao posljedica toga, bolnice i ustanove socijalne skrbi razvile su vlastite prakse koje ne uzimaju u obzir na adekvatan način ozbiljna daleko od očiju | sažetakprikazom lošeg postupanja kojem su izložene mnoge osobe sa psiho-socijalnim poteškoćama koje žive u ustanovama u hrvatskoj, izvješće nastoji osvježiti motiviranost hrvatske vlade da nastavi sa svojim javnim angažmanom na postizanju deinstitualizacije i poduzme konkretne korake prema stvaranju usluga podrške u zajednici visoke kvalitete. ne postoji opravdanje da se osobe sa osoba sa psiho-socijalnim poteškoćama prisiljava na život “daleko od očiju” u ustanovama: postoji međunarodno utemeljeno pravo prema kojem svaka osoba – bez obzira na “težinu” njihovog invaliditeta – ima pravo na život u zajednici na istoj osnovi kao i druge osobe.poglavlje 1 iznosi detaljne informacije o monitoriranim ustanovama, te kratko komentira materijalne uvjete koji u njima vladaju. prenapućenost i ponižavajući životni uvjeti u objektima koji su nedostatno opremljeni za dugoročan ili trajan smještaj osoba i dalje je problem u nekim ustanovama. iako je poboljšanje materijalnih uvjeta prijeko potrebno u nekim od ustanova koje smo posjetili kako bi se stvorilo okruženje koje ne ulazi u kategoriju nehumanog i ponižavajućeg postupanja, ta pobojšanja ne može se provesti kao zamjenu za omogućavanje života u zajednici osobama sa psiho-socijalnim poteškoćama, gdje i s kim žele.poglavlje 2 zaključuje da postoji nedostatak stručnog osoblja u psihijatrijskim bolnicama i ustanovama socijalne skrbi. ukazuje se na kronično nedostatna ulaganja u usluge za osobe sa psiho-socijalnim poremećajima i ostale usluge socijalne skrbi. konkretno, postoji manjak radnih terapeuta i socijalnih radnika koji mogu raditi sa pacijentima, korisnicima i njihovim obiteljima. nadalje, voditeljski timovi često su naglašavali kako bi trening u organizaciji ministarstva zdravstva i socijalne skrbi bio vrlo koristan za njihovo osoblje. ad hoc i samim time samovoljne prakse zaista će se i nastaviti ukoliko ministarstvo ne izda smjernice za mnoga pitanja, uključujući kontrolu agresivnog ponašanja i, ukoliko ih je potrebno upotrijebiti, primjenu sredstava obuzdavanja na siguran način uz poštivanje ljudskih prava.poglavlje 3 opisuje slučajeve proceduralnog kršenja ljudskih prava tijekom prihvata u i otpusta iz bolnica. u izvješću se vrlo kritički govori o neadekvatnim zakonskim odredbama i nedostatku razumijevanja i ustrajnosti pravnih i psihijatrijskih stručnjaka, kao i sudstva. kao posljedica toga, osoba može biti primljena na psihijatrijsko liječenje protiv svoje volje bez mogućnosti koristenja za zakonskim zaštitnim mehanizmima. osobe pod skrbništvom koje se usprotive prihvatu i liječenju mogu biti prisilno hospitalizirane i klasificirane kao dobrovoljni pacijenti ukoliko njihov skrbnik da svoj pristanak. osnovni zakonski zaštitni mehanizmi ne poštuju se u postupku protuvoljnog prihvata: mnoge osobe sa psiho-socijalnim poteškoćama nisu upoznate s činjenicom da su podvrgnuti tom postupku sve do donošenja odluke, niti im je uvijek dodijeljen odvjetnik ili dana prilika za sastanak sa sucem.određene bolnice i dalje su slabo upoznate sa zakonskim procedurama koje treba slijediti u slučajevima kada dobrovoljni pacijenti naknadno opozovu svoj pristanak na prihvat i liječenje, čime nastaju slučajevi protupravnog zadržavanja. prema važećoj proceduri protuvoljnog prihvata, osobe mogu zakonski biti zadržane protiv svoje volje do 84 sata prije no što sud razmotri njihov slučaj. nadalje, razlozi protuvoljne hospitalizacije ne dokumentiraju se sustavno niti adekvatno u medicinskoj dokumentaciji pacijenata. to znači da ne postoje pisani tragovi o osnovama na temelju kojih je neka osoba zadržana, što onemogučuje prikupljanje podataka i, što je još važnije, značajno otežava podizanje žalbe na zadržavanje od stranje zadržane osobe.daleko od očiju | sažetaksažetaku hvatskoj, koju naseljava pučanstvo od blizu 4.5 miliona ljudi, procjenjuje se da preko deset tisuća ljudi s invaliditetom živi izdvojeno od društva, izolirani od očiju javnosti. žive ‘daleko od očiju’, u psihijatrijskim ustanovama i ustanovama socijalne skrbi. te smještajne ustanove često se nalaze na vrlo udaljenim lokacijama. o tome što se u njima događa zna se malo, jer učinkovit monitoring poštivanja ljudskih prava ne postoji. kao posljedica toga, ljudi koji su primorani boraviti u tim ustanovama izloženi su velikom riziku od izrabljivanja, nasilja i kršenja njihovih osnovnih ljudskih prava. na raspolaganju im je malo mogućnosti za ulaganje pritužbi ili potraživanje naknade štete.u ovom izvješću predstavljeni su rezultati posjeta monitora izabranim psihijatrijskim bolnicama i ustanovama socijalne skrbi u hrvatskoj koje su mdac i sjaj obavili tijekom lipnja 2010. u njemu se iznose evaluacije u skladu sa standardima međunarodnog prava o ljudskim pravima, ukazuje na probleme u implementaciji tih standarda i iznose konkretni zakonski nedostaci koji stvaraju ograničenja ili pružaju nedostatan okvir za praksu. no, motiv koji stoji iza njegovog izdavanja je prikaz svakodnevnog života i iskustva ljudi koji žive u ustanovama – te pritom, podizanje svijest o ustaljenom kršenju njihovih prava kao osoba koje su obvezne živjeti ‘daleko od očiju’. procjena poštivanja svih ljudskih prava vezanih uz institualizaciju izvan je dosega ovog monitoringa: izvješće podržava, no ne nastoji ponavljati nalaze izvješća human rights watcha “kad jednom uđeš, više nikad ne iziđeš” koje je objavjeno u listopadu 2010. u našem izvješću ističu se samo najvažniji nalazi i ustanovljuju gorući problemi. slučajevi koji se navode nemaju za cilj biti sveobuhvatni, nego služe kao slikoviti primjeri najčešćih iskustava na koje smo naišli.i mdac i sjaj nadaju se da će nalazi ovog izvješća, kao i preporuke koje iz njih slijede pomoći hrvatskoj vladi da preispitaju svoje zakone, politike i prakse u svrhu punog poštivanja, zaštite i ostvarenja prava osoba sa psiho-socijalnim poteškoćama i realizacije njihove inkluzije u društvo. nadalje, cilj objavljivanja ovog izješća je promicanje važnosti strogih i redovitih, neovisnih monitoringa i inspekcija psihijatrijskih bolnica i ustanova socijalne skrbi i od strane odgovarajuće imenovanih agencija neovisnih od države i od strane organizacija civilnog društva. radi se o pravovremenoj hrvatskoj ratifikaciji fakultativnog protokola un-ove konvencije za spriječavanje mučenja. kršenje ljudskih prava osoba s invaliditetom, posebice onih s intelektualnim i/ili psiho-socijalnim poteškoćama, dugo je bilo skriveno ‘daleko od očiju’. to je prouzrokovalo stanje u kojem tvorci politika slabo uvažavaju ove osobe kao zakonite političke čimbenike i time podupirali već postojeću stigmu i diskriminaciju osoba sa psiho-socijalnim poteškoćama.vidi census 2011-te; dostupno na http://www.dzs.hr/hrv_eng/publication/2011/si-1441.pdf (posljednji put pristupano 1. listopada 2011.). vidi kad jednom uđeš, više nikad ne iziđeš: deinstitucionalizacija osoba s mentalnim invaliditetom u hrvatskoj, human rights watch, rujan 2010. dostupno na http://www.hrw.org/en/reports/2010/09/23/once-you-enter-you-never-leave-0 (posljednji put pristupano 1. listopada 2011.).mdac koristi termin osobe sa psiho-socijalnim poteškoćama umjesto termina osobe sa poteškoćama mentalnog zdravlja, u skladu sa preferiranom terminologijom svjetskog udruženja korisnika i onih koji su prezivjeli psihijatriju (world network of users and survivors of psychiatry).daleko od očiju | zahvalazahvalaizvješće je sastavila i uredila ngila bevan i mental disability advocacy center (mdac) na temelju nacrta koje su prethodno satsavile vanja bakalović i victoria lee. mdac i naš hrvatski partner udruga za društvenu afirmaciju osoba s mentalnim teškoćama (sjaj) vrlo su zahvalni za urednički doprinos tima monitora, posebno kristijana grdjana, matta kintona i maria malickog, kao i za napomene i smjernice člana uprave ivana fišera tijekom uređivačkog procesa. realizaciji izvješća doprinijele su još neke osobe, uključujući anu slapar (prijevod) i adama katyia (prijelom i tisak). također zahvaljujemo ágnes császár, nenadu galiću, brandonu golobu, anni hornyik, lajosu labossai i rei maglajlic na njihovim savjetima, administatrativnoj podršci i ohrabrenju.izvješće se temelji na monitoringu poštivanja ljudskih prava u psihijatrijskim bolnicama i ustanovama socijale skrbi u hrvatskoj. posjeti monitora obavljeni su tijekom lipnja 2010. u sastavu (prikazanom abecednim redom): maša anišić , vanja bakalović, ngila bevan, yana buhrer tavanier, gavin garman, kristijan grđan, sarah green, matt kinton, victoria lee, mario malicki i georgiana pascu. mdac i sjaj sa zahvalnošću pozdravljaju utrošeno vrijeme i pomoć mnogih ljudi u hrvatskoj koji su aktivno sudjelovali u procesu monitoringa, posebice osoblju monitoriranih psihijatrijskih bolnica i ustanova socijalne skrbi. što je najvažnije, želimo zahvaliti korisnicima psihijatrijskih usluga i ustanova socijalne skrbi koji su bili voljni razgovarati o svojim iskustvima i bez kojih ovo izvješće ne bi bilo moguće. imena svih osoba o čijim se slučajevima raspravlja ili ih se spominje u izvješću, skrivena su u svrhu zaštite njihove privatnosti i sprječavanja kažnjavanja.izvješće je izdano uz financijsku podršku fonda za otvoreno društvo (open society foundations – osf). sadržaj dokumenta isključiva je odgovornost mdac-a i sjaja, te ni u kojem slučaju ne odražava stavove osf-a. daleko od očiju | predgovorkoji rade s osobama s duševnim smetnjama i ostalih koji su uključeni u skrb o osobama s invaliditetom i duševnim oboljenjima, uključujući njihovo nepoznavanje zakonskih odredbi i ignoriranje implikacija koje njihovi pristupi i postupci imaju na ljudska prava tih osoba. izvješće nudi detaljan opis trenutnog stanja stvarnosti za osobe s invaliditetom koje borave u ustanovama u hrvatskoj, ali i daje preporuke za daljnje aktivnosti i poboljšanja. u ovom lako pristupačnom, ali i jasnom analitičnom istraživanju, autori nude informacije o monitoriranim ustanovama i predstavljaju temeljitu studiju o stanju u kojem se nalaze osobe s invaliditetom u psihijatrijskim bolnicama i ustanovama socijalne skrbi u pogledu pitanja i prakse prihvata i otpusta, skrbništva, materijalnih uvjeta, režima i aktivnosti, osoblja, liječenja i mjera obuzdavanja. izvješće i preporuke koje iz njega proizlaze na konstruktivan način ističu slabosti i nedostatke postojećih zakona, te svih dionika koji su uključeni u pitanje zaštite prava osoba s invaliditetom.kao tekst, izvješće je ujedno iznimno korisno kao informacija široj javnosti koja, nažalost, često tretira osobe s invaliditetom kao građane drugog reda; prihvaćajući činjenicu da ih se lišava slobode, njihovu marginalizaciju i segregaciju, zbog čega oni ostaju skriveni u ustanovama gdje vrijeme stoji, kako bi ih društvo zaboravilo. detaljne preporuke iz ovog izvješća upućene su hrvatskoj vladi, kao i svim ostalim akterima uključenima u zaštitu i provedbu ljudskih prava i temeljnih sloboda osoba s invaliditetom. moje osobno i stručno mišljenje je da bi ih trebalo u potpunosti razmotriti, pažljivo u odnosu na njih postupiti, te ih odlučno implementirati u svakodnevnu praksu.prijeko je potrebno da hrvatska odmah poduzme korake prema usklađivanju nacionalnih zakona s međunarodnim regulativama, radu na deinstitualizaciji kao što je i obećala, te izgradnji inkluzivnijeg društva koje stvara preduvjete za rehabilitaciju, integraciju i sudjelovanje osoba s invaliditetom. vrijeme je za promjenu stavova i pristupa prema osobama s invaliditetom kao “objektima” u pojedince koji imaju ista prava kao i svi ostali; koji imaju pravo da se s njima postupa poštujući njihovo dostojanstvo, na siguran i human način, te da im se omogući poštivanje njihovih izbora i prava na samoodređenje.prof. marija definis-gojanović, doc. dr. sc.pročelnica odjela za sudsku medicinusveučilišna bolnica split, hrvatskačlanica europskog odbora za sprječavanje mučenja (cpt)članica pododbora ujedinjenih naroda za sprječavanje mučenja (spt) kolovoz 2011.daleko od očiju | predgovorpredgovorbila mi je ponuđena prilika da sudjelujem u posjetama monitora ustanovama za osobe s invaliditetom koje su mdac i sjaj obavili u hrvatskoj tijekom lipnja 2010. nažalost, zbog drugih obaveza nisam bila u mogućnosti prihvatiti njihov ljubazan poziv. s obzirom na to da izuzetno poštujem projekte mdac-a i sjaja, te da sam upoznata s ishodima prošlih inspekcija obavljenih u mojoj zemlji, s velikim sam očekivanjima čekala točne informacije ove studije. imala sam tu privilegiju da prva pročitam rezultate izvješća o monitoringu primjene standarda ljudskih prava u psihijatrijskim ustanovama i ustanovama socijalne skrbi u hvatskoj, te mi je zadovoljstvo i čast pisati predgovor ovom vrlo informativnom, važnom, te istodobno vrlo dirljivom izvješću.sramotna povijest zanemarivanja osoba s mentalnih teškoćama dobro je poznata: snažna stigma i ignoriranje diskriminacije, institualizacija u sramotnim životnim uvjetima, te stalne fizičke i društvene prepreke koje priječe njihovu inkluziju u puno sudjelovanje u društvu.svojim ustavom, republika hrvatska se obvezala na pružanje posebne zaštite i brige osobama s invaliditetom i promicanje njihove integracije u društvo. hrvatski zakonski sustav usvojio je međunarodne standarde, pretočio ih u zakone, te proveo niz reformi i nacionalnih programa koji se tiču prava osoba s mentalnim teškoćama. u kolovozu 2007., hrvatska je postala četvrta zemlja u svijetu koja je ratificirala konvenciju ujedinjeni naroda o pravima osoba s invaliditetom (crpd). no, usprkos takvom predvodništvu, nije ispunila obveze koje nalaže međunarodni sporazum: zakoni su i dalje neusklađeni, provedba nesistematična, a nedostatak koordinacije među odgovornim državnim tijelima ostavlja mnoge osobe s invaliditetom bez toliko potrebne podrške. ovi ljudi su i dalje suočeni sa stigmom, izolacijom i diskriminacijom na temelju svojeg invaliditeta, često u kombinaciji s pogrešnom percepcijom javnosti i strahom. kao što ivijeće un-a za ljudska prava, europska komisija, organizacije civilnog društva, uključujući mdac i sjaj, te nacionalne ustanove koje se bave ljudskim pravima ističu, hrvatska nije učinila dovoljno kako bi naprijedila život osobama s intelektualnim i duševnim teškoćama i uskladila zakon, politiku i praksu s međunarodnim zahtjevima i standardima.centar za zastupanje prava osoba s mentalnim teškoćama (mental disability advocacy center) zajedno sa svojom partnerskom organizacijom u hrvatskoj, sjaj, obavio je monitoring u svrhu ispitivanja trenutnog stanja, pronalaženja postojećih problema i predstavljanja pitanja relevantnih za sve dionike koji su uključeni u rad na zaštiti osoba s invaliditetom – od hrvatske vlade, sabora, ureda pravobranitejice i raznih ministarstava, do svih stručnjaka, uključujući osoblje koje je svakodnevno u kontaktu s pacijentima i korisnicima u psihijatrijskim bolnicama i ustanovama socijalne skrbi. ovom potragom za činjenicama i analizom prikupljenih podataka ističu se praznine koje i dalje postoje: nedostatak napretka u implementaciji crpd-a na nacionalnoj razini, nerazvijenost programa podrške u zajednici za osobe s mentalnim teškoćama te, kao posljedica toga, praktički nepostojanje ikakvog pokreta za sprječvanje kontiuiranog uskraćivanja osnovnih ljudskih prava osobama s invaliditetom. kao doktoricu medicine, ono što me najviše pogađa je nedostatak zalaganja za reformu na nižim razinama vlasti – posebno od strane ministarstva zdravstva i socijalne skrbi – kao i nezakonite prakse stručnjaka daleko od očiju | sadržaj5.5. pravo na život u zajednici preporuke 6. metode obuzdavanja i izdvajanje6.1. vrste obuzdavanja i izdvajanja836.3. metode obuzdavanja u praksi 6.4. izdvajanje 6.5. politika i praksa u ustanovama socijalne skrbi6.6. kemijska sredstva obuzdavanja6.7. evaluacijapreporuke 7. liječenje7.1. terapijski planovi 7.2. vrste terapija 7.3. lijekovi7.4. evaluacijapreporuke 100daleko od očiju | sadržajsadržajpredgovorzahvalasažetakkratak pregled preporuka 1. uvod 1.1 međunarodni pravni standardi 1.2. potreba za monitoringom1.5. monitorirane psihijatrijske bolnice 1.6. materijalni uvjeti 1.7. prijem monitora preporuke 2. osoblje2.1. potreba za obukom2.2. nalazi monitoringa 2.3. evaluacijapreporuke3. zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama3.1. europska konvencija o ljudskim pravima3.2. konvencija un-a o pravima osoba s invaliditetom3.3. protuvoljno zadržavanje: zakon 3.4. protuvoljno zadržavanje: praksa3.5. dobrovoljan prihvat: zakon 3.6. dobrovoljan prihvat: praksapreporuke 4. poslovna sposobnost i institualizacija 4.1. zakon o skrbništvu 4.2. poslovna sposobnost – praksa preporuke 5. život u instituciji 5.1. segregacija 5.2. uskraćivanje privatnosti, prava na dostojanstvo i identitet5.3. monotonija i uskraćivanje prilika5.4. seksualni tabucopyright © october 2011 by the mental disability advocacy center (mdac)izvješće je dostupno na engelskom i hrvatskom jeziku. moguće ga je besplatno preuzeti na internetskim stranicama www.mdac.info i www.udruga-sjaj.comdistribucija, uporaba, prilagodba, umnažanje, prevođenje ili preslika bilo kojeg dijela izvješća je dozvoljena, pod uvjetom da se umnoženi materijali distribuiraju bez naknade (bez zarade), te uz navođenje izvora. umnažanje u komercijalne svrhe zahtijeva prethodnu pisanu dozvolu mdac-a i udruge za društvenu afirmaciju osoba s duševnim smetnjama (sjaj). mdac i udruga sjaj bili bi zahvalni ukoliko im se dostavi preslika svih materijala u kojima su upotrebljene informacije iz ovog izvješća.isbn: 978-963-89303-2-3mental disability advocacy centerhercegprímás utca 11, h-1051 budapest, hungary tel: +36 1 413 2730, fax: +36 1 413 2739web: www.mdac.info association for social affirmation of people with mental disabilitiesmedulićeva 13, 10 000 zagreb, croatiatel: +385 1 484 8643web: www.udruga-sjaj.comnaslovna fotografija © liv friis-larsen – fotolia.comdaleko od očijuljudska prava u psihijatrijskim bolnicama i ustanovama socijalne skrbi u hrvatskojmental disability advocacy center (centar za zastupanje prava osoba s mentalnim teškoćama) udruga za društvenu afirmaciju osoba s duševnim smetnjama (sjaj)daleko od očijuljudska prava u psihijatrijskim bolnicama i ustanovama socijalne skrbi u hrvatskojmental disability advocacy center (centar za zastupanje prava osoba s mentalnim teškoćama) udruga za društvenu afirmaciju osoba s duševnim smetnjama (sjaj)
