Klecová lůžka a používání omezovacích prostředků v českých psychiatrických zařízeních

őerven 2014isbn 978-963-89303-7-8copyright: mental disability advocacy center (mdac), 2014. veškerá práva vyhrazenapodpoűeno grantem open society foundations (őásteőně).3.1. pőedmluva tato zpráva centrum advokacie duševnő postiűených (mental disability advocacy center, mdac) metodologiepodőkování3. shrnutí v bodechodkrytí muőení vroce 2003………………………………………………………………………………………………………………………………………vývoj bőhem posledních deseti letpoznatky z návštővsniűování pouűívání omezovacích prostěedků4. doporuűení ministerstvu zdravotnictvíministerstvu sociálních vőcíministerstvu spravedlnostiministerstvu žnancí veěejnému ochránci práv (ombudsmanovi) ůeditelům psychiatrických léőeben a oddőlenízdravotním pojišďovnám5. souvislosti klíőová zjištőní z roku 2003 ………………………………………………………………………………………………………………………………………sluűby pro duševnő nemocné a inspekce vňeské republice vývoj vňeské republice od roku 2003 ……………………………………………………………………………………………………………………..vývoj na poli mezinárodní ochrany lidských práv od roku 2003 …………………………………………………………………………………mezinárodní lidskoprávní standardy ………………………………………………………………………………………………………………………….6. klecová lőěka svődectvípozorovánínázory personálu 7. jiné omezovací prostőedky a izolace chemické omezovací prostěedky koűené a látkové kurtyizolace odlidštőní a pouűívání omezovacích prostěedků …………………………………………………………………………………………………………8. sniěování pouěívání omezovacích prostőedkő pőíloha 1. poűet klecových lőěek dle informací őeditelő psychiatrických zaőízení pőíloha 2. seznam kontaktovaných a navštívených psychiatrických zaőízení 3.foto: psychiatrická léőebna lnáűe © mdac4.špatné zacházení je vytrvalým strašákem. pobyt v klecovém lůűku je poniűující zkušeností a mnohými je jejich uűívání povaűováno za špatné zacházení. nicménő, tento fenomén stále pěetrvává v őeských psychiatrických zaěízeních a jinde. ňastým argumentem obhájců klecových lůűek je, űe alternativy jsou horší. stejnou rétoriku pouűívají lidé kobranő jiných forem omezovacích prostěedků všude po svőtő. tento argument však nestaőí. špatné zacházení není pěípustné z právního, medicínského ani morálního hlediska. pěesnőji ěeőeno, pouűití jakéhokoli mechanického omezení aű po dobu nőkolika dní, nemůűe být zpohledu medicíny odůvodnőné, a tudíű se rovná špatnému zacházení. ale ani špatné argumenty nemohou vysvőtlit pěetrvávání psychiatrii v ňeské republice i zahraniőí. zatímco techniky se různí, spoleőný prvek je vjejich neodbytnosti, coű je velmi tőűko pochopitelné, kdyű jej provádí veskrz personál, který se jinak snaűí lidem pomoct. kulturní tradice v terapii můűe být tak zaűitá, űe se zdá, jako by byla zabudována do základních kamenů léőeben. v takovém prostěedí všichni oőekávají omezovací praktiky, vőetnő jejich obőti. tyto tradice se nemőní i pěes novelizace zákonů, zmőny ve žnancování, vzdőlávání, pěes akademický výzkum, ői zvyšovaní povődomí. ňasto bývá jediným ěešením úplný zákaz, tedy strűení onőch základů. toto byl pěípad různých forem omezovacích prostěedků v psychiatrii a sociální péői v nőkolika zemích. klecová lůűka jsou poniűující. proő je tomu tak? je to kvůli nőjakým mezinárodním úmluvám, nebo protoűe si to myslí őlenové monitorovacích orgánů? není to ani jeden z tőchto důvodů. klecová lůűka jsou poniűující, protoűe nám o tom lidé, kteěí v nich strávili nőjaký őas, vypráví. mezinárodní úmluvy, které zakazují jejich pouűívání, vycházejí z tohoto faktu. “je to jako být ptákem v kleci,” ěekl mi jednou őlovők, který v jednom takovém lůűku byl, coű velmi jasnő v kostce vysvőtluje dežnici poniűujícího zacházení. zákaz poniűujícího zacházení a trestu je pravidlem bez výjimky, stejnő jako širší zákaz muőení a všech forem špatného zacházení.jedno důleűité zjištőní v této zprávő je, űe v nőkterých zaěízeních vedlo odstranőní klecových lůűek ke zvýšenému pouűití jiných poniűujících “alternativ” jako jsou izolace, chemická restrikce, ői znehybnőní pomocí kurtů. nőkterá zaěízení zrušila klecová lůűka jen proto, aby tyto mohly být nahrazeny samotkami. naštőstí, nőkteré z tőchto místností nebyly nikdy pouűité. i navzdory pěetrvávající podpoěe donucení, mluvili nőkteěí zamőstnanci o vyuűívání nových, nenátlakových metod, které mají pomoci v kritických situacích. co se ještő musíme nauőit, je, űe izolace, vázání do kurtů nebo medikace nejsou skuteőné alternativy ke klecovým lůűkám. ukazuje se, űe vysoce omezovací praktiky jsou zcela zbyteőné a lze fungovat i bez nich. tento argument, spoleőnő s mnohem důleűitőjšími lidskoprávními argumenty zmiťovanými výše, zásadnő podkopávají názory tőch, kteěí se zastávají pouűívání restrikcí. stejnou zkušenost mají v jiných zemích, které úspőšnő zvládly sníűit svoje vlastní preferované formy omezovacích prostěedků v psychiatrii, coű se őasto setkalo s pěekvapením i zanícených podporovatelů tőchto opatěení. boj proti vytrvalému strašákovi – špatnému zacházení v psychiatrii vyűaduje úsilí všech zúőastnőných stran. klecová lůűka se stále pouűívají: toto je v moderní dobő neakceptovatelné. nahrazovat je jinými omezovacími praktikami je stejnő neakceptovatelné, tak i nepotěebné. naši budoucí vizí musí být vymýcení špatného zacházení z psychiatrie a sociální péőe. jakékoli donucovací praktiky a omezovací prostěedky, pokud je povoluje zákonná úprava, se nevyhnutelnő budou pouűívat a toto vyuűívání bude nevyhnutelnő nadmőrné. proto je jediná cesta, a to úplný zákaz specižckých forem pouűívání omezovacích prostěedků a jasný krok péői zaloűené na informovaném souhlasu a pěístupu zamőěeného na őlovőka. jedinými „alternativami”, které jsou vyűadovány mezinárodními lidskoprávními závazky jsou podporované bydlení a sluűby poskytované v komunitő.mdac dlouhodobő volá po tőchto zmőnách, jak v ňeské republice, tak jinde. bude i nadále pokraőovat vesnaze o uznání autonomie a důstojnosti všech lidí s duševní poruchou, a bude vyűadovat, aby se vlády ke svým závazkům stavőli odpovődnő. dr pétur hauksson, mdpraktický psychiatr, islandsouőasný őlen a 1. viceprezident evropské výbor pro prevenci muőení a nelidského nebo poniűujícího chování a trestu, 2000-2011vedoucí mise, monitorovací tým mdac v ňeské republice, 20131.pőedmluva5.the mental disability advocacy center (mdac) je mezinárodní lidskoprávní organizace, která pouűívá právních prostěedků k zajištőní rovnosti, inkluze a spravedlnosti pro lidi sduševním postiűením po celém svőtő.naše vize je svőt rovnosti – kde se stejnő hodnotí emoőní, duševní a vzdőlanostní rozdíly; kde autonomie a důstojnost kaűdého őlovőka je zcela respektována; a kde lidská práva jsou uznávána bez jakékoliv formy diskriminace. letech 2014-2020, mdac se soustěedí globálnő na nőkteré sporné otázky vrámci lidských práv, které se týkají lidí duševním postiűením tőmito těemi mezinárodními kampanőmi: školy pro všechny – snaűíme se o inkluzivní vzdőlávání pro všechny dőti sduševním postiűením a o odstranőní segregace ve vzdőlávání. já jsem űlovůk – snaűíme se o podporované rozhodování pro všechny lidi sduševním postiűením a o zrušení institutu zbavení svéprávnosti. mőj dőm, moje volba – snaűíme se o zajištőní nezávislého bydlení a sluűeb vrámci komunity a o zastavení špatného zacházení v ústavech tato zprávacentrum advokacie duševnů postiűených (mental disability advocacy center, mdac)2(b). metodologietato zpráva se snaűí odpovődőt na otázku: „jaké formy muőení nebo špatného zacházení existují vőeské psychiatrii a co se dá udőlat pro to, aby tento systém byl zreformován?“na konci roku 2012, mdac zjistilo na základő űádosti o informace zaslané 45 psychiatrickým zaěízením vzemi, űe 17 zaěízení stále pouűívá celkem 120 klecových lůűek. osm zaěízení vůbec neodpovődőlo. psychiatrická léőebna kosmonosy pouűívá nejvyšší poőet klecových lůűek, a to celkem 27. detailní specižkaci odpovődí kűádostem lze nalézt pěíloze 1.spoleőnő se svým partnerem ligou lidských práv jsme kontaktovali vroce 2013 ěeditele 25 psychiatrických zaěízení, které pouűívají klecová lůűka nebo jiné formy omezovacích prostěedků sűádostí o provedení monitorovacích návštőv. tőchto kontaktovaných, 12 neodpovődőlo a 8 souhlasilo navrhovanými návštővami.i kdyů űeditel instituce nahlásil monitorovacímu týmu mdac v době rozhovoru, ůe se pouůívá 29 lžůek – viz kapitola 6. navštívená zaěízení byla následující:psychiatrická léűebna kosmonosy15 oddőleními, z toho gerontopsychiatrické oddőlení, oddőlení chronické psychiatrické léőby pro muűe a űeny, resocializaőní a psychoterapeutické oddőlení detox, rehabilitaőní oddőlení a oddőlení soudem naěízených léőeb. psychiatrická klinika akultní nemocnice plzež, umístőná ve velké nemocnici, která má 76 lůűek pro muűe, űeny a dőti a poskytuje všeobecné psychiatrické zázemí. psychiatrická léűebna dobőany, velký ústav vevenkovském prostěedí s1 250 lůűky vőetnő muűského a űenského akutního, chronického, detox, gerontopsychiatrického a soudního oddőlení. nőkterá lůűka nemocnice byla zěízena jako lůűka „sociální péőe“ a jsou pouűívána pro osoby sdůtská psychiatrická léűebna opaőany, která má 150 lůűek a oddőlená oddőlení pro chlapce a dívky sduševní poruchou, a další oddőlení pro dőti smentální retardací. psychiatrická léűebna opava, velké zaěízení sa őetnými oddőleními, vőetnő oddőlení pro dospőlé muűe a űeny, gerontopsychiatrické, akutní, chronické, detox a soudní, vőetnő oddőlení pro dőti od 5 let. psychiatrická léűebna praha, bohnicepsychiatrické zaěízení vzemi, umístőné vhlavním mőstő 300 lůűky vőetnő oddőlení gerontopsychiatrického pro dospőlé muűe a űeny, akutního, chronického, soudního a rehabilitaőního, a dőtského psychiatrického oddőlení. psychiatrické oddůlení nemocnice klatovy, umístőné ve velké všeobecné nemocnici, s25 lůűky pro muűe a űeny, poskytující všeobecné psychiatrické zázemí. psychiatrická nemocnice lnáőe, venkovské zaěízení se 70 lůűky a poskytující pěeváűnő péői voblasti gerontopsychiatrické pro űeny a muűe. jedno další zaěízení, psychiatrická nemocnice brno ůernovice, bylo navštíveno monitorovacím týmem, ale tým se setkal jen srámci areálu léőebny. toto zaěízení ukonőilo pouűívání klecových lůűek vpěedchozích letech.psychiatrické léűebny kosmonosy se setkal monitorovacím týmem, ale nedovolil jim vstup na oddőlení, kde byla umístőna klecová lůűka. seznam zaěízení, která byla oslovena a navštívena jsou uvedena vmonitorování se odehrávalo na zaőátku února 2013 a koncem běezna 2013. monitorovací týmy se skládaly z klinického psychiatra a bývalého őlenů evropského výboru proti muőení, profesionála zvýbor pro kvalitu velké británie, dvou őeských právníků, zástupce őeského neziskové organizace, výzkumníka zoblasti disability studies, tlumoőníků a stáűistů. monitoěi hovoěili spacienty, zamőstnanci a vedením všech navštívených zaěízení. těi rozhovory se konaly lidmi, kteěí byli umístőni do klecového lůűka vminulosti a nebyli vdobő rozhovorů vpsychiatrické léőebnő. pro ochranu identit pacientů – informantů, nebyly pouűity jejich osobní údaje ve zprávő, kromő vőku a pohlaví. prahadobőanylnáőepsychiatrická nemocnice brno őernovicekosmonosyopaőany psychiatrická léűebna praha – bohnicepsychiatrická léűebna opavapsychiatrické oddőlení fakultní nemocnice plzeěpsychiatrická léűebna kosmonosypsychiatrické oddőlení nemocnice klatovydőtská psychiatrická léűebna opaůanypsychiatrická léűebna lnáůepsychiatrická léűebna dobůany nűmecko nűmeckopolskoslovensko mapa znázorőující osm navštívených psychiatrických zaűízení a jedno zaűízení, do kterého byl odepűen pűístup.mdac dőkuje mnoha lidem, kteěí umoűnili, aby tato zpráva vznikla, vőetnő tőm, kteěí se zúőastnili dvou monitorovacích misí v roce 2013, a tőm, kteěí se pracovali na vypracování zprávy, poskytli rady a doporuőení. michal caletka, lidskoprávní aktivista elicity callard, profesorka, durham university, oddőlení geograže a pěedsedkynő výboru mdacadam cella, stáűista mdaczuzana durajová, právniőka, liga lidských práv, ňeská republika šárka gilarová, stáűistka, souőasný őlen a 1. viceprezident evropské výbor pro prevenci muőení a nelidského nebo poniűujícího chování a trestu (cpt)tereza hrubá, pěekladatelka a tlumoőnice dorottya karsay, tehdejší projektová manaűerka v mdac orla kelly, výzkumnice v oblasti disability studiesdr yasser khazaal, konzultant, psychiatr ze řenevské univerzitní nemocnice a výzkumník psychiatrického oddőlení řenevské univerzity mat kinton, national mental health act policy advisory (poradce zákona o národním zdraví), komise pro kvalitu péőe, velká britániemaroš matiaško, právník mdac pro ňeskou republikudr charles o‘mahony, profesor veěejného práva na národní univerzitő virsku, galway dr andrew molodynski, konzultant, psychiatr a őestný klinický senior profesor, oddőlení psychiatrie, univerzita v oxfordu dr jan pfeiffer, őlen evropské výbor pro prevenci muőení a nelidského nebo poniűujícího chování a trestu (cpt)jan prokeš, stáűista mdac, pěekladatel a tlumoőníkradek prouza, zástupce organizace kolumbusdebra shulkes, evropská síď (bývalých) uűivatelů a pěeűivších psychiatrie adela thuki, pěekladatelka a tlumoőnice design a pěíprava této zprávy byla koordinovanásklenáőem, asistentem mdac pro digitální média a komunikace.tato zpráva byla editována a pěipravena k vydání stevenem , právním ěeditelem mdac, a oliverem lewisemvýkonným ěeditelem mdac2(c). podůkovánífoto: psychiatrická léőebna kosmonosy © mdac3.foto: psychiatrické oddělení nemocnice klatovy © mdac“je to pocit, jako byste byl zavően, jako byste byl ménű neő zvíőe. jako byste nebyl ělovűk. zacházejí svámi jako byste byl ještű ménű neő zvíőe. […] vidűla jsem pőes pokoj jinou pacientku, která tam [v kleci] byla skuteěnű dlouhou dobu. nevím jak dlouho. byla tam poőád. poőád visela na kleci, tahala za ni.” svődectví pacientky, která má zkušenost sklecovým lůűkem9.roce 2003, mdac vydalo zprávu odhalující, jak jsou lidské bytosti uvőzťovány vpsychiatrických zaěízeních a zaěízeních sociální péőe vňeské republice, maarsku, na slovensku a ve slovinsku. tato zpráva vedla nőkteré zástupce evropské unie a osn knelidského a poniűujícího zacházení, které by mőlo být zakázáno mezinárodním právem.zpráva mdac se setkala spěedseda ňeské psychiatrické spoleőnosti, űe by lidská práva byla relevantní a navrhl namalovat klecová lůűka různými barvami, aby vypadala lépe. zpráva však pomohla knőkterým důleűitým krokům. őervenci 2004 zakázala klecová lůűka maarská vládapo ní následovalo slovinsko a na slovensku byla zakázaná zaěízeních sociální péőe.jana pfeiffera, tehdy pěedsedu výboru mdac (a nyní őlena evropského výboru pro prevenci muőení a nelidského nebo poniűujícího chování a trestu (cpt)) ‚evropským hrdinou‘ za jeho boj proti pouűívání klecových lůűek. zpráva mdac ohlednő klecových lůűek se dostala do zprávách vdeset na bbc a informace o ní byly publikovány vve stejném roce, se britské noviny sunday times inspirovaly zprávou mdac a podnikly akci vutajení, aby prozkoumaly pouűívání klecových lůűek vdőtských psychiatrických léőebnách.to podnítilo jk rowling, autorku harryho pottera knapsání dopisu őeské vládő o svém znepokojení nad touto praxí, őímű na problematiku upozornila na domácím i mezinárodním poli.zpráva mdac o klecových lůűkách byla citována na webových stránkách jk rowling a vnávaznosti na to zaloűila dobroőinnou instituci – původnő the children‘s high level group a nyní lumos. návaznosti na tyto aktivity, jozef kubinyi, toho őasu őeský ministr zdravotnictví, zaslal dopis ěeditelům všech psychiatrických zaěízení a nakázal jim zastavit pouűívání kovových klecových lůűek. díky tomuto kroku byl velmi rychle prezidentem odvolán zfunkce. václav klaus, prezident ňeské republiky, kritizoval intervenci paní rowling, neboď se podle nőj jednalo o „jeden náhodný, neseriózní őlánek vbritském tisku“, a popěel, űe „pouűívání [klecových] lůűek je nelidské nebo ještő hůěe, űe mentálnő postiűené dőti jsou vnaší zemi tyranizované.“ dále pokraőoval űe „by bylo stejnő tak moűné kritizovat umístőní pacientů a postiűením ve speciálních místnostech nebo jejich omezení zvýšenou dávkou léků”, proőeű zěejmő nepochopil, űe tyto praktiky jsou stejnő nepěípustné.prezident tak nedokázal otevěít diskuzi o lidskoprávních závazcích vlády a jen reektoval názor vőtšiny őeské psychiatrické obce, űe pouűívání omezovacích prostěedků – vőetnő klecových lůűek – je tradicí, nutným a základním aspektem klinické praxe a űe ti, kteěí se na to dívají perspektivy lidských práv, pochází z „antipsychiatrie”.shrnutí v bodechmental disability advocacy center, cage beds: inhuman and degrading treatment or punishment in four eu accession countries, (budapest: mdac, 2003)european public health alliance, cage beds banned in hungary, (belgie: epha, 2004), online na: http://www.epha.org/spip.php?article1361 (poslední aktualizace: 15.06.2014).graham thornicroft, ‘mental health in europe‘, (british medical journal, 330: 613, 2005).justin sparks, ‘ordeal of the caged czech children‘, (uk: the sunday times, 13.06.2004), online na: http://www.freerepublic.com/focus/f-news/1152553/posts(poslední aktualizace: 15.06.2014).justin sparks, ‘rowling rejects caged children excuse‘, (uk: the sunday times, 25.07.2004), online na: http://www.thesundaytimes.co.uk/sto/news/world_news/article114664.ece (poslední aktualizace: 15.06.2014).amnesty international a the mental disability advocacy center, czech republic: jk rowling letter prompts end of ‘cage beds‘, (uk: amnesty international, 16.04.2014), http://www.amnesty.org.uk/press-releases/czech-republic-jk-rowling-letter-prompts-end-cage-beds (poslední aktualizace: 15.06.2014).nicole paseka, ‘group to sue over caged patients‘, (praha: the prague post, 26.04.2014), online na: http://www.praguepost.cz/archivescontent/1530-group-to-sue-over-caged-patients.html (poslední aktualizace: 15.06.2014).10dopis je k dispozici na osobní webové stránce pana klause: : václav klaus, letter of the president to joanne kathleen rowling, (praha: václav klaus, 28.07.2004), online http://www.klaus.cz/clanky/2367 (poslední aktualizace: 15.06.2014).11viz, napű.: jiűi švarc, ‘omezovací prostőedky v psychiatrii‘, (psychiat. pr praxi, 9(5): 243-245, 2008) str. 243.3(a). odkrytí muěení vroce 2003václav klaus, bývalý prezident ůeské republiky a jozef kubinyi, bývalý ministr zdravotnictví, foto: ůtk/zbyněk stanislav10.12jiűí raboch a barbora wenigová (eds.), mapování stavu psychiatrické péűe ajejího smőőování vsouladu se strategickými dokumenty ěeské republiky (azahraniűí)(praha: őeská psychiatrická spoleőnost o.s., 2012).13petr winkler (ed.), reforma systému psychiatrické péűe: mezinárodní politika, zkušenost adoporuűení , (praha: psychiatrické centrum praha, 2013), str. 29.metodický pokyn ministerstva zdravotnictví z roku 2004 ukonőil moűnost vyuűívání kovových klecových lůűek ve všech zaěízeních. zatímco zákon zroku 2006 o sociálních sluűbách vykázal všechna klecová lůűka ze zaěízení sociální péőe, zákon roku 2011 o zdravotních sluűbách (ő. 372/2011) umoűnil jejich vyuűívání vzdravotnických zaěízeních. rozdőlení, který őeské úěady vytvoěily mezi kovovými a síďovými variantami klecových lůűek je zcela sémantického charakteru, jestliűe obő zbavují lidi jejich osobní svobody a mohou vést ke špatnému zacházení. mdac se rozhodlo provést následnou monitorovací misi psychiatrických zaěízení vroce 2013, dekádu po zveěejnőní své původní zprávy o klecových lůűkách. ňeská republika pěiőemű vőtšina péőe o duševní zdraví vzemi je poskytována velkými zastaralými psychiatrickými léőebnami. vroce 2012 existovalo 18 psychiatrických léőeben pro dospőlé s847 lůűky, pěiőemű toho 188 lůűek bylo ponecháno pro dőtské pacienty, a těi nemocnice pouze pro dőti s250 lůűky. dalších 1260 lůűek se nacházelo na psychiatrických oddőleních všeobecných nemocnic. i kdyű ministerstvo zdravotnictví pěijalo „strategii reformy psychiatrické péőe “ pro období2014-2020, udőlalo velmi málo pro zredukování nadmőrného pouűívání omezovacích prostěedků vpéői o duševní zdraví, jak je zdokumentováno vtéto zprávő. pozitivní vývoj je, űe őeská vláda ratižkovala opőní protokol úmluvő osn proti muőení vroce 2006, ustanovujíc veěejného ochránce práv (ombudsmana) jako „národní preventivní mechanismus“, úěad zodpovődný za návštővu všech zaěízení, ve kterých lidem můűe být odepěena svoboda. vláda také ratižkovala úmluvu osn o právech osob se zdravotním postiűením vroce 2009, coű signalizovalo závazek kdůstojnosti, autonomie a svobody všech lidí spostiűením.nicménő, ratižkací tőchto úmluv nedošlo ke sníűení celkové úrovnő pouűívání omezovacích prostěedků vpsychiatrických zaěízeních, coű je problém, na který upozornil i veěejný ochránce práv. vzemi, která utratí pouhá 0,26% hnp na poskytování péőe o duševnő nemocné (průmőr vpohyb smőrem kposkytování péőe vkomunitách zůstává velmi nízkou prioritou vlády, őásteőnő kvůli nedostatku politické vůle, a őásteőnő kvůli nedostatku investic do zdravotní péőe o duševnő. 3(b). vývoj bůhem posledních deseti letmdac navštívilo osm psychiatrických zaěízení vzemi vroce 2013, kde probőhly rozhovory spacienty, zamőstnanci a ěediteli všech zaěízení ohlednő jejich zkušeností sklecovými lůűky, omezení a izolace.klecová lőěka byla zcela odstranőna zdőtské psychiatrické léőebny vopaěanech, všechna, aű na jedno monitoringu, vőtšina zaěízení stále pouűívala klecová lůűka ve své kaűdodenní klinické praxi. psychiatrická léőebna kosmonosech nahlásila pouűívání 27 klecových lůűek odpovődi na űádost o informace v roce 2012, ale vnávštővy jich tam bylo podle ěeditele 29. za zmínku stojí také to, űe odmítl umoűnit mdac pěístup do oddőlení, kde byla umístnőná. detailnőjší zjištőní ohlednő klecových lůűek jsou uvedena vkapitole 6 této zprávy. mdac o psychických následcích ze zkušenosti zumístőní do klecového lůűka. 33letá pacientka psychiatrické léőebny vkosmonosech, se kterou jsme dőlali rozhovor vkavárnő léőebny, ěekla mdac: , „nechtőla jsem kleci. mőla jsem strach, űe tam zůstanu navűdycky.“ monitoěi se setkali se űenou umístőnou vklecovém lůűku, která se těásla strachy, kdyű vőěila, űe bude zavěená lékaěem, který byl pěítomen u rozhovoru. tato űena byla pěed nőkolika lety sama lékaěkou ve stejném zaěízení. jiný pacient mluvil o tom, jak poniűující byla zkušenost být umístőn do klecového lůűka, nőkdy, aniű by spatěil jiného pacienta a nőkdy tak, űe je vidől všechny. opakující se téma bylo, űe umístőní vklecovém lůűku znamenalo pro pacienta, űe mu nebude dovoleno jít na záchod. 59letá űena vpsychiatrické léőebnő vkosmonosech ěekla mdac o rohové místnosti vbudovő, vkterém bylo umístőno 5 klecových lůűek. popsala je jako místo pro lidi, kteěí „nemohou udrűet moő a stolici.“ umístőní starších osob vklecových lůűkách automaticky vede k tomu, űe musí nosit plenky. další pacient ěekl mdac, űe kdyű byl umístőn vklecovém lůűku, byl nucen moőit do nádoby mísy. 3(c). poznatky z návštův11.monitoěi zjistili, űe klecová lůűka jsou nepěimőěenő pouűívána pro starší pacienty, kteěí jsou tam zdůvodu rizika pádu postele. zamőstnanci vysvőtlili monitorům, űe lůűka jsou vyuűívána také pro zvládání „obtíűných“ nebo „rozrušených“ pacientů za nedostatku personálu a pro potrestání špatného chování. ohromující ale je, űe psychiatěi, lékaěi a ošetěovatelský personál preferují klecová lůűka nad jinými formami omezení nebo izolace. jeden ěeditel nemocnice prohlásil, űe „99,9%“ psychiatrů by volilo tuto formu omezení pěed kurtováním. evropská výbor pro prevenci muőení, výbor osn proti muőení a výbor osn pro lidská práva shledali, űe klecová lůűka jsou špatným zacházením a poűadují jejich zákaz. minulý rok, zvláštní zpravodaj osn pro muőení specižkoval, űe „neexistuje űádné terapeutické ospravedlnőní pro uűívání izolaőních místností a dlouhodobého omezování őlovőka spostiűením psychiatrických zaěízeních“.pokud by důsledkem této zprávy byl zákaz klecových lůűek, bylo by to pyrrhovopouűívání omezovacích prostěedků vőeských psychiatrických zaěízeních. tato zpráva také prezentuje zjištőní pouűívání chemického omezení, kurtů, izolace a dalších praktik pouűívání omezovacích prostěedků. vprostěedí, kde se sníűilo pouűívání klecových lůűek, se pěistoupilo ke zvýšenému uűívání tőchto „alternativních“ omezovacích praktik. mnoho zamőstnanců psychiatrických zaěízení, které mdac navštívilo, nepovaűovalo pouűívání psychotropní medikace za omezující prostőedek, a tvrzení, űe se můűe jednat o špatné zacházení, pokládali za nepěístojné. nőkteěí lékaěi povaűována za muőení.“ existuje jeden problém, na kterém se doufejme všichni lékaěští pracovníci shodnou, a tím je, űe se musí zabránit úmrtí dőtí. mdac slyšelo od ěeditele dőtské psychiatrické léőebny vopaěanech, űe clozapin (leponex) se nőkdy pouűívá, ale nemocnice neprovádí krevní testy. potenciální nebezpeőí uűívání clozapinu bez kontroly krve zahrnuje úmrtí. tato praxe se dá velmi snadno zmőnit. jeden pacient ve vőku 50 let zpsychiatrické léőebny kosmonosech upozornil mdac na problém nőkolika souőasnő probíhajících forem omezování, pěi kterých dostával injekce pokaűdé, kdyű byl kurtován, poté se cítil ospalý, toőila se mu hlava a musel si kleknout nebo omdlel. pouűívání nőkolika souőasnő probíhajících forem omezování – zavírání do klece, kurtování a chemické omezení – pěevládalo. zjistilo se, űe sedativa jako forma omezování se pouűívala nepsychiatrických zdravotnických zaěízeních, jen u psychiatrických pacientů se to nezaznamenávalo do jejich dokumentace jako omezující prostěedek. toto vyvolává váűnou otázku o pouűívání diskriminaőních praktik, které poukazují na menší bezpeőnostní opatěení pro pacienty sduševní poruchou. kurtování látkovými nebo koěenými pouty se pouűívá mnoha zaěízeních, které jsme navštívili, őasto spoleőnő umístőním do klecových lůűek nebo na samotkách. stejnő jako jiné formy pouűívání omezovacích prostěedků, bylo kurtování pouűíváno jako trest pro „problematické“ pacienty. 20letý pacient zopavské psychiatrické léőebny ěekl monitorovacímu týmu, űe vidől lidi pěikurtované i dva nebo těi dny a nőkdy i týden. pozoroval, jak zamőstnanci krmili lidi, kteěí byli pěikurtovaní. ůekl, űe lidi byli pěikurtovaní, protoűe „se nedokázali pěizpůsobit űivotu tady – nezvládali to“. dal pěíklad muűe, který neustále kěiőel. protoűe ho ošetěovatelé nedokázali umlőet, za trest ho pěikurtovali.kdyű jsme se ptali, proő se kurty pouűívají, lékaě zpsychiatrického oddőlení ve fakultní nemocnice plzeť ěekl omezovací praktiky, je hlavnő spojován se „zvládáním“ lidí neű tím, űe by to mőlo nőjaký terapeutický úőinek. ůekl, űe jejich pouűití je „nutné pro novő pěijaté pacienty, které jsou vakutní fázi nebo pro pacienty, které se snaűí utéct nebo napadnout pacienty ői sestry“. argumentoval, űe se omezující prostěedky se pouűívají kvůli „bezpeőnosti a ochranő pacientů“, nőkterých navštívených zaěízeních vedlo redukování klecových lůűek kinstalaci izolaűních místnostípsychiatrické léőebnő vpraze, bohnicích, hlásili zamőstnanci, űe jeden őlovők strávil na samotce skoro dva mősíce, nehledő na to, űe tam byli pěítomni lékaěi, kteěí museli indikovat jeho pouűití, a sestry, které museli tohoto pacienta kontrolovat kaűdých dvanáct hodin. bőhem návštővy v2013, se monitoěi setkali smladou pacientkou na samotce. byla umístőna na samotce toho rána, kdy probőhla návštőva monitorů. kdyű se zeptali proő, odpovődőla: „nevím. chtőla jsem jít domů; chtőla jsem si zapálit cigaretu. nevím, co jsem udőlala špatnő.“14report of the special rapporteur on torture and other cruel, inhuman or degrading treatment or punishment, (spojené národy: un doc a/hrc/22/53, 1. února 2013)15rakouská legislativa ale uvádí deůnici “chemického omezení”, vőetně poůadavku, aby jeho uůití bylo hlášeno. viz, napű.: evropská výbor pro prevenci a muőení, report to the austrian government on the visit to austria carried out by the european committee for the prevention of torture and inhuman or degrading treatment or punishment (cpt) from 15 to 25 february 2009, (štrasburk: evropská rada, cpt/inf (2010) 5, 11.bűezna 2010), od str. 141.16viz, napű.: j. munro et al, ‘active monitoring of 12,760 clozapine recipients in the uk and ireland. beyond pharmacovigilance‘, (british journal of psychiatry, 175: 576-580, 1999).12.ňeská vláda na sebe dobrovolnő vzala lidskoprávní závazky. má povinnost usilovat o systém péőe o duševní zdraví, který lidskými právy. toto zejména platí od doby ratižkace úmluvy osn o lidských právech lidí se zdravotním postiűením (crpd) vroce 2009. vláda musí pěistupovat aktivnő ke sníűení pouűívání omezovacích prostěedků a „rozjet“ systém sluűeb zaloűený na práci vkomunitő. zrušení této nepěípustné formy omezení vpsychiatrických zaěízeních patěí ki kdyű jsou tyto závazky jasnő stanovené vmezinárodním právu, existuje rezistence zdola. mdac zjistilo, űe mnoho profesionálů, zabývajících se duševním zdraví nevőěí, űe by byla psychiatrická péőe moűná bez pouűívání omezovacích prostěedků. toto zjištőní signalizuje, űe by se do této problematiky mőla zapojit vláda a provést patěiőná školení; svolávat schůzky, kde lidé srůznými pohledy mohou prodiskutovat svoje názory a najít spoleőnou ěeő; nastavit specižcké klinické standardy kvality, a zavést vynucovací mechanismus pro zdravotníky, kteěí se i po proškolení a varování rozhodnou spacienty zacházet hrubő.tato zpráva také reektuje nőkolik pěípadů dobré praxe. psychiatrické léőebnő vpraze, bohnicích byla všechna klecová lůűka aű na jedno odstranőna, jeden lékaě ěekl mdac, űe jim klecová lůűka neschází. véěe bez klecových lůűek si lékaěi více všímají pacientů, ěekl. mluví snimi kaűdý den: „oddőlení jsou menší a odbornőjší, dohled je intenzivnőjší“. jeho zanícení pro osobnőjší a humánnőjší způsob praktikování psychiatrie ukazuje, űe zmőna je moűná.abychom podpoěili takovou zmőnu, nabízí tato zpráva praktické nápady kredukování pouűívání omezovacích prostěedků vpsychiatrických zaěízeních a tyto se dostávají do praxe na mezinárodní úrovni. kombinace následující klinické praxe můűe vést ktomu, űe se bude ménő spoléhat na pouűívání omezovacích prostěedků:okaműitá klinická analýza;pozorovací procedury;děíve vyslovená pěání;pěístup k nezávislému právnímu zastoupení;umoűnőní lidem s duševní poruchou spolurozhodovat o své léőbő.tyto nápady mohou a mőly by být rychle implementovány. kromő tohoto se musí vyűadovat fundamentálnőjší zmőna postoje mezinárodním právem o lidských právech.3(d). sniűování pouűívání omezovacích prostőedkőfoto: shutterstock13.mdac doporuőuje őeské vládő pěijmout následující opatěení. doporuőení jsou urőeny ministerstvu zdravotnictví, práce a sociálních vőcí, spravedlnosti a žnancí. další doporuőení smőěují k veěejnému ochránci práv (ombudsmanovi), ňeské psychiatrické spoleőnosti a zdravotním pojišďovnámklecová lůűka (vőetnő tőch, o kterých se őeská vláda zmiťuje jako o „síďových lůűkách“) by mőla být odstranőna ze všech psychiatrických zaěízení vostatní formy pouűívání omezovacích prostěedků, které se povaűují vőeské psychiatrii za standard, vőetnő kurtování, chemických omezovacích prostěedků a izolaőní místnosti by mőly být okaműitő zrušeny. zrušení jedné formy pouűívání omezovacích prostěedků nesmí nikdy být nahrazeno alternativní restrikcí.je těeba vléőebnách provést okaműitou analýzu všech pouűívaných psychiatrických léků stím, űe se nesmí ordinovat medikace jako trest, scílem zredukování neűádoucích úőinků léků. to zahrnuje zajištőní toho, űe clozapine nikdy nebude podán pacientům bez provedených krevních testů. je těeba vydat pokyn, aby pouűití všech forem omezovacích prostěedků nebo izolace, vőetnő chemických restrikcí bylo kontrolovány vcentrálním registru a dostateőnő kontrolováno. tyto informace by mőly být k dispozici nezávislým orgánům, vőetnő veěejného ochránce práv (ombudsmana) a veěejnosti, pokud o to kdokoliv znich poűádá. musí existovat program kontinuálního vzdőlávání personálu, aby se všichni, kdo pracují vpsychiatrických sluűbách, proškolili ve standardech lidských práv a vdůsledku tohoto pěístup kaűdého zmanagementu zaěízení, pěes lékaěe, sestry, pomocné sestry, uklízeőky, recepőní a dalších osoby, které pěichází do styku všechny sluűby pro duševnő nemocné musí být poskytovány ustanoveními úmluvy osn o právech pro osob se zdravotnímpostiűením (crpd), zejména správo na informovaný souhlas.kroky smőěující kimplementaci výše uvedených doporuőení by mőly být popsány vpěíloze zprávy ňeské republiky do konce roku 2013 pro výbor osn pro práva lidí sduševním postiűením. tato zpráva by mőla být zveěejnőna. deinstitucionalizace zaěízení sociálních sluűeb nesmí nikdy vyústit vto, űe osoby smentálním postiűením budou umístőni do psychiatrických zaěízení.za űádných okolností nesmí být osoba spostiűením pěevezena do psychiatrické léőebny, kde jí hrozí, űe bude umístőna vklecovém lůűku, jako kpsychiatrickém oddőlení nemocnice vklatovech. doporuěení4(a). ministerstvu zdravotnictví4(b). ministerstvu sociálních vůcí14.pěípadő podezěení ze špatného zacházení zaěízení zdravotních sluűeb musí mít obőď kdispozici efektivní stíűnostní mechanizmus a pěístup kzastoupení a asistenci. všechna obvinőní ze zneuűívání nebo špatného zacházení musí být okaműitő vyšetěena nezávislým týmem z ministerstva zdravotnictví.je těeba zajistit uznání, rehabilitaci a kompenzaci za újmu způsobenou zacházením, které je pěedmőtem této zprávy.je těeba iniciovat noveluzákona o trestní odpovődnosti právnických osob, aby umoűťoval postihovat zaěízení, které se dopustí mušení, ői špatného zacházení, ői jiného porušení závazných lidskoprávních úmluv. souladu s őlánkem 33(3) crpd, je nutné zajistit, aby őlenové obőanské spoleőnosti, vőetnő zástupců nevládních organizací (ngo), organizací pro lidi se zdravotním postiűením (dpo) a uűivatelé psychiatrických sluűeb mőli zajištőný pěístup kmonitorování dodrűování lidskoprávních standardů ve všech zaěízeních poskytujících psychiatrické nebo sociální sluűby.4(c). ministerstvu spravedlnosti 4(d). ministerstvu žnancí je těeba zajistit vőtší zdroje k financování sluűeb péőe o duševní zdraví, v souladu se závazky ňeské republiky vyplývající zmezinárodních lidskoprávních úmluv. je nutné podstoupit okaműité kroky ze zmőnő systému péőe zústavní smőrem kzajištőní podpory a sluűeb vkomunitő. vláda by mőla minimálnő investovat do této transformace žnance ve výši evropského průmőru, který je 2% hnp. je potěeba zajistit, aby se z fondů zna žnancování na systém péőe o duševní zdraví nebo sociálního sluűby, nepodporovaly ústavní zaěízení, ale místo toho se budou žnancovat sluűby podpory v komunitő, veőejnému ochránci práv (ombudsmanovi)pěi vykonávání funkce národního preventivního mechanismu pod opőním protokolem kúmluvő proti muőení, je nutné obzvlášď dbát na monitorování psychiatrických institucí.je nutné opakovanő űádat ukonőení pouűívání všech forem omezovacích prostěedků, které jsou vrozporu s mezinárodní závazky vyplývající z úmluv o lidských právech. postup se zástupci nevládních organizací (ngo), s organizacemi pro lidi se zdravotním postiűením (dpo) a systematických návštőv psychiatrických zaěízení a zaěízení sociálních sluűeb. 15.4(g). zdravotním pojišůovnám ďeditelőm psychiatrických léěeben a oddůleníkliniőtí lékaěi by se mőli ptát, „jak mohu maximálnő zvýšit pacientovu autonomii a důstojnost?“ mőli by brát vpotaz názor pacientů a pěizpůsobit péői podle jejich individuálních potěeb. klecová lůűka (vőetnő tőch, která nazývá őeská vláda ‚síďová lůűka‘) by se mőla okaműitő pěestat pouűívat. ostatní formy pouűívání omezovacích prostěedků, které se povaűují vőeské psychiatrii za standard, vőetnő kurtování, chemických omezovacích prostěedků a izolaőní místnosti by mőly být okaműitő zrušeny. zrušení jedné formy pouűívání omezovacích prostěedků nesmí nikdy být nahrazeno alternativní restrikcí.dispozici by mől být nezávislý psychofarmakolog, který bude kontrolovat lékaěské záznamy kaűdého zaěízení spojišďovny by nikdy nemőly žnancovat pouűívání omezovacích prostěedků nebo intervence bez souhlasu pacienta, hlavnő v pěípadő klecových lůűek, izolaőních místností, fyzických nebo chemických omezovacích prostěedků. foto: psychiatrická léőebna kosmonosy © mdac16.“neexistuje őádný terapeutický důvod pro pouőití izolaěních místností a delšího omezení lidí s postiőením v psychiatrických zaőízeních.” juan e. méndez, speciální zpravodaj osn proti foto: osn/paulo filgueiras17.mdac podniklo tento průzkum jako reakci na neschopnost őeské vlády zapoőít diskuzi o váűných porušeních lidských práv, která vyplývají z pouűívání klecových lůűek v psychiatrických zaěízeních. v roce 2003, mdac odhalilo rozšíěené pouűívání klecových lůűek v ňeské republice (a jinde) a upozornilo na to, űe se jedná o porušení lidských práv.od té doby mezinárodní komunita nőkolikrát kritizovala rozsah pouűívání omezovacích prostěedků v őeských psychiatrických zaěízeních. jak evropský výbor pro zabránőní muőení a nelidskému ői poniűujícímu zacházení nebo trestání (cpt), tak výbor osn proti muőení (cat) upozorťují na pěetrvávající pouűívání klecových lůűek a neschopnost őeské vlády zabránit jejich uűívání.souvislosti zpráva mdac o klecových lůőkách z roku 2003neustálé pouőívání klecových lűőek je dűkazem potőeby širší reformy péěe do materiálu a lidských zdrojű, do sluőeb poskytování péěe pro duševní zdraví. nicménů, respekt dűstojnosti a nejzákladnůjší práva osob sduševní poruchou vyloőenů tyto reformy vyőadují a jsou dűleőitou prioritou.alvaro gil-robles, (tehdejší) komisaě pro lidská práva, rada evropy, ve své pěedmluvő pro zprávu mdac roku 2003 o pouűívání klecových lůűek ve őtyěech zemích stěední a východní evropy.na zaőátku roku 2003 a ve spolupráci smístními organizacemi ve 4 zemích evropské unie (ňeská republika, maarsko, slovensko a slovinsko), mdac monitorovalo psychiatrická zaěízení a zaěízení sociální péőe. zpráva zaěadila pouűívání klecových lůűek mezi porušování lidských práv a obsahovala doporuőení ke sníűení i ostatních forem omezovacích praktik a izolace.klíěová zjištůní z roku 2003mdac nebyl umoűnőn pěístup do léőeben v jihlavő, opavő a v kosmonosech, coű jsou léőebny, které mají velmi vysoké procento pouűívání klecových lůűek.rok pěedtím bylo 430 osob umístőno do klecových lůűek v psychiatrické léőebnő v kosmonosech, coű je instituce s 500 lůűky.10% z 600 lůűek v jihlavő bylo klecových lůűek. v jedné dőtské psychiatrické léőebnő se pouűívala dvő „malá lůűka pro velmi malé dőti se sítőmi“, prý kvůli „zabránőní útőku dőtí.“sedmiletý chlapec byl ponechán v klecovém lůűku bez dozoru.bőűnő se pouűívali jiné formy omezování, vőetnő kurtování a svőracích kazajek. lidé byli omezování po delší dobu, nőkdy po dobu nőkolika dní.v roce 2002, 14letá dívka zeměela ve svőrací kazajce, zamőená v klecovém lůűku, kdyű na ní spadla űelezná tyő z rámu postele. neű aby se klecová lůűka odstranila, psychiatrická zaěízení je všechna vymőnila.ůeditel jednoho zaěízení sociální péőe jiű pěed osmi lety zakázal klecová lůűka: „jednoduše jsem je vyhodil,“ hlásil mdac. „zamőstnanci by mőli znát klienta tak doběe, űe mohou pěedvídat moűný útok a zabránit tak agresi.“17mental disability advocacy center, cage beds: inhuman and degrading treatment or punishment in four eu accession countries, (budapest: mdac, 2003), str. 42-6.foto: © mdac18.nezávislé inspekce psychiatrických zaěízení v zemích nebyly povinné. psychiatrická zaěízení dokonce odmítla vpustit őeského komisaěe pro lidská práva jana jaěaba.roce 2013, deset let po zprávő o klecových lůűkách, mdac zorganizovali dvő následné monitorovací mise do zaěízení vňr, aby zjistili, zda došlo kdeset let poté se stále jedná o znepokojující obrázek. celkový poőet klecových lůűek vpsychiatrických zaěízeních se sice zěetelnő sníűil, nicménő mnoho znich se stále pouűívá. vskutku, vjedné dőtské psychiatrické léőebnő odstranili lůűka aű na zaőátku roku 2013. sníűení poőtu klecových lůűek nevedl ke sníűení pouűívání omezovacích prostěedků. naopak, ty stále zůstávají charakteristickým znakem őeskécílem této zprávy je vyzvat vláduňeské republiky, aby podnikla jasné kroky kzajištőní, űe pacienti nejsou vsystému péőe o duševní zdraví vystavováni poniűujícím praktikám, které jsou v rozporu smezinárodními lidskoprávními závazky. pro lepší pěehlednost jsou kapitoly seěazeny následovnő. tato kapitola zaőíná popisem souvislostí v oblastipouűívání omezovacích prostěedků vőeské psychiatrii. poté bude následovat pěehled lidskoprávních standardů na poli prevence muőení a nelidského a poniűujícího zacházení. kapitola 6 se vőnuje zjištőním mdac zmonitorovacích návštőv o pouűívání klecových lůűek. kapitola 7 pokraőuje popisu zjištőní o pouűívání chemických omezovacích prostěedků, kurtů, izolaőní místnosti a dalších forem pouűití omezovacích prostěedků.jsou zachyceny názory zamőstnanců psychiatrických zaěízení a jejich všeobecný podiv nad tím, űe ménő omezování je moűné i űádoucí.je nutné, aby vláda a vedoucí psychiatrické komunity šli pěíkladem ve snaze posunout se ze starých modelů zvládání duševními poruchami postavených na pouűívání omezovacích prostěedky. vodítkem pro zamőstnance a zákonodárce je popis efektivních pěístupů smőěujících ke sníűení pouűívání omezovacích prostěedků, kterých lze dosáhnout i bez velkých žnanőních investic, které jsou nastínőny v kapitole 8foto: © mdacfoto: © mdac19.viz: committee against torture, concluding observations of the committee against torture: czech republic, (united nations: committee against torture, forty-eighth session, cat/c/cze/co/4-5, 7.května –1.őervna 2012), str. 7.19vláda őeské republiky, follow-up response of the government of the czech republic to the report of the european committee for the prevention of torture and inhuman or degrading treatment or punishment (cpt) on its visit to the czech republic from 21 to 30 april 2002, 14. bűezna 2005, cpt/inf (2005) 5, online http://www.cpt.coe.int/documents/cze/2005-05-inf-eng.pdf (poslední aktualizace: 15.06.2014), str. 27.rakouská legislativa uvádí deůnici chemického omezování, vőetně poůadavku, aby jeho pouůití bylo registováno. viz, napű.: european committee for the prevention of torture, report to the austrian government on the visit to austria carried out by the european committee for the prevention of torture and inhuman or degrading treatment or punishment (cpt) from 15 to 25 february 2009, (strasbourg: council of europe, cpt/inf (2010) 5, 11. bűezna 2010), str. 141.‘klecová lőěkamdac pouűívá pojem ‘klecová lůűka‘ pro všechny formy uzavírání nanemocniőním lůűku bez rozdílu pouűitého materiálu na výrobu tőchto klecí. ňeské orgány pouűívají název ‚klecová lůűka‘ pro lůűko kovovými tyőemi a název ‚síďová lůűka‘ pro lůűka se sítí ohraniőující prostor ze všech stran vőetnő vrchu. nőkteěí odborníci na péői o duševnő nemocné pouűívají eufemismus ‚terapeutické lůűko‘ a myslí tím síďové klece. kovová klecová lůűka byla zakázána vpsychiatrických roce 2004. všechny typy klecových lůűek byly zakázány vzaěízeních sociální péőe vroce 2011. síďová lůűka stále existují vpsychiatrických zaěízeních. zpráva pouűívá název ‚klecová lůűka‘ všude, protoűe všechna tyto lůűka slouűí kvőznőní lidských bytostí. kromő toho, i pěes legislativní oznaőení a pouűitý materiál, őeských psychiatrických léőebnách jim ěíkají ‚klece‘ nebo ‚klecová lůűka‘, coű vyplynulo zrozhovorů mdac. kdyű odkazujeme na pozici őeské vlády, zpráva pouűívá termín ‚kovové klecové lůűko‘ a ‚síďové klecové lůűko‘ proto, abychom rozeznali rozdíl vmateriálu. yzické omezování‘tento název odkazuje na různé popruhy a upevnőní, která mohou být pěipevnőna kléőebnách a pouűita ke kurtování konőetin nebo tőla pacienta súmyslem pěipoutat pacienta klůűku. do fyzického omezení patěí látkové nebo koűené kurty, pouta, okovy a svőrací kazajky, které jsou pěidőlané klůűku. vnőkterých pěípadech tento název odkazuje na další základní formy omezování jak pouűití prostőradel nebo ruőníků ke kurtování lidí kűidlím, őasto vkombinaci schemickými omezovacími prostěedky.‘chemické omezování‘do chemického omezování patěí jakákoliv medikace, která je pouűita kléky jako carbamazepin nebo levomepromazin. experti se neshodují ohlednő terapeutického úőinku tőchto léků. tyto léky by mőly být správnő nazývány omezovacími prostěedky, pokud se pouűijí primárnő k modižkaci chování nebo utlumení mysli pacienta.‘izolaőní místnost‘, ‚samotka‘ a ‘izolace‘tyto názvy jsou vtéto zprávő zamőnitelné. týkají se izolované místnosti, kam je pacient umístőn ke zklidnőní a kde je mu upěen jakýkoli kontakt sostatními pacienty nebo personálem. ‘pacient‘ve zprávő se pouűívá termín ‚pacient‘ pro osobu umístőnou psychiatrickém zaěízení bez ohledu na to, zda tam jsou se svým souhlasem nebo ne. tento termín je problematický, pocházející zlékaěského modelu postiűení. mdac není zastáncem tohoto modelu. nicménő, po zváűení dalších moűností jako napěíklad ‚osoba spostiűením v zaěízení‘ nebo ‚chovanec‘ jsme se rozhodli, űe termín pacient je nejvíc pouűíván mezi lidmi, pro které je tato zpráva urőena, jmenovitő se jedná o zákonodárce, profesionály zoboru péőe o duševnő nemocné a veěejnost. ‘psycho-sociální postiěení‘souladu s mezinárodním právem a standardy pouűívá tato zpráva i termín osoby spsychosociálním postiűením pro osoby srůznými duševními poruchami a diagnózami. termín, který pouűívá i výbor osn pro práva osob se zdravotnímpostiűením, reektuje sociální model postiűení, tedy postoj, űe postiűení je výsledkem interakce postiűení jednotlivce se sociálním prostěedím, zejména voblasti stereotypů, pěedsudků a diskriminace. 5(b). glosáő foto: psychiatrické oddělení nemocnice klatovy © mdac20.která nemá űádnou strategii péőe pro duševní zdraví.výsledkem je nekoncepőnost psychiatrických sluűeb. existuje velké mnoűství ústavů a velmi málo péőe pro duševnő nemocné v komunitő.podle ožciálních dat zroku 2012, došlo ke834ambulantní péői u 578413 pacientů. existovalo 790 ambulantních psychiatrů, placených veěejným zdravotním pojištőním, prostěednictvím plateb za lékaěské výkony.poőet lůűek v8,847 lůűek v 18 psychiatrických léőebnách pro dospőlé (vőetnő 188 lůűek pro dőti);250 lůűek ve těech dőtských psychiatrických léőebnách1260 lůűek na psychiatrických oddőleních nemocnic.to je celkem 10 357 psychiatrických lůűek. rozpoőtové výdaje na psychiatrické sluűby se skládají z2,91% celkového rozpoőtu na zdravotní péői, coű se rovná pouhým 0,26% hnp (průmőr vasi 80% všech zdrojů pro ambulantní psychiatrickou péői jde do psychiatrických léőeben, dalších 20% do psychiatrických zaěízení, která se nachází ve všeobecných nemocnicích. těetina kapacity psychiatrických léőeben se zabývá akutní péőí a dvő těetiny jsou chronická lůűka. asi polovina lůűek vpsychiatrických léőebnách patěí kepro dőti a mladistvé, ochrannému léőení a oddőlení závislostí.psychiatrické léőebny jsou žnanőnő závislé na poőtu obsazených lůűek. vőtšina nedobrovolných hospitalizací probőhne vpsychiatrických léőebnách. vroce 2012 bylo hospitalizováno 39 615 dospůlých a 1 040 důtí. průmőrné procento pouűívaných lůűek vpsychiatrických zaěízeních pro dospőlé vňeské republice bylo 93,3% a 87,7% vdőtských psychiatrických léőebnách. psychiatrická oddőlení ve všeobecných nemocnicích nabízela celkem 1260 lůűek vroce 2012, nicménő nőkterá ztőchto oddőlení neposkytuje péői pro pacienty se závaűnőjšími duševními poruchami kvůli nedostatku profesionální a technické kapacity.ěíjnu 2013 pěijalo ministerstvo zdravotnictví ‚strategii pro reformu psychiatrické péőe‘ pro období 2014-2020. tato strategie vychází zfaktu, űe ústavní psychiatrická péőe není dostateőná a pěijetím strategie se vláda zavázala krozvoji komunitní péőe. strategie pěedpokládá vznik ‚center pro duševní zdraví‘ jako nového typu psychiatrické péőe, a existujících psychiatrických léőeben.pouűívání omezovacích prostěedků je spojeno se zvládáním chronických pacientů, hlavnő seniorů. nedostatek alternativ k hospitalizaci, zastaralá nemocniőní infrastruktura a nedostatek žnanőních zdrojů jsou faktory, které vysvőtlují tyto zaűité formy omezování a izolace vőeské psychiatrii. typickým pěíkladem je pouűívání klecových lůűek pro starší pacienty sjinými formami demence. sluűby pro duševnů nemocné a inspekce v ňeské republice 21 jiűí raboch a barbora wenigová (eds.)mapování stavu psychiatrické péűe ajejího smőőování vsouladu se strategickými dokumenty ěeské republiky (azahraniűí)(praha: őeská psychiatrická spoleőnost o.s., 2012), str 2. str. 17.petr winkler (ed.), reforma systému psychiatrické pérodn politika, zkuenost adoporuí (czech), (prague: psychiatrické centrum praha, 2013), at p. 29.supra pozn. 21 str. 23. je dobré si všimnout, ůe tomuto termínu se vyhýbají zákonodárci i poskytovatelé v kontextu institucí sociální péőe v zemi, prý proto, ůe to mžůe vest k vytváűení “zlatých klecí” spíše neů soustűedění se na celkový cíl deinstitulizace. zdroj: rozhovor s právním monitorem mdac v őeské republice. őeské ministerstvo zdravotnictví, strategie reformy psychitrické péűe, (praha: ministerstvo zdravotnictví, 2013),online: http://www.reformapsychiatrie.cz/wp-content/uploads/2013/10/srpp_publikace_web_9-10-2013.pdf (poslední aktualizace: 15.06.2014).21.po pěeőtení zprávy mdac zroku 2003, zaőala j. k. rowling, autorka série o harry potterovi, veěejnő mluvit o pouűívání klecových lůűek. její kritika vedla ktomu, űe ministr zdravotnictví zakázal pouűívání kovových klecových lůűek. i pěes dobrý úmysl toto rozhodnutí neprovázely poěádné pěípravy, školení a vzdőlávání lékaěského personálů a proto to vedlo kodporu a velké kritice mnoha vlivných profesionálů zoblasti péőe o duševní zdraví. ministr za toto rozhodnutí zaplatil ztrátou funkce.i kdyű bylo pouűívání klecových lůűek vod pěijetí zákona o sociálních sluűbách vroce 2006, zákon o zdravotních sluűbách zroku 2011 upravuje síďová klecová lůűka jako formu omezujících prostěedků. pouűívání nových klecových lůűek bylo kritizováno ombudsmanem ve zprávő zroku 2013 o monitorovacích návštővách vdőtských psychiatrických zaěízeních. ombudsman doporuőil, aby psychiatrické léőebny hledali alternativu ke klecovým lůűkám.rámci výkonu své monitorovací funkce pod opőním protokolem úmluvy osn proti muőení a krutému, nelidskému nebo poniűujícímu zacházení nebo trestu. od doby, co byl vytvoěen „národní preventivní mechanismus“ vroku 2006, ombudsman pokraőoval vpravidelných systematických návštővách scílem zvýšené ochrany osob, které byly omezené ve svobodő, pěed špatným zacházením.pěi návštővách mají ombudsman a zamőstnanci jeho kanceláěe povolení vstupovat do všech míst vzaěízení, která navštővují, mají pěístup k dokumentaci (vőetnő lékaěských zpráv), můűou se dotazovat všech osob (zamőstnanců, pacientů, klientů nebo uvőznőných osob) a provádőt rozhovory vsoukromí. systematické nehlášené návštővy se konají vrůzné dobő ve dne zjištőní a doporuőení jsou zobecnőné vzlepšení podmínek smőěují kjednotlivým zaěízením a jejich zěizovatelům, stejnő jako kcentrálním správním orgánům. ombudsman spolupracuje sexterními experty, pěeváűnő lékaěi, sestrami a inspektory ze sociálních sluűeb.můűe (a mől by) spolupracovat s nevládními organizacemi pěi provádőní monitorovacích návštőv a dohlédnout, aby doporuőení vyplývající zmonitorování byly implementovány.roce 2008 vydal ombudsman zprávu o psychiatrických a po ní následovala další zpráva zroku 2010.tyto zprávy detailnő popisují, jak byla pravidelnő pouűívána klecová lůűka ktomu, aby se zabraťovalo ‚nepokojům‘ kde zjistil, űe jeden chlapec je umísďován vklecovém lůűku dvakrát dennő. roce 2012 schválil őeský parlament obőanský zákoník, őásteőnő jako reakci na povinnosti vyplývající z crpd, který garantuje právo osoby se zdravotnímna způsobilost ve všech oblastech űivota. legislativa, která vstoupila vplatnost na zaőátku roku 2014, zrušila moűnost zbavení svéprávnosti, ale zůstala moűnost omezení svéprávnosti. zákon také pěinesl nové instituty podporovaného rozhodování a pěedbőűných prohlášení. uznání způsobilosti se musí týkat všech sfér űivota, i u lidí vpsychiatrických léőebnách tak, jak to pěedpokládá őlánek 12(2) crpd.27veűejný ochránce práv (ombudsman), dőských psychiatrických nemonic , (brno: veűejný ochránce práv (ombudsman), 2013), online: http://www.ochrance.cz/ůleadmin/user_upload/ochrana_osob/zarizeni/zdravotnicka_zarizeni/sz-detske-psychiatricke-lecebny.pdf (poslední aktualizace: 15.06.2014).veűejný ochránce práv (ombudsman), protection of persons restricted in their freedom: what is ill-treatment, (nedatovaný), online: http://www.ochrance.cz/en/protection-of-persons-restricted-in-their-freedom/performing-systematic-visits/what-is-ill-treatment/ (poslední aktualizace: 15.06.2014).veűejný ochránce práv (ombudsman), zpráva z návštőv psychiatrických léűeben, (brno: veűejný ochránce práv (ombudsman), záűí 2008), online: http://www.ochrance.cz/ochrana-osob-omezenych-na-svobode/zarizeni/zdravotnicka-zarizeni/psychiatricke-lecebny/zprava-z-navstev-psychiatrickych-leceben/ (poslední aktualizace: 15.06.2014).31veűejný ochránce práv (ombudsman), zpráva z návštőv psychiatrických léűeben, (brno: veűejný bronce práv (ombudsman), űíjen 2010), online: http://www.ochrance.cz/ůleadmin/user_upload/ochrana_osob/2009/2009-pl_nasledne.pdf (poslední aktualizace: 15.06.2014).supra pozn. 27.mental disability advocacy center, ‘czech republic enacts legal capacity law reform‘, (mdac: 21. únor 2012), online: http://mdac.org/en/news/czech-republic-enacts-legal-capacity-law-reform (poslední aktualizace: 15.06.2014).vývoj v ňeské republice od roku 2003 22.srpnu 2003 pěezkoumával výbor osn pro lidská práva (kontrolní orgán mezinárodního paktu pro obőanská a politická práva) slovensko, které mőlo podobnő rozšíěené pouűívání klecových lůűek a podobnou právní úpravu jako vňeské republice. ve svých doporuőeních se výbor zmínil, űe byl „znepokojen pokraőujícím pouűíváním klecových lůűek jako omezujícím prostěedkem vpostiűením a psychiatrických zaěízeních“ a doporuőil, aby se „klecová lůűka pěestala pouűívat“.ve své zprávő pro őeskou vládu zroku 2004 poznamenal evropský výbor pro prevenci muőení (cpt), űe jak síďová, tak kovová klecová lůűka se zcela bőűnő pouűívala ve dvou navštívených psychiatrických léőebnách“, a ěekl, űe tyto lůűka „nejsou vhodnými prostěedky pro zacházení spacienty, kteěí se nachází vneklidném stavu“. podle standardů cpt omezování vőetnő pout a klecových lůűek je „zcela nevhodné“ pěi zacházení srozrušenými lidmi a „mohlo by být povaűována za poniűující“, vrozporu s őlánkem 3 evropské úmluvy o lidských právech (zákaz muőení a nelidského nebo poniűujícího zacházení nebo trestání). cpt jasnő volal po okaműitém zrušení pouűívání tőchto omezovacích prostěedků.reakci na zprávu cpt zroku 2004 vláda uvedla, űe všichni ěeditelé zdravotnických zaěízení dostali pokyn k zastavení pouűívání kovových klecových lůűek. následující zákon o zdravotních sluűbách (ő. 372/2011) nezakázal, ale naopak zlegalizoval pouűívání omezovacích prostěedků, vőetnő síďových lůűek. vroce 2012, výbor osn proti muőení doporuőil, aby őeská vláda zakázala pouűívání klecových lůűek (jak kovových, tak síďových spoznámkou, űe síďová lůűka mají velmi podobný efekt jako kovová klecová lůűka“)roce 2012 výbor osn proti muőení uvedl, űe vysoké procento pouűívání omezovacích prostěedků v psychiatrii reektuje selhání őeské vlády vpostiűením do sociálních, zdravotnických a psychiatrických zaěízení bez jejich informovaného a svobodného souhlasu.“ výbor zjistil, űe reformy byly pomalé a kusé a kritizoval „pokraőujícím pouűívání klecových lůűek i pěes zákonný zákaz a pouűívání síďových lůűek stejnő jako o dalších omezovacích opatěeních, jako jsou kurtování, pouta a izolaőní místnosti, őasto za nehygienických podmínek a szároveť „nedostateőné vyšetěení špatného zacházení a úmrtí pacientů v klecových a síďových lůűkách, vőetnő sebevraűd“ bylo tématem, které výbor zdůrazťoval jako obzvláštő důleűité pro napravení pěípadů váűného porušení lidských práv. vývoj na poli mezinárodní ochrany lidských práv od roku 2003 výbor osn pro lidská práva, provádění pozorování s ohledem na slovensko (ccpr/co/78/svk), 22. srpen 2003, str. 13.committeefor the prevention of torture and inhumanor degrading treatment or punishment (cpt) from 21 to 30 april 2002, (strasbourg: council of europe, cpt/inf (2004) 4, 12. bűezna 2004),str. 51.european committee for the prevention of torture, committee for the prevention of torture standards (strasbourg: council of europe, cpt/inf/e (2002), rev. 2013), str. 37vláda őeské republiky, follow-up response of the governmentof the czech republicto the report of the european committeefor the prevention of torture and or degrading treatment or punishment (cpt) on its visit to the czech republic from 21 to 30 april 2002, (strasbourg: council of europe, cpt/inf (2005) 5, 14. bűezna 2005), str. 27.concluding observations of the committee against torture: czech republic, (cat/c/cze/co/4-5, 7.května –1.őervna 2012), str. 7.23.tato zpráva vychází ze őtyě nejdůleűitőjších lidskoprávních evropská úmluva o lidských právech (echr). schválena v roce 1950. ratiďkována ůeskou republikou roce 1992. úmluva osn proti muűení (cat). schválena v roce 1984. ratiďkována ůeskou republikou vroce 1993. opűní protokol kúmluvů osn proti muűení (opcat). schválen v roce 2002. ratiďkován ůeskou republikou vroce 2006. úmluva osn o právech osob se zdravotním postiěením (crpd). schválena 2006. ratiďkována ůeskou republikou vroce 2009. pro úűel úmluvy se lidé sševní poruchou povaěují za „osoby spostiěením“.5(f)(i). muőení a špatné zacházení echr a cat zakazují muőení a jiné formy špatného zacházení. evropský soud pro lidská práva vroce 2012 odsoudil ňeskou republiku za porušení zákazu nelidského a poniűujícího zacházení vpěípadő muűe, který strávil minimálnő 3 hodiny zbyteőnő pěipoután koűenými kurty z důvodu své duševní poruchy.cat dežnuje špatné zacházení jako „jiné kruté, nelidské ői poniűující zacházení nebo trestání, které není muőením […], pokud takovýto őin byl spáchán veěejným őinitelem nebo jinou úěedního povőěení, zcrpd pěedstavovala globální posun smőrem od lékaěského postiűením. tato úmluva vyűaduje, aby stát vprávní úpravő garantoval lidská práva, vőetnő práva na zdraví a autonomii a uznání rovnosti pěed zákonem. crpd podobnő jako cat obsahuje absolutní zákaz muőení nebo krutého, nelidského nebo poniűujícího zacházení nebo trestání vůői všem osobám spostiűením.crpd, őlánek 1. echr zakazuje muőení a nelidské ői poniůující zacházení nebo trest v őlánku 3, 1 cat, kde se deůnuje muőení jako “jakýkoliv őin, který zpžsobuje bolest nebo utrpení, jak fyzické, tak duševní a je záměrně uůito na osobě z džvodž jako nepodání informací svých nebo tűetí osoby, ői víry, trestu za őin, který on nebo tűetí osoba spáchala nebo podezűení ze spáchání őinu, nebo zastrašení ői omezování jeho nebo tűetí osoby nebo z jakéhokoliv džvodu jakékoliv diskriminace, pokud se pouůije bolest ői utrpení a je podněcováno se souhlasem veűejné úűední osoby nebo jinou osobou, zastupující jinou úűední moc. nezahrnuje to pouze bolest nebo utrpení vyplývající z tohoto, ale i související s právními sankcemi.”bureš v. ěeská republika, rozhodnutí z 18. űíjna 2012.cat, őlánek 16. crpd, őlánek 15. lukášovi burešovi bylo vúnoru roku 2007 22 let, kdyű se omylem pěedávkoval léky, které mu pěedepsal psychiatr.byl pěedveden na policii do záchytné stanice, kde byl okaműitő pěipoután kurty klůűku, i pěes to, űe nepěedstavoval nebezpeőí pro své okolí. jak dlouho zůstal pěipoutaný je tématem diskuze mezi panem burešem a őeskou vládou, ale minimálnő těi hodiny zůstal vkurtovaný, coű mőlo za následek fyzická zranőní na zápőstích. pro pana bureše to bylo velmi traumatizující, protoűe hrál na cello.léőebny, podal pan bureš trestní oznámení za špatné zacházení. i pěes jasné důkazy, űe zde neexistovalo űádné ospravedlnőní pro pouűití kurtů, rozhodl státní zástupce o zastavení trestního ěízení a nikdo nebyl shledán trestnő zodpovődný.evropský soud pro lidská práva jednohlasnő rozhodl, űe jak samotné pouűívání omezovacího prostěedku, tak i nedostateőné vyšetěení trestního őinu bylo porušením őlánku 3 evropské úmluvy o lidských právech. vformulované výtce vládő soud uvedl, űe „má za to, űe pouűívání omezovacích prostěedků je váűným opatěením, které musí vűdy být odůvodnőno tím bezprostěednő hrozícímu nebezpeőí pro pacienta nebo jeho okolí a musí být pěimőěené. pouhý neklid proto nemůűe být důvodem pěipoutání őlovőka klůűku na skoro dvő hodiny.“ soud dále kritizoval léőebnu, űe se nezkoušela űádná ménő omezující opatěení a űe, „kurty se pouűívali jako rutina.“soud stejnő tak kritizoval rozhodnutí státního zástupce ukonőit trestní stíhání, őímű podle soudu ňeská republika porušila povinnost poskytnout efektivní ochranu pěed porušením, őlánku 3 evropské úmluvy o lidských právech, hlavnő ve svőtle zjištőní, űe „pouűití omezovacích pout na stőűovateli bylo őinem úmyslným, který vedl knelidskému a poniűujícímu zacházení.“soud pőiznal panu burešovi 20000 eur jako odškodnůní za porušení jeho práv a duševní a fyzické strádání.international human rights standards lukáš burešfoto: © mdac24.crpd inspirovala speciálního zpravodaje osn pro muőení, aby pěehodnotil svůj rámec muőení ve vztahu k osobám postiűením. vyjáděil znepokojení nad nedostatkem souhlasu pěi zacházení slidmi se zdravotním postiűením. podle jeho názoru, špatné fyzické podmínky a izolace se můűou rovnat krutému, nelidskému nebo poniűujícímu zacházení nebo trestání, dokonce i muőení. v roce 2013 ěekl, űe je neakceptovatelné, aby právní ěád dovoloval bez souhlasu nutit pacienty k léőbő. crpd upravuje nőkolik dalších specižckých oblastí, které jsou relevantní pro tuto zprávu. 5(f)(ii). svoboda echr upravuje kritéria, na základő kterých mohou být lidé „duševní nemocí“ zadrűení. crpd pěijímá jiný pěístup, őlánkem 14 úmluvy, která dežnuje, űe postiűení nesmí být „v űádném pěípadő důvodem ke zbavení osobní svobody“. zpráva kanceláěe nejvyššího komisaěe pro lidská práva toto interpretuje jako nedovolené nedobrovolné drűení anebo léőbu duševní poruchou nebo mentálním postiűením.roce 2010, „svőtová zpráva o lidem s postiűením“, která őerpala zrůzných zdrojů, uvedla, űe lidé spostiűeními jsou ve vőtším nebezpeőí, űe budou obőtmi násilí neű lidé bez postiűení, lidem je dokonce 4-10 krát őastőjší neű vůőilidem bez postiűení. procento výskytu sexuálního zneuűívání lidí postiűením je také vyšší, hlavnő u institucionalizovaných muűů a űen smentálním postiűením, u partnerů a mladistvých.5(f)(iii). vykoűisőování, násilí a zneuěívání ňlánek 16 crpd garantuje právo űít bez jakékoliv formy vykoěisďování, násilí a zneuűívání. pěipouští őastőjší výskyt u lidí postiűením z důvodu sociální diskriminace, obzvláštő vprostěedí ústavů. vláda musí zajistit pěístup k informacím, asistenci a podpoěe obőtem vykoěisďování, násilí a zneuűívání. je nutné, aby vlády vyvinuly efektivní rehabilitaőní a rekonvalescenőní programy vpěípadech, kdy došlo knőjaké formő zneuűití. dále je nutné okaműité vyšetěování a soudní pěezkum tam, kde je podezěení zvykoěisďování, násilí a zneuűívání. dále podle őlánku 17 crpd mají všichni lidé spostiűením právo na fyzickou a duševní integritu za stejných podmínek jako ostatní. ňlánek 25 crpd upravuje právo na zdraví a poűaduje, aby vlády zajistily, űe lékaěi poskytují zdravotní péői na základő svobodného a informovaného souhlasu. interim report of the special rapporteur on torture and other cruel, inhuman or degrading treatment or punishment (a/66/268, 5. srpna 2011), a ndez, report of the special rapporteur on torture and other cruel, inhuman or degrading treatment or punishment, (united nations: un doc a/hrc/22/53, 1. února 2013).juan e. méndez, interim report of the special rapporteur on torture and other cruel, inhuman or degrading treatment or punishment , (a/66/268, 5. srpna 2011). rovněů zjistil, ůe pouůívání izolace zvyšuje riziko, ůe nedojde ke zjištění a postihu za akty muőení a jiného krutého, nehumánního nebo poniůujícího zacházení nebo trestání. vysoký komisaű osn pro lidská práva, “thematic study on enhancing awareness and understanding of the convention on the rights of persons with disabilities”, (a/hrc/10/48) 26. ledna 2009, odst. 48.světová zdravotnická organizace a světová banka, “world report on disability”, 2011, str. 59.speciální zpravodaj osn proti foto: osn/jean-marc ferrezvláštní zpravodaj osnvyzývá vlády, aby zakázaly pouűívání omezovacích prostěedků a izolace.minulosti bylo ěeőeno, űe neexistuje terapeutický důvod pro pouűívání izolaőních místností a dlouhodobého omezování osob spostiűením vpsychiatrických zaěízeních; neboď dlouhodobá izolace a pouűívání omezovacích prostěedků se mohou rovnat muőení a špatnému zacházení. zvláštní zpravodaj se také jiű zabýval problémem izolaőních místností a prohlásil, űe zavírání duševním postiűením do izolaőních místností na jakoukoliv dobu je kruté, nelidské a poniűující. ba, co víc, jakékoliv pouűívání omezovacích prostěedků na lidi duševními poruchami, i kdyű jen na krátkou dobu, se můűe rovnatmuőení a špatnému zacházení. je nezbytné, aby došlo kabsolutnímu zákazu všech omezovacích prostěedků a léőby bez souhlasu, vőetnő donucení a zavírání lidí smentálním a duševním postiűením do izolace. toto musí platit na všech místech, kde jsou lidé zbaveni osobní svobody, vőetnő psychiatrických institucí a zaěízení sociální péőe. v prostěedí, kde je pacient ním zacházeno hrubő, můűe docházet dalšímu nekonvenőnímu zacházení, jako je nucená medikace a pouűití elektrošoků.“zpráva zvláštního zpravodaje pro muěení a jiné hrubé, nelidské a poniőující zacházení nebo trest, (united nations: un doc a/hrc/22/53, 1. února 2013)25.5(f)(iv). pravidelný a nezávislý monitoring ňlánek 16(3) crpd vyűaduje, aby všechna zaěízení a všechny sluűby slouűící lidem spostiűením (a také psychiatrické léőebny) byly monitorovány nezávislým orgánem jmenovaným vládou.toto je podobná povinnost, kterou poűaduje opcat, na základő kterého funguje veěejný ochránce práv (ombudsmana) jako „národní preventivní mechanismus“, aby provádől preventivní monitorování na všech místech, vkterých je őlovők zbavený osobní svobody. to zahrnuje i psychiatrické léőebny, psychiatrická oddőlení a zaěízení sociální péőe.5(f)(v). vzdůlávání omezování a izolace se pouűívají v důsledku neadekvátního poőtu zamőstnanců a nedostateőného proškolení personálu.crpd stanovuje povinnost, aby vlády „podporovaly školení profesionálního personálu pracujícího spostiűením ohlednő práv vyplývajících zepodporovali pěi vymáhání tőchto právevropský výbor pro prevenci muőení (cpt) zjistil, űe pouűití omezovacích prostěedků je „zjevnő znaőnő ovlivnőno neklinickými faktory jako je názorem personálu na svou roli a pacientovo povődomí o svých právech“. cpt skuteőnő uznala, űe őetnost pouűívání omezovacích prostěedků jako jsou klecová lůűka, závisí nejen na poőtu zamőstnanců, ale také na materiálních podmínkách v zaěízení a na „kulturu a pěístup nemocniőního personálu”. pro vedení efektivního boje proti pouűívání omezovacích prostěedků a jiných forem omezování, je nutná transformace kultury őeské psychiatrie, která bude vedena managementem.5(f)(vi). život vkomunitů v őlánku 19 crpd upravuje právo osob slidí vytváěí kontinuální porušení őlánku 19 crpd. monitorovací týmy vpsychiatrické léőebnő vdoběanech zjistily, űe nőkteěí zaěízeních byli nedávno pěevezeni ze zaěízení sociální péőe do psychiatrického zaěízení. to vyvolává otázky o tom, jak dalece se őeská vláda zasazuje o zajištőní práva na űivot vkomunitő.komisaě rady evropy pro lidská práva povaűuje institucionalizaci lidí spostiűením za „jednu znejohavnőjších forem izolace”. vysoké mnoűství institucionalizace je pěímým důsledkem selhání pěi vytváěení komunitních sluűeb. lidé mentálním postiűením nemají „űádnou skuteőnou volbu neű űít zaěízení“.cpt uvedla, űe existuje mezinárodní trend ke sniűování poőtu lůűek vpsychiatrických zaěízeních a krozvoji komunitních sluűeb. cpt uvedla, űe „velká psychiatrická zaěízení znamenají signižkantní riziko institucionalizace jak pro pacienta, tak pro personál“ a mají „škodlivý dopad na léőbu pacientů“.5(f)(vii). pravidelné zprávypoűadavek crpd je, aby po dvou letech po ratižkaci kaűdý stát pěedloűil zprávu o implementaci závazků zní vycházejících.dalo by se oőekávat, űe vláda zmíní kroky, které podniká souvislosti sodstranőním klecových lůűek a ostatních forem omezovacích prostěedků, vzhledem kmezinárodní pozornosti, která trvá jiű pěes deset let. i pěes tato oőekávání, ani jednou zpráva nezmínila klecová lůűka nebo jiné formy omezování psychiatrii. toto kritizují őeské neziskové organizace ve stínové zprávő pro výbor crpd.50ithaca je pűíklad jasného a praktického zpžsobu jak monitorovat lidská práva a poskytování zdravotnické péőe v evropských zaűízeních pro péői o duševní zdraví a dává tak džraz na džleůitost týkající se uůivatelž sluůeb. viz ithaca toolkit: for monitoring human rights and general health care in mental health and social care institutions (institutional treatment, human rights and care assessment (ithaca), 2010), online: http://www.ithaca-study.eu/toolkits/english/2.4%20ithaca%20toolkit%20 (poslední aktualizace: 15.06.2014). 51světová zdravotnická organizace, investing in mental health (geneva: world health organization, 2003).european committee for the prevention of torture, committee in the prevention of torture standardssupra pozn 36, str. 63. council of european commissioner of human rights, the right of people with disabilities to live independently and be included in the community (strasbourg: council of europe, issue paper, 13. bűezna 2012, commdh/issuepaper(2012)3), str. 5.str. 35.european committee for the prevention of torture, committee in the prevention of torture standardssupra pozn 36, str. 57.61government of the czech republic, initial reports submitted by states parties under article 35 of the convention: czech republic, (united nations: committee on the rights of persons with disabilities, crpd/c/cze/1, 27. őervna 2013).alternative report for the un committee on the rights of persons with disabilities: czech republic, (liga lidských práv and others: 2011), online: http://tbinternet.ohchr.org/treaties/crpd/shared%20documents/cze/int_crpd_ngo_cze_15594_e.pdf (poslední aktualizace: 15.06.2014), str. 67. 26.klecová lůőka „jsou skvűlá pro geriatrické pacienty a mentálnű retardované: izolace nebo kurty jsou mnohem horší.“ůeditel psychiatrické léőebny kosmonosy„ani se mű neptejte, co cítím, nesmíme si naše emoce pőipouštűt. nepomáhá to našemu zdraví – není to terapeutické. cítíme se jako bychom byli svobodní, kdyő můőeme chodit.“řena omezená pěi návštővő monitorovacího týmu v klecovém lůűku v nemocnici klatovyfoto: psychiatrické oddělení nemocnice klatovy © mdac27.tato kapitola popisuje, jak jsou v osmi psychiatrických léőebnách pouűívána klecová lůűka. zaőíná svődectvím pacientů a bývalých pacientů, kteěí upozorťují na omezování, nedostatek důstojnosti a zneuűívání klecí pod záminkou ‘ochrany‘. následnő jsou popsána pozorování, monitorovacího týmu v průbőhu návštőv. kapitola konőí vyhodnocením názorů personálu, se kterým se tým bőhem monitorovacích misí setkal. klecová lőűka6(a). svůdectvívőtšina dotazovaných osob se vyjáděila, űe zavěení do klece povaűovala za poniűující. 6(a)(i). nebezpeőí a bezpeőnostnőkteěí dotazovaní pacienti sympatizovali snázory ošetěujícího personálu. dvő pacientky vpsychiatrické léőebnő kosmonosy monitorovacímu týmu sdőlily, űe klecová lůűka jsou őasto pouűívaná vdůsledku nedostatku personálu. znepokojivé je zejména tvrzení nőkterých dotazovaných pacientů, űe se klecovém lůűku cítí bezpeőnőji, protoűe vpsychiatrických zaěízeních je vysoké riziko násilí. psychiatrické léőebnő kosmonosy ěekl, űe důvodem, proő se cítil bezpeőnő vklecovém lůűku, bylo, űe se na oddőlení bál. ve stejné instituci ěekla 40letá pacientka, űe byla zavěena do klecového lůűka, protoűe se sama nemohla bránit proti jiným pacientkám.40letá pacientka dotazovaná vnemocnici klatovy popsala svůj šok, kdyű vidőla klecové lůűko poprvé. mőla takový strach, űe by sama mohla být donich zavěena, űe se sama nemocnice bőhem dne propustit. v psychiatrické léőebnő kosmonosy 33letá űena ěekla monitorovacímu týmu: „nechtőla jsem být vse, űe tam zůstanu napoěád.“ vzpomínala, jak ji őtyěi sestry popadly, daly jí uklidťující léky a zavěely ji do klecového lůűka. jakmile byla uvnitě, nemőla űádnou moűnost, jak kontaktovat sestry. následnő se dozvődőla, űe léőebna bőűnő umisďuje novő pěijaté pacienty do klecových lůűek. vysvőtlila: „jedná se o souőást léőby, pacienti si tam uvődomí, proő tam byli zavěeni, a následnő stejné vőci nezopakují.“ na dotaz, zda by dala pěednost tomu, űe sní bude zacházeno jinak, ěekla: „bylo by lepší, kdyby mi bývaly daly nőco na zklidnőní, a ne mő zavěely do klece.“ sdőlila, űe pozdőji bőhem své hospitalizace vidőla jinou űenu, která byla vklecovém lůűku mősíc. na dotaz mdac, zda si nőkdy stőűovala na zacházení sjinou űenou odpovődőla: „není nikdo, komu by si bylo moűno stőűovat“. 6(a)(ii). klecová lůěka a tůlesné funkcepacient psychiatrické léőebny kosmonosy ěekl, űe byl klecovém lůűku šestkrát nebo sedmkrát, vűdy bőhem noci a byl znőho puštőn pěibliűnő v6 hodin ráno pěíštího dne. vzpomínal, jak dva další pacienti pomáhali personálu umístit ho do klecového lůűka. proti své vůli dostal injekci, po které usnul. sdőlil, űe chtől jít na toaletu, ale personál odpovődől: „vydrűte to“. ůekl, űe se cítil špatnő ztoho, űe byl zavěen do klecového lůűka a űe do nőho nemől být umístőn.foto: sutterstock28.nuceni moěit do lahvemnoho pacientů zmínilo, űe bylo nuceno moőit a 36letý pacient vpsychiatrické léőebnő kosmonosy vyprávől, jak byl dvakrát kurtován v klecovém lůűku, pokaűdé pěibliűnő po dobu těí dnů. pacienti byli bőűnő kurtováni pěi pěíjmu a ostatní pacienti pěi tom personálu pomáhali. „stane se tam zvás zvíěe,“ ěekl a vysvőtlil, űe pacienti nesmőli jít na toaletu, kdyű byli kurtováni klecovém lůűku: dostali lahev, kterou mőli k„kdyű jste v klecovém lůűku, je skuteőnő nepěíjemné, űe nemůűete jít do koupelny, nemůűete si vyőistit zuby”, ěekla jedna pacientka vpsychiatrické léőebnő kosmonosy. 59letá űena ze stejného zaěízení mluvila o rohovém pokoji, ve kterém je pőt klecových lůűek. jsou urőena pro osoby, „které neudrűí svou moő a výkaly,“ ěekla a dodala, űe pacienti tam jsou umisďováni 7 hodin veőer a jsou odtamtud pouštőni v7 hodin ráno. 60letý pacient zpsychiatrické léőebnő kosmonosy mdac ěekl, űe klecová lůűka jsou pouűívána pro „zlobivé“ pacienty a pro ty, kteěí se stali agresivními, őasto po hádkách ohlednő cigaret. ůekl mdac o pacientovi na svém oddőlení, který je vklecovém lůűku po celou dobu. pacienti klecových lůűkách nemají moűnost jít na toaletu: nőkdy od nőj personál vyűadoval, aby ráno mőnil loűní prádlo a ěekl, űe vidől na prostőradlech moő a výkaly, pěestoűe bylo praxí, űe pacienti zavěení vklecových lůűkách nosili pleny. ůekl, űe sestry nosily pacientům jídlo a őaj, a pacienti jedli ve svých klecových tői roky v klecovém lůőku z důvodu ‘neklidu‘70letá űena, která űila po dobu těí let vpsychiatrické léőebnő kosmonosy, ěekla mdac, űe se odtamtud chce dostat. vzpomínala, jak bőhem pěedchozích těí let trávila kaűdou klecovém lůűku. ůekla, űe nechápe, proő byla umístőna do klecového lůűka. ůekla, űe se cítí poníűená. uvnitě klecového lůűka nemőla űádný vizuální ani jiný kontakt spacienty ani personálem. líőila mdac, jak őasto volala o pomoc, ale „nikdo se neukázal“. proto pěestala o pomoc volat. foto: sutterstock64i kdyů pozdější standardy volaly po zákazu klecových lžůek, cpt dokonce jiů vroce 2007 uvedla, ůe je „nepűijatelné“ dát osobě vklecovém lžůku lahev na moőení, a nenechat ji jít na toaletu. zpráva cpt pro őeskou vládu o návštěvách v őeské republice, které cpt uskuteőnil od 27. bűezna do7. dubna 2006 a od 21. do24. őervna 2006, (cpt/inf (2007) 32, 12. őervence 2007), odst. 114. 29.6(a)(iii). klecová lůěka a neklidpouűívání klecových lůűek pro zvládání rozrušených pacientů bylo další klíőové téma, ke kterému se pacienti vyjaděovali. tým mdac hovoěil snőkolika staršími pacienty, kteěí byli oznaőeni jako ‘neklidní‘ a ztohoto důvodu byli umístőni do klecových lůűek.6(a)(iv). klecová lůěka místo terapiena psychiatrickém oddőlení nemocnice klatovy monitorovací tým hovoěil sűenou vklecovém lůűku. ůekla: „ani se mő neptejte, co cítím, nesmíme si naše emoce pěipouštőt. nepomáhá to našemu zdraví – není to terapeutické. cítíme se jako bychom byli svobodní, kdyű můűeme chodit [mimo klecové lůűko]. nemá cenu volat personál, nepěijdou. moűná, kdybych kěiőela, tak by pěišli, ale noőní personál nepěijde nikdy.”na psychiatrickém oddőlení fakultní nemocnice plzeť ěekl sama v klecovém lůőkuv psychiatrické léőebnő opava se monitorovací tým mdac setkal s68letou űenou, jeű popsala pěedchozí noc, kterou strávila vklecovém lůűku. „je to blbý“, ěekla o klecovém lůűku a dodala, űe neví, proő do nőj byla zavěena. nikdo jí nesdőlil űádný důvod.sdőlila, űe to byla poniűující zkušenost. nevolala o pomoc, protoűe „by stejnő nikdo nepěišel“. ůekla, űe ji bőhem noci nikdo nepěišel zkontrolovat. byla sama vklecovém lůűku a pokoji nikdo jiný nebyl. pobytu v klecimdac rovnőű vedlo pěes skype rozhovor skterá byla umístőna vpsychiatrické léőebnő vroce 1993. pěestoűe tuto zkušenost zaűila pěed dvőma desítkami let, její popis pobytu uvnitě klecového lůűka ilustruje dlouhodobé traumatické následky: je to pocit, jako byste byli zavěeni, jako byste byli zvíěe. jako byste nebyl őlovők. zacházejí svámi jako sje ještő ménő neű zvíěe. cítíte se jako opice vzoo. cítíte se poníűeni. místo vkleci je skuteőnő malé. vidőla jsem jinou pacientku na druhé stranő pokoje, která tam byla skuteőnő dlouhou dobu, nevím jak dlouho. byla tam poěád. neustále visela na kleci a tahala za ni. agresivní pacienti to dőlali také. na tomto oddőlení bylo zvykem, űe pokud nebyli schopni zvládat agresivní pacienty, zavěeli je do klece. […]nejhorší je, űe vás tam jen zavěou a víc si vás nevšímají. jen sedí, kouěí a pijí kávu a nestarají se o lidi, kteěí tam jsou, a pokud nőkdo zaőne hlasitő kěiőet, zamknou je, nebo je prikurtují.30.6(b)(i). psychiatrická léőebna kosmonosydobő monitorovací návštővy pouűívala psychiatrická léőebna kosmonosy 29 klecových lůűek, nejvyšší poőet ze všech navštívených zaěízení. vedení odepěelo pěístup do pokojů, ve kterých byla klecová lůűka umístőna, údajnő zdůvodu, űe bylo nemoűné „obdrűet souhlas od pacientů“ umístőných vklecových lůűkách, protoűe byli vőtšinou zbavení svéprávnosti. místo toho se monitorovací tým setkal spersonálem a vkavárnő s nőkolika pacienty. personál zdůraznil, űe nepouűívají výraz „klecové“ nebo „síďové lůűko“, ale „ochranné lůűko“, a űe tyto jsou pouűívána hlavnő pro űeny. pro muűe by byla „nedostateőná“, ěekla jedna őlenka personálu, protoűe by mohli pěíliš snadno poškodit síď. místo toho jsou tedy omezováni vpohybu kurtováním, vysvőtlila. jiný őlen personálu sdőlil, űe klecová lůűka jsou pouűívána pro „blouznící babiőky“. pouűívání klecových lůűek dochází z 90% na oddőlení b1 (oddőlení pěíjmu pro űeny) a na oddőlení b3 (oddőlení pěíjmu pro starší űeny). ůekl, űe na geriatrických oddőleních byly bőhem noci umísďovány do klecového lůűka őtyěi nebo pőt űen zdůvodu „noőního deliria“. klecová lůűka „jsou skvőlá pro geriatrické pacienty a mentálnő retardované: izolace nebo kurty jsou mnohem horší,“ sdőlil. napsychiatrických oddőleních pro starší osoby byly pouűívány pőnové postranice nebo byla lůűka sníűena. sdőlil, űe oddőlení pěíjmu (b1) má dvő klecová lůűka vjednom pokoji se sklenőným oknem, které vede do sesterny. na jiném oddőlení je šest klecových lůűek vjednom pokoji. pokoj mől okno a topení, nebyl však vybaven prostěedky pro monitorování pacientů zjiné místnosti. personál tvrdil, űe klecová lůűka jsou pouűívána pro rozrušené nebo neklidné pacienty a kaűdé pouűití je zdokumentováno suvedením doby a důvodu pro pouűití. vzhledem ktomu, űe byl mdac odepěen pěístup do oddőlení s klecovými lůűky, nebylo moűno űádné tőchto tvrzení ovőěit. 6(b)(ii). psychiatrické oddůlení nemocnice plzeďpersonál nemocnice uvedl, űe jedno „omezovací lůűko (myšleno léőebnách, ale mőla místo bavlnőné sítő husté drátőné pletivo, které se podobalo silnému zahradnímu plotu. celá konstrukce byla natěena na űluto. pěední strana lůűka byla zavěena. uvnitě pokoje byl lékaě, který o őemsi hovoěil spacientem vklecovém lůűku. psychiatr mdac ěekl, űe „kdyű je pacient umístőn omezovacím lůűku a dostane léky, pak sním lékaě můűe hovoěit“. jiném pokoji byla těi klecová lůűka. personál ěekl, űe nőkdy byla obsazena všechna najednou. monitorovací tým vpokoji vidől těi sady kurtů, které byly pouűívány pro uvázání pacientových zápőstí a kotníků klůűku. pokud byl pacient „velmi agresivní“, personál omotal pacientovo tőlo prostőradlem a zastrőil ho do stran postele. jiném pokoji bylo jedno klecové lůűko a dvő bőűná lůűka. personál ěekl, űe klecové lůűko nebylo nikdy pouűito jako bőűné lůűko sotevěenou sítí. nacházelo se vrohu pokoje a chodby na nőj nebylo vidőt. pokud byla všechna klecová lůűka obsazena, personál údajnő pouűíval kurty. pro pouűívání jakýchkoli omezovacích prostěedků neexistovala űádná formální kritéria. pacient mohl být vkleci „pőt aű deset hodin“, ěekl personál, svysvőtlením, űe dvő hodiny je „pěíliš krátká zjištőní, jak osoba reaguje na léky. klecová lůűka byla pouűívána vnoci pouze pro „agresivní pacienty“, sdőlil personál. psychiatrů. pěítomní psychiatěi byli poűádáni, aby hlasovali, jaký by preferovali omezovací prostěedek, pokud by mől být pouűit na nő samotné. nabídnuté moűnosti byly „terapeutické lůűko“, izolaőní pokoj, „ochranný kabátek“ (svőrací kazajka) nebo kurtování. ůekl, űe „devadesát devőt procent si zvolilo terapeutické lůűko“, protoűe si psychiatěi myslí, űe by to „pro nő bylo dobré“. ůeditel opőt ujistil monitorovací tým mdac, űe aőkoli klecová lůűka „mohou vypadat jako stěedovőké muőení“, jsou pohodlnőjší neű kurty a pacient můűe mít oőní kontakt personálem, coű není moűné vpěípadő izolaőního pokoje. bőhem konverzace psychiatr uvedl: „skuteőnő dávám pěednost pouűívání síďových lůűek. podle mého názoru je to nejlepší druh omezovacího prostěedku.“ 6(b). pozorovánípodle ústní informace űeditele zaűízení, toto őíslo se však liší od őísla uváděného vodpovědi na ůádost mdac v rámci svobodného pűístupu k informacím, která byla zaslána tomuto zaűízení na konci roku 2012, kde bylo uváděno 27 lžůek – viz pűíloha 1.foto: psychiatrické oddělení nemocnice klatovy © mdac31.mezinárodní zaműőení na dobőany jak bylo zmínőno výše, evropský výbor pro prevenci muőení (cpt) vykonal návštővu vňeské republice vpolovinő roku 2006. bőhem své návštővy delegace cpt nalezla patnáct klecových lůűek, která byla őasto pouűívána.na zaőátku roku 2012 byla vtéto léőebnő nalezena mrtvá űena vklecovém lůűku, ale nikdo nebyl za toto úmrtí shledán odpovődným. po tomto incidentu byla klecová lůűka na konci roku odstranőna. nevládní organizace, vőetnő mdac, informovaly o tomto pěípadu výbor pro prevenci muőení. pěímým výsledkem bylo, űe výbor vyjáděil obavy ohlednő „neefektivního vyšetěování špatného zacházení a úmrtí hospitalizovaných osob, které jsou zavěeny vklecových a síďových lůűkách, vőetnő sebevraűd”.6(b)(iii). psychiatrická léőebna dobűanyůeditel sdőlil mdac, űe vjednu dobu mőla léőebna 140 klecových lůűek, tvrzení, které mdac nemohlo ovőěit. ůeditel pokraőoval, űe byla nahrazena zvýšeným pouűíváním izolaőních místností a kurtů. psychiatr mdac ěekl, űe klecová lůűka byla lepší neű izolaőní pokoje, protoűe pacienti z nich nemohli vypadnout. sdőlil, űe starší pacienti byli umísďováni do izolaőních místností, pokud byli vnoci neklidní, na rozdíl od pěedchozího roku, kdy nikdo zosob starších 60 let nebyl izolován. mdac nebyla ukázána űádná dokumentace, která by potvrdila toto tvrzení. zdá se, űe po odstranőní klecových lůűek byly izolaőní pokoje na oddőlení 13b (akutní oddőlení) pouűívány pro pacienty ze všech ostatních oddőlení léőebny, vőetnő oddőlení pro űeny. personál sdőlil, űe izolaőní pokoje se pouűívají „na ochranu pacientů proti ostatním pacientům.“ jiný psychiatr potvrdil, űe zavedení omezovacích prostěedků po odstranőní klecových lůűek pěedstavuje „nezbytné zlo“. 6(b)(iv). důtská psychiatrická léőebna opaűanyposlední zbývající klecové lůűko bylo údajnő zdőtské léőebny odstranőno na konci února 2013. podle personálu nebylo moc pouűíváno, a pokud bylo, bylo pouűito jen vpěípadő dőtí mentálním postiűením. ůeditelka vysvőtlila, jak by klecová lůűka „byla nebezpeőná pro dőti bez mentálního postiűení […], protoűe by se pohybovaly”.ůeditelka mőla vůői pouűívání klecových lůűek pro dőti odmítavý postoj a sdőlila, űe personál dává pěednost rozhovorům spacienty nebo pouűívá izolaőní pokoje a v „extrémních pěípadech“ pouűívá kurty, ale kzěídka, ěekla. u neklidných dőtí „vőtšina lékaěů dává pěednost lékům,“ sdőlila. jejím názorem je, űe je potěeba více personálu, aby bylo moűno poskytovat dőtem lepší péői, a více psychologů, kteěí by je pomohli zklidnit. personál monitorovacímu týmu sdőlil, űe nőkteré nové izolaőní pokoje nebyly pouűity a jiné byly pouűívány nepravidelnő. jejich pěekvapení personál zvládal dőti, které by děíve byly umístőny vklecových lůűkách, bez toho, űe by se musel uchýlit jakékoli formő omezovacích prostěedků. zdá se, űe zde existoval další důvod pro posun vpěístupu personálu. zmőna pracovní doby ve smőnách mőla údajnő pěíznivý úőinek na chování personálu. personál byl toho názoru, űe je pěíliš brzy na to, ukládat dőti do klecových lůűek na konci odpolední smőny, kdyű konőila v7 hodin veőer. po posunu pracovní doby, která konőí v9 hodin veőer, bylo pěíliš pozdő na jejich ukládání do klecových lůűek, protoűe jiű stejnő všechny usínaly. 6(b)(v). psychiatrická léőebna opava dobő návštővy mőla psychiatrická léőebna opava 22 klecových lůűek. vedení sdőlilo, űe by jich chtőlo více, ale není místo. personál monitorovacímu týmu sdőlil, űe klecová lůűka byla obőas pouűívána jako bőűná lůűka: postranice byly staűeny dolů a personál oőekával, űe pacienti budou ignorovat síď okolo lůűka. zpohledu personálu to můűe vypadat jako bőűné lůűko, ale její uűivatel patrnő vidí vőci odlišnő: personál by mohl kaűdým okaműikem vytáhnout postranici postele a zavěít osobu do klece.personál monitorovacímu týmu ukázal pokoj, ve kterém byla těi klecová lůűka. kaűdé mőlo kovový rám a posuvnou postranici, která mohla být vytaűena nahoru a zamknuta, a pacient by byl zavěen uvnitě sítő, která byla vytvoěena zprovazu o tloušďce pěibliűnő 5mm. monitorovacímu týmu bylo sdőleno, űe vőtšinou bylo pouűíváno jedno aű dvő klecová lůűka. na dotaz, zda mají pacienti místo pro ukládání svých osobních vőcí, personál ěekl, űe „tito pacienti tőűko nőco mají“, ale, mohli by své osobní vőci uloűit jinde na oddőlení. této léőebnő byla klecová lůűka pouűívána hlavnő vnoci, aby se osoby sdemencí nebo v deliriu nedostaly zlůűka, ale byla pouűívána i vpěípadő chování, které personál vnímal jako „nebezpeőné“ (u tőchto osob byly rovnőű pouűívány kurty). sestra ěekla mdac, űe pacient můűe být vklecovém lůűku od jedné do dvanácti hodin a űe klec je obvykle pouűívána pro osoby, které blouzní, osoby, které se poškozují nebo jsou „agresivní“. personál sdőlil, űe pěed umístőním pacienta do klecového lůűka se snaűí osobu nejprve zklidnit nebo pouűijí léky. evropský výbor pro prevenci muőení, report to the czech government on the visit to the czech republic carried out by the european committee for the prevention of torture and inhuman or degrading treatment or punishment (cpt) from 27 march to 7 april 2006 and from 21 to24 june 2006‘právo: mental hospital patient strangles herself in caged bed‘, (praha: prague daily monitor, 26. ledna 2012), online na:http://praguemonitor.com/2012/01/26/pr%c3%a1vo-mental-hospital-patient-strangles-herself-caged-bed (poslední pűístup: 15. 6. 2014). , concluding observations: czech republic, (un: committee against torture, cat/c/cze/co/405, 13. őervence 2012), odst. 21.őlánek bbc z roku 2004 uvádí, ůe léőebna měla 1.300 lžůek, ztoho deset procent byla klecová lžůka: rosie goldsmith, ‘czech man‘s week in a cage‘, (bbc news online, 7. őervence 2004), online na: http://news.bbc.co.uk/2/hi/programmes/crossing_continents/3873123.stm (poslední pűístup: 15. 6. 2014).32.boőním pokoji byla těi lůűka, znichű jedno bylo klecové lůűko, které bylo vdobő návštővy mdac prázdné. monitorovací tým našel jednu pacientku, která vtomto klecovém lůűku pěespala. dobő návštővy byli vléőebnő dva lékaěi na 830 pacientů. personál ěekl, űe klecová lůűka byla pouűívána zejména pro „zmatené pacienty, kteěí mají tendenci vnoci vstát a odejít.“ lékaěi se snaűili sníűit pacientům mnoűství léků, ale jsou pěesvődőeni, űe klecová lůűka jsou „humánnőjší“. zbavení se klecových lůűek by znamenalo zvýšení dávek léků, coű by mohlo vést kúmrtí starších pacientů, ěekl jeden lékaě. personál ěekl mdac, űe osoby vklecovém lůűku jsou kontrolovány kaűdé těi hodiny. jedna sestra sdőlila, űe „pacienti nejsou schopni poűádat o své potěeby,“ a tvrdila, űe klecová lůűka jsou pro nő nejlepší. pacienti vklecovém lůűku nosí pleny pro dospőlé a týmu bylo ěeőeno, űe se to vztahuje i na vőtšinu ostatních pacientů na oddőlení.monitorovací tým mdac navštívil další dva pokoje, vkaűdém byla těi klecová lůűka. vprvním pokoji bylo jedno lůűko natěeno űlutő, mőlo vertikální mechanismus postranice, kterou se konstrukce zavírala posunem zleva doprava. vdruhém pokoji byla těi lůűka, která se zavírala posunem postranice zdola nahoru. vrůzných designech nebyl űádný podstatný rozdíl. všechna tato klecová lůűka bylo moűné zamknout klíőem. pokojů nemől záclony ani jiné zakrytí oken: ve všech byla dvő nástőnná svőtla (pěinejmenším jedno znich bylo vhodné pro svícení bőhem noci) a stropní űárovku. svőtla byla ovládána zprostor mimo pokoj. pokoje byly holé, svýjimkou lůűek. vűenském pokoji byla těi lůűka, z nichű jedno bylo klecové lůűko. personál monitorovacímu týmu sdőlil, űe pokud byla osoba vtomto klecovém lůűku zavěena, mohla být ostatní dvő lůűka pouűita pro jiné pacienty, pokud byla kapacita léőebny plná. na nőkterých klecových lůűkách na geriatrickém oddőlení byly poloűeny őisté pleny pěipravené pro novő pěíchozí. vjako peěovat o 25 důtí, není moőné je udrőet“. pěirovnávajíc pacienty opőt kdőtem, jiná sestra ěekla, űe klecová lůűka jsou „jako postýlky pro dőti“, a vysvőtlila, űe můűe uloűit neklidnou osobu do klecového lůűka na jednu nebo dvő hodiny, nőkdy po podání léků. nőkteré sestry povaűovaly klecová lůűka za alternativu k6(b)(vi). psychiatrická léőebna praha bohnicemonitorovací tým byl informován, űe na űenském oddőlení dlouhodobé péőe (oddőlení 16) je jedno zbývající klecové lůűko pro konkrétní pacientku: űenu smentálním postiűením, pro kterou je léőebna jejím (zcela nevhodným) domovem. rodiőe této űeny űádali léőebnu, aby ponechala „její“ klecové lůűko, protoűe se obávali, űe by jinak byla kurtována. personál sdőlil mdac, űe űena űila vléőebnő nőkolik let a mőla „problémy chováním,“ őasto byla „neklidná“ a „napadala jiné pacienty.“ byla do klecového lůűka ukládána kaűdý den, ale síď lůűka nebyla po celou dobu uzavěena. klecové lůűko bylo umístőno v bőűném pokoji stěemi bőűnými nemocniőními lůűky a űena jej pouűívala jako bőűné kaűdodenní lůűko. personál ěekl, űe nebyla chemicky omezována, nőkdy jí však byly podány prášky na spaní. pokoj nebyl zvenku uzamőený a ve dveěích bylo okno, kterým ji mohl personál kontrolovat, kdyű byla vklecovém lůűku (ostatní pacienti ji mohli téű vidőt). personál monitorovacímu týmu ěekl, űe si vklecovém lůűku jen hrála se svými hraőkami. kaűdé dvő hodiny ji sestra brala ven na toaletu. jídlo jí bylo pěinášeno do pokoje, kdyű byla uzamknuta vklecovém lůűku. monitorovacímu týmu bylo ěeőeno, űe űena nebyla vdobő naší návštővy vklecovém lůűku, ale byla na sesternő, protoűe sestry ji informovaly o našem pěíjezdu pěedem a ona se evidentnő rozrušila. sestry poűádaly monitorovací tým, aby opustil jednotku, aby mohly űenu umístit zpőt do klecového lůűka. monitorovací tým se dozvődől, űe űena byla vopatrovnictví jednoho ze svých rodiőů, a tak léőebna pěistoupila na űádost zákonného opatrovníka, aby bylo pouűíváno klecové lůűko. její pěípad tvoěí jasnou pěíőinnou souvislost mezi zbavením svéprávnosti a dalším zneuűíváním, jako je umístőní do ústavu a zavírání do klece, je to bod, který rovnőű zmiťoval zvláštní zpravodaj osn pro prevenci muőení: „plné respektování způsobilosti kaűdé osoby je prvním krokem vprevenci muőení a špatného zacházení“.6(b)(vii). psychiatrické oddůlení nemocnice klatovydobő návštővy mdac mőlo psychiatrické oddőlení nemocnice klatovy devőt klecových lůűek. „máme nőkteré interní pěedpisy, ale nikoli podrobné. nemáme informace jaké situaci, atd.“, ěekl otevěenő ěeditel a poznamenal, űe od doby, kdy byla vzaěízeních zakázána klecová lůűka, dochází kpěevozu nőkterých klientů zaěízení sociální péőe do jeho nemocnice, kde jsou klecová lůűka stále povolena. kdyű se mdac tým ěeditele tázal na informovaný souhlas, ěeditel se zasmál: „ne, zmatení pacienti nejsou schopni dát souhlas, nemyslí logicky, protoűe mají bludy.“ personál uvedl, űe obvykle byli vklecových lůűkách najednou umístőni őtyěi lidé, őasto do nich byli umístőni dva pacienti kaűdý den. den návštővy mdac údajnő bylo uűíváno pouze jedno klecové lůűko. monitorovací tým však byl svődkem toho, űe bylo obsazeno nőkolik klecových lůűek, i kdyű mőlaotevěené postranice a nebyla zamőena. pěi další diskuzi vyšlo najevo, űe „umístőní vklecovém lůűku“ vtomto zaěízení znamená pouze pěípady, kdy je síď nahoěe a klec je zamőena. report of the special rapporteur on torture and other cruel, inhuman or degrading treatment or punishment, supra pozn. 14, str. 15.33.lékaě mdac ěekl, űe jediný őlovők zavěený v klecovém lůűku dobő návštővy monitorovacího týmu bude pěíští den propuštőn, protoűe rodina se o nőj chtőla postarat doma. monitorovacímu týmu nebylo jasné, jak by mohl být őlovők, který je povaűován za „rozrušeného“ / „agresivního“ / „nemocného“ a jeho stav vyűaduje klecové lůűko, pěíští den propuštőn do nőőího domova, kde patrnő űádné klecové lůűko není. lékaě, zdánlivő vrozporu se slovy ěeditele, ěekl monitorovacímu týmu, űe kaűdé pouűití klecového lůűka musí pěedepsat lékaě a (stejnő tak uostatních forem omezovacích prostěedků) je vyűadováno, aby do pacientových lékaěských záznamů zapsal typ omezovacího prostěedku pěi zahájení jeho pouűívání, dobu pouűívání, důvod pro pouűití a őetnost kontroly. lékaě týmu sdőlil, űe nemocnice informuje o pouűitých omezovacích prostěedcích soud jednou týdnő. ůeditel ěekl, űe existuje „struőná“ interní evidence, ale monitorovacímu týmu nebyl pěedloűen űádný důkaz. v izolaőním pokoji byla dvő klecová lůűka, která stála podélnő vedle sebe. rámy lůűka byly pěipevnőny ke zdi, aby se uűivatel nepěevrátil na zem, coű se údajnő vminulosti stalo. naproti kaűdé posteli stála toaletní űidle. tým mdac dostal povolení vyhotovit fotograže. personál monitorovacímu týmu sdőlil, űe lůűka byla stará a silná a nelze je snadno polámat, a űe byla pouűívána pro izolování „problémových“ pacientů. obő klecová lůűka mőla staré koűené kurty a byla kpěipojena pásková spona. personál vysvőtlil, űe kurty jsou lůűku pěipevnőny nastálo pro pěípad, kdy „nemusí být dost őasu“ na jejich pěipojení. personál sdőlil, űe pacient jednou klecového lůűka tak, űe zdvihl matraci a podkladový rošt. byl „chycen“ na chodbő. sestra ěekla týmu mdac, űe pro pacienta je jednoduché poškodit síď a bylo vidőt, űe sítő byly na nőkolika místech viditelnő opravovány. bylo zjevné, űe koűené ěemeny jsou pouűívány komezení osob, které poškozují síď.této léőebnő mohli být pacienti souőasnő umístőni vizolaőním pokoji, uloűeni vklecovém lůűku, kurtováni koűenými ěemeny a zklidnőni neuroleptiky. to pěedstavuje őtyěi druhy omezení zároveť. personál sdőlil, űe kdyű byl pacient vklecovém lůűku, kontrolovala jej sestra vintervalu aű jedné hodiny. pacient nedostal jídlo, jen pití, pokud o nőj poűádal. pacienti mohli být odvedeni na toaletu, ale vzhledem ktomu, űe klecová lůűka jsou pouűívána vőtšinou pro starší pacienty, kteěí nosí pleny, nemől personál pocit, űe by to bylo nutné. personál sdőlil, űe nőkdy byl pacient zavěen do klecového lůűka vveőer a puštőn z6 hodin ráno. pěípadnő, pokud by byl pacient nalezen v1 hodinu ráno, jak bloumá po léőebnő, byl by umístőn do klecového lůűka, uvedl personál. pacienti byli chemicky omezováni pěed tím, neű byli uloűeni do klecových lůűek a „agresivní pacienti“ byli vűdy chemicky omezováni i kdyű nebyli umisďováni do klecového lůűka akurty byly pouűívány, pokud byli pacienti „skuteőnő agresivní“. monitorovací tým mdac vstoupil do jiného pokoje, ve kterém byla őtyěi klecová lůűka, znichű kaűdé bylo otevěeno, a byla vpodle ěeditele léőebna plánovala modernizaci svého zaěízení. podle nové struktury by existoval stejný poőet klecových lůűek, ale odlišné konžguraci pokojů. léőebna plánovala „modernizaci“ klecových lůűek: nőkterá nová klecová lůűka by byla pravdőpodobnő získána znedalekého zaěízení sociální péőe (kde byla klecová lůűka zakázána). ůeditel uvedl, űe další by byla získána zoddőlení neurologie, kde vymőťovali svá lůűka. 6(b)(viii). psychiatrická léűebna lnáőeůeditel psychiatrické léőebny lnáěe monitorovacímu týmu sdőlil, űe personál pouűívá omezovací prostěedky zěídka a űe jedno ze őtyě nemocniőních klecových lůűek, kurty nebo svőrací kazajka, jsou pouűívány pouze „v extrémních pěípadech“. klecová lůűka jsou „nejhumánnőjší forma omezovacího prostěedku“, ěekl, protoűe „osoba se vnőm můűe volnő pohybovat.“ pacienti, kteěí jsou „akutní psychotiőtí pacienti, kteěí útoőí na ostatní pacienty nebo se sebepoškozují“, mohou být umístőni do klecového lůűka na dobu aű 24 hodin. pokud agrese pěetrvává, je pacient pěevezen do psychiatrické léőebny doběany.foto: psychiatrické oddělení nemocnice klatovy © mdac34.další skupina uűivatelů klecových lůűek jsou pacienti skteěí jsou zavíráni do klecového lůűka bőhem noci, pokud jsou neklidní. ůeditel ěekl týmu mdac, űe starší űeny se dokáűou „vyplést“ a dostat se ven. lékaěi vűdy údajnő autorizovali pouűití klecového lůűka a jakékoli jeho pouűití na dobrovolném pacientovi je nahlášeno soudu podle ustanovení obőanského soudního ěádu. slouűící sestra ěekla, űe klecová lůűka jsou obvykle pouűívána jako bőűná lůűka a jsou neuzamőena, a dodala, űe je sestrou jiű 30 let a klecová lůűka povaűuje za „trochu zastaralá“. na jednotce pro starší pacienty monitorovací tým mdac vidől pokoj se šesti lůűky, znichű jedno – klecové lůűko – nebylo dané dobő pouűíváno. ostatní lůűka na této jednotce mőla hrazení, aby pacienti nevypadli ven. nőkterá zlůűek mőla hrazdu (jako popruh na drűení v tramvaji), kterou si pacienti pomáhali, kdyű si chtőli sednout a/nebo vstát postele. týmu byl rovnőű ukázán pokoj se 4 lůűky – jedno nich bylo klecové lůűko, které mőlo pěední stranu otevěenou. pokoj byl plnő obsazen staršími pacienty, kteěí po obődő spali, obsazeno bylo i otevěené klecové lůűko. 6(c). názory personálu důvodů proő se mdac vrátilo ke zkoumání praxe pouűívání klecových lůűek deset let po zpracování své zprávy roku 2003, bylo zjistit, proő se stále ještő pouűívají. mdac zkoumalo, jak zdravotnický personál (psychiatěi a sestry) a ěeditelé psychiatrických léőeben odůvodťují pouűívání klecových lůűek, aby bylo moűno nabídnout návrhy na zmőnu. monitorovacímu týmu byly uvedeny následující důvody:klecová lůűka jsou souőástí pěijímacího procesu,klecová lůűka se pouűívají pěi agresi,klecová lůűka jsou pouűívána pěi neklidu, a iv.klecová lůűka se pouűívají kpotrestání špatného chování.klecová lůěka jsou souőástí pűijímacího procesu jedné léőebnő pacientka monitorovacímu týmu ěekla, űe byla umístőna do klecového lůűka po dobu pěedchozích dvou týdnů, od doby svého pěijetí do léőebny. ůekla, űe novő pěijatí pacienti byli umísďováni do klecových lůűek, ale klecová lůűka nebyla vűdy zamőena. to se dője vpěípadő všech novő pěíchozích bőhem prvního nebo dvou prvních týdnů, dokud není nalezena „vhodná postel“, ěekla. ňlenové personálu potvrdili, űe se klecová lůűka pěi pěíjmu pouűívají, ale u pacientů, kteěí jsou ve stavu „akutního neklidu“. jiné léőebnő bylo klecové lůűko umístőno v „pěíjmovém pokoji“ spoleőnő sostatními ěádnými lůűky; toto klecové lůűko bylo nőkdy ponecháno nezamőené a bylo „pouűíváno jako bőűné lůűko“. vtéto léőebnő strávili novő pěijatí pacienti první dva dny vpěíjmovém pokoji, a kdyű se zklidnili, byli pěestőhováni na bőűný pokoj. personál sdőlil, űe osobu klecovém lůűku kontrolují kaűdou půl hodinu. pouűívání klecových lůűek jako kontrolního mechanismu proti pěeplnőné kapacitő se tak stává nevyhnutelným, pokud má léőebna naplnőnou nebo témőě naplnőnou kapacitu; tak tomu bude, dokud budou klecová lůűka k dispozici. klecová lůűka jsou patrnő poslední lůűka, která jsou kdispozici na oddőleních pěítomná. podle personálu léőebny jsou do nich pacienti na tőchto oddőleních ukládáni pouze vpěípadech „problémového chování“: nálepka, která je nepochybnő pěidőlena novő pěijímaným pacientům. pacienti, kteěí jsou pěijímáni vkdy jsou všechna bőűná lůűka obsazena, proto budou pravdőpodobnő umístőni do klecového lůűka. i kdyű zůstane pěední panel lůűka otevěen a pacient není ve skuteőnosti vzamően, je zjevné, űe jde o poniűující a zastrašující zaőátek jakékoli zkušenosti s léőebnou. 6(c)(ii). klecová lůěka jsou pouěívána pűi agresi zpráva mdac zroku 2003 o klecových lůűkách uvádőla názory personálu ohlednő agresivního chování. shodovali se, űe ktomu docházelo zěídka. to není zjištőní, které by bylo roce 2013 opakováno, naopak, monitorovací tým mdac zjistil, űe personál őasto hovoěil o problémech pěi zvládání situací, které povaűovali za „nebezpeőné“. personál vnőkolika léőebnách mdac ěekl, űe klecová lůűka byla pouűívána pěípadő pacientů, které povaűovali za „agresivní“, aőkoli personál zěídka dežnoval, co to ve skuteőnosti znamená a jak se to liší od „hnővu“, coű je zcela pěirozená reakce na zbavení osobní svobody a podávání léků proti vůli a bez moűnosti zákonného opravného prostěedku.lékaěka vjedné léőebnő sdőlila svá pozorování, űe vletech intoxikace vyústila ve vőtší výskyt agrese a klecová lůűka „jsou nejlepším způsobem, jak pacientovi pomoci, nikoli izolací,“ a dodala, űe „existuje tlak veěejnosti na zakázání síďových lůűek a my plánujeme vybudovat izolaőní místnost, ale není to dobrý nápad.“ personál věadő léőeben týmu mdac ěekl, űe pouűívají klecová lůűka na omezení pacientů, které povaűují za „nebezpeőné“. jinde se zdálo, űe jsou klecová lůűka pouűívána zdůvodu pěeváűnő űenské pracovní síly, aby bylo moűno zvládnout pacienty: týmu mdac bylo ěeőeno, űe je obtíűné zamőstnat muűe, zejména vpsychiatrii, zdůvodu nízké mzdy a statusu.35.zdá se, űe doba, po kterou je osoba umístőna do klecového lůűka, závisí na domnőlé úrovni agrese pacienta vumístőní. psychiatr ěekl mdac, űe vpěípadech, kdy pacienti „blouzní nebo jsou agresivnőjší“ jsou umisďováni do klecového lůűka na těi dny. jedna pacientka v léőebnő děíve pracovala, takűe byla zvyklá vidőt klecová lůűka a nebyla všoku, kdyű je vidőla pěíjezdu i jako pacientka po . tato osoba byla zvyklá, űe se pouűívají pro neklidné pacienty, a popsala umístőní osoby do klecového lůűka jednoduše „protoűe se pěíliš hýbala“. tato pacientka ěekla, űe „nemůűeme mít nebezpeőné pěedmőty, jako jsou [telefonní] nabíjeőky, protoűe bychom se mohli obősit.“ její vnímání nebezpeőnosti zahrnovalo prevenci jakýchkoli vnőjších znaků agrese. v nutnost klecových lůűek vőěila menšina kterými tým mdac hovoěil, a bylo to patrnő důvodu, űe tito pacienti (jako vőtšina lidí vňeské republice) nemőli pěístup khumánnőjším alternativám. matka mladého pacienta týmu mdac ěekla, űe klecová lůűka se pouűívala, protoűe personál neumől ochránit pacienty pěed násilím. jejímu synovi byly nasazeny nové léky, po kterých byl ve stresu. kěiőel těi dny, coű způsobilo, űe ostatní pacienti zaőali být rozrušení a bili ho, takűe ho personál „izoloval“ vsíďovém lůűku, aby ho chránil“. 6(c)(iii). klecová lůěka se pouěívají pűi nekliduve vőtšinő léőeben byl důvodem pro proő pouűívání klecová lůűka neklid. vdőtské psychiatrické léőebnő opaěany, odkud byla klecová lůűka odstranőna, personál uvedl, űe klecová lůűka „nebyla nikdy pouűívána u dőtí sbőűnou inteligencí“, ale byla pouűívána na omezení dőtí bőhem noci, aby nepobíhaly. na geriatrických oddőleních byla klecová lůűka údajnő úőinná na omezení starších pacientů, kteěí by jinak vypadli zlůűka. personál vpsychiatrické léőebnő kosmonosy týmu mdac ěekl, űe si neumőjí pěedstavit, űe by bőhem noci na starší pacienty pouűívali kurty, a postranice bőűných nemocniőních postelí byly pro „babiőky“ nebezpeőné, protoűe mohly spadnout zpostele a zranit se. psychiatr vjiné léőebnő ěekl, űe klecová lůűka jsou lepší neű izolaőní pokoje, protoűe není nebezpeőí, űe by pacient z klecového lůűka spadl. to nedává smysl, protoűe vőtšina izolaőních místností má na podlaze nanejvýš matraci. vléőebnő byla klecová lůűka údajnő pouűívána hlavnő pro starší pacienty, kteěí by jinak mohli bőhem noci zbőűných lůűek spadnout: personál dával pěednost klecovým lůűkám pěed pěípadő, kdy to personál povaűoval za nutné. pokud osoba „blouzní“, pouűijí klecové lůűko na těi aű őtyěi hodiny nebo na celou noc. zdá se, űe to je pěípad űen jedné konkrétní léőebnő, zatímco muűi, kteěí jsou neklidní, jsou kurtováni klůűku a/nebo jsou chemicky omezováni. psychiatrické léőebnő kosmonosy sestra mluvila o űenő, která nemohla chodit a byla vklecovém lůűku těi a půl roku. nőkdy personál vzal űenu ven na koleőkovém kěesle, ale to se po dobu umístőní vklecovém lůűku stalo jen pőtkrát. vklecovém lůűku pěijímala návštővy, vklecovém lůűku jedla, v klecovém lůűku pila. kdyű chtőla pouűít toaletu, sestry ji zlůűka vzaly ven. zjevnő se jí chůze zlepšila, a kdyű opőt zaőala hodit, byla koneőnő puštőna. psychiatrické léőebnő opava personál uvedl, űe pouűívají klecová lůűka pro „zmatené pacienty“, zejména pro ty, kteěí trpí demencí a mohli by se zranit. ňlenové personálu pouűívali výraz „syndrom západu slunce“, kdyű popisovali jev, kdy se pacienti snaűili procházet se pozdő odpoledne nebo veőer a upadli. tito lidé nepěedstavovali nebezpeőí pro jiné, ale pro sebe. personál ěíkal, űe nőkteěí pacienti byli zmatení, nőkde se potulovali, pak moőili na podlahu a uklouzli na své moői a zlámali si kosti. to bylo odůvodnőní pro pouűití klecového lůűka, aby se zabránilo neklidu.6(c)(iv). klecová lůěka jsou pouěívána jako trest za špatné chovánív roce 2003 mdac informovalo o pouűívání klecových lůűek jako o obzvláštő kruté formő trestání, která porušuje mezinárodní zákony o lidských právech. od té doby zvláštní zpravodaj osn pro prevenci muőení vyzýval kzákazu všech forem omezovacích prostěedků, izolací a donucení ve zdravotnických zaěízeních, vőetnő psychiatrických léőeben.standardy cpt jsou jasné, fyzické omezovací prostěedky „by nikdy nemőly být pouűity, ani jejich pouűití prodluűováno jako trest“.na dotaz, proő jsou lidé umísďováni do klecových lůűek, sestra ěekla, űe se to stává „kdyű lidé zlobí, niőí vőci, zneőišďují vőci.“ mnoho pacientů uvedlo, űe „lidé jsou ukládáni do lůűek za trest“. dvő pacientky vpsychiatrické léőebnő kosmonosy sdőlily, űe sestry ukládají lidi do „klecí“, kdyű „zlobí“, napěíklad kdyű kěiőí, nebo se perou. 21letý pacient psychiatrického oddőlení nemocnice klatovy vysvőtlil, űe őlenové personálu nejprve pacienty, kteěí je napadli, zklidnili sedativy a poté je zavěeli do klece. jiný pacient ve stejné léőebnő si vzpomnől, jak sestry oddőlují pacienty, co se rvali, poté je „popadnou za límec a strőí je do klecových lůűek“.pacientka vpsychiatrickém oddőlení nemocnice klatovy týmu mdac ěekla, űe klecová lůűka byla pouűívána jako trest ve všech őeských psychiatrických léőebnách. ůekla, űe kdyű byla pěed nőkolika lety vjiné léőebnő, stőűovala si ona a ostatní pacienti staniőní sestěe na pěístup ošetěujícího personálu. sdőlila, űe po vyslechnutí stíűností staniőní sestra všechny stőűující si pacienty zavěela do klecových lůűek. 71juan e. méndez, report of the special rapporteur on torture and other cruel, inhuman or degrading treatment or punishment, supra pozn. 14, str. 14-15.evropský výbor pro prevenci muőení, cpt standardssupra pozn. 36, str. 31.”, slovo, které je pouůíváno kpopsání dětí, které se chovají špatně nebo rozőilují své rodiőe.36.foto: shutterstockfyzické omezovací prostőedky „by nikdy neműly být pouőity, nebo jejich pouőití prodluőováno, jako trest“. evropský výbor pro prevenci muőení 37.74david evans, ‘patient injury and physical restraint devices‘, (journal of advanced nursing, 41:274–282, 2003).stacey a. tovino, ‘psychiatric restraint and seclusion: resisting legislative solution‘ (stanta clara l. rev., 47: 511, 2007); am berzlanovich, deaths due to physical restraint‘(dtsch arztebl int., 109(3): 27-32, leden 2012).supra pozn. 74, str. 278.77dave holmes, ‘the mentally ill and social exclusion: a critical examination of the use of seclusion from the patient‘s perspective‘ (issues in mental health nursing, 25(6): 559-578, 2004), str. 566.zákaz klecových lůűek je nutný, ale není postaőující pro vymýcení pouűívání donucení vneű jsou klecová lůűka: chemické omezovací prostěedky, koűené a látkové kurty a izolace. tato kapitola rovnőű popisuje jiné poniűující a omezovací praktiky, které monitorovací tým vypozoroval. následky omezovacích prostőedkůpouűití omezovacích prostěedků, vőetnő kurtů, můűe mít závaűné pěímé a nepěímé následky. nőkteré pěímé fyzické následky omezovacích prostěedků mohou být dušení, plicní aspirace, tupé trauma hrudníku, nával katecholaminu (masivní uvolnőní adrenalinu, které můűe ovlivnit srdeőní rytmus), rhabdomyolýza (rozpad tkánő kosterních svalů), trombóza űil na nohách, svalová atrože (úbytek svalů), proleűeninové věedy (proleűeniny), zápal plic, koűní odőrky (záěezy na kůűi), moděiny, stlaőení mőkké tkánő, nervové poškození (poškození míchy), zlomeniny a úmrtí.nepěímé následky způsobenéjsou rovnőű váűná pro zdraví a duševní pohodu pacientů. mohou zahrnovat zvýšenou úmrtnost, proleűeniny, inkontinence moőového mőchýěe a stěev, problémy mobilitou, nozokomiální nákazy (nákazy související s hospitalizací), neklidné chování, vőtší sníűení poznávací schopnosti, sníűená socializace, a zvýšená dezorientace.pouűívání omezovacích prostěedků má rovnőű psychologické následky. ty zahrnují, pocity hnővu, smutku, obav, opuštőní, úzkosti, frustrace, nudy, zmatení, znechucení, uvőznőní, trestání, popuzení, poníűení, odlidštőní a viny, jak vyplývá zrozhovorů s lidmi, kteěí mají zkušenost somezovacími prostěedky.7. jiné omezovací prostőedky a izolacefoto: shutterstock38.staré léky, jako chlorpromazin a karbamazepin byly vširokém rozsahu pouűívány k utlumení neklidných pacientů. tyto léky lze povaűovat za omezovací prostěedky. vkrizových situacích, kdy jsou rozrušené osobő podána sedativa za úőelem jeho nebo jejího zklidnőní, je cílem udrűet pod kontrolou jejich chování. léky jsou pouűívány ke zvládnutí chronických pacientů, kteěí jsou povaűování za „problémové“, napěíklad ti, kteěí berou ostatním pacientům cigarety nebo kteěí jsou jinak rozrušeni tőchto pěípadech jsou sedativa őasto podávána po delší őasové období, a personál to obőas odůvodťuje ochranou ostatních pacientů. pouűívání chemických omezovacích prostěedků rovnőű výhodnő zbavuje personál běemene kontrolovat osoby umístőné vklecových lůűkách, kurtech nebo izolaőních pokojích. strany mdac do omezovacích prostěedků za nepochopitelné.tomto státő povaűovány za muőení,“ tvrdil jeden psychiatr.nemocnice klatovy má nastavena pravidla pro pouűívání sedativ. pokud jsou podávána sedativa vjiných neű psychiatrických őástech nemocnice, je to zaznamenáváno jako omezovací prostěedek. pokud jsou podávána na psychiatrickém oddőlení, nemusí být zaznamenány jako omezovací prostěedek, neboď jsou povaűována za bőűnou „léőbu“. lékaě psychiatrické léőebny doběany uvedl, űe chemické omezovací prostěedky nejsou jako takové zaznamenávány, protoűe pomáhají osobám „aby se zklidnily, dávky nejsou tak vysoké, a léky jsou őasto podávány ve stejnou dobu jako [jiné] omezovací prostěedky, o kterých jsou vedeny záznamy.” tým mdac zjistil, űe sedativa jsou őasto pouűívána vkombinaci skurtováním a/nebo klecovými lůűky. vőtšina pacientů však dostává léky bez toho, űe by byli kurtováni nebo umístőni do klecových lůűek. léky jsou őasto první volbou omezovacích prostěedků/léőby.obzvláštő alarmující praxe byla zjištőna vdőtské psychiatrické léőebnő opaěany. ůeditelka tam týmu mdac ěekla, űe je nőkdy (dvakrát nebo těikrát vroce 2012) pouűíván clozapin (leponex), ale léőebna neprovádí bőűné krevní testy – ty jsou důleűité, protoűe clozapin můűe způsobit neutropenii, která je potenciálnő smrtelná. ůeditelka ěekla, űe krev je kontrolována pěi pěijetí, ale následné testy závisí na poőáteőních výsledcích. to nedává smysl, protoűe široce uznávanou lékaěskou praxí je, űe by mőly být bőűné krevní testy provedeny alespoť jednou za mősíc, ne-li őastőji. tým mdac slyšel mnoho pěíkladů o sedativech, která byla pacientovi podána injekcí po „incidentech“ na oddőlení. pacientka vpsychiatrické léőebnő opava vzpomínala na boj mezi dvőma pacientkami. kdyű je sestry zastavily, „pouűili injekce a umístili je do izolace.“ nőkdy sestry pacienty kurtovaly, aby pro nő bylo jednodušší aplikovat jim injekci. sestra týmu mdac ěekla, űe kurtování trvalo „jen hodinu“, coű znamená, űe kurty jsou pouűívány nejen kudrűení osoby vbőhem aplikace injekce, ale űe pacienti zůstávají zbyteőnő kurtováni i po aplikaci injekce. pacienti si stőűovali na různé problémy sléky. nőkteěí ěíkali, více znepokojující – na co byly). jiný mladý muű na stejném donucen sednout si na űidli a spolknout prášky. 50letý pacient psychiatrické léőebnő kosmonosy ěekl, űe dostal injekci pokaűdé, kdyű mu byly nasazeny kurty, a poté se cítil ospale a toőila se mu hlava a musel si kleknout, neű ztratil vődomí.7(a). chemické omezovací prostőedky foto: tajpharmaceuticals.comupozorďujeme však, ůe sousední rakousko má legislativu, která uvádí deůnici a poůadavky na registraci chemických omezovacích prostűedkž – viz supra pozn. 15.‘neutropenie‘ je lékaűský výraz, který popisuje znaőný úbytek bílých krvinek, který mžůe být džsledkem pouůívání clozapinu. poškozuje schopnost imunitního systému reagovat na bakteriální nebo plísďové infekce, a vzávaůných pűípadech mžůe dojít k úmrtí.39.poůádal tým mdac, aby si jeho jménem stěůoval őeskému ombudsmanovi a dal své jméno a adresu. po monitorovací návštěvě mdac jeho stíůnost űádně pűedalo.7(b)(i). svůdectví50letá pacientka vpsychiatrické léőebnő kosmonosy vzpomínala na űenu, která byla ochrnutá a vűdycky se pokoušela si stoupnout. personál kurtoval űenu po vőtšinu dne k űidli, a poté ji kurtoval na noc klůűku. pacienti rovnőű zmiťovali omezení pěístupu na toaletu pěi kurtování: vdőtské psychiatrické léőebnő opaěany byli pacienti bráni na toaletu „pokud to bylo moűné“, ale personál také pouűíval mísu, kterou pod pacienty podkládal. 20letý pacient vpsychiatrické léőebnő opava oznámil, űe vidől lidi kurtované po dva nebo těi dny a nőkdy aű po dobu jednoho týdne. vidől, jak personál krmí osoby, které byly kurtovány. ůekl, űe lidé byli kurtováni, protoűe „se nemohli pěizpůsobit űivotu zaěízení – nezvládali to“, a uvedl pěíklad muűe, který neustále ěval. vzhledem ktomu, űe personál nemohl jeho ěev zastavit, kurtovali ho. jiný mladý muű vpsychiatrické léőebnő opava ěekl, űe byl kurtován, protoűe si odmítl vzít své prášky: byl kurtován za zápőstí („aű mől bolesti“) a pěes hru. to se dőlo celý den. cítil se „jako pes“.21letý muű ve stejné léőebnő ěekl, űe byl dvakrát kurtován: jednou poté, co uőinil „hloupou poznámku“. tenkrát byl kurtován témőě dva dny, na paűích, nohách a vpuštőn „aű kdyű se polepšil“. to demonstruje svévolnost pěi rozhodování, kdy je osoba kurtována a kdy jsou kurty odstranőny, vkontextu trestu. sdőlil, űe jediná pozornost, kterou mu personál vőnoval, kdyű byl kurtován, bylo podání jídla a léků. obzvláštő znepokojivé je, űe si chtől stőűovat, ale kurtování vléěebnű kosmonosy50letý muű alkoholik sdőlil, űe dává pěednost klecovému lůűku pěed kurty, protoűe vklecovém lůűku se můűe více hýbat. ůekl, űe má zkušenost sdvoudenním kurtováním, ale pokud by byl velmi agresivní, byl by vkurtech őtyěi dny. podával jídlo, a kdyű potěeboval moőit, dali mu lahev. kdyű potěeboval vymőšovat, doprovodili ho na toaletu. poté, co byl zkurtů uvolnőn, bylo pravidlem, űe nesmől ven po dobu jednoho týdne. ůekl, űe to nenávidí, protoűe kurtech nemohl kouěit a űe mől pocit, űe se chce zabít, protoűe byl tak omezován, a űe se nemohl hýbat, protoűe mől pěes krk, paűe a nohy kurty a rovnőű byl kěíűem pěepásán pěes hrudník. sdőlil, űe kurty byly vyrobeny ze stejného materiálu jako hasiőská hadice. „utáhli ji velmi tősnő, nejtősnőji jak to bylo moűné,“ ěekl, a popsal, jak ho policisté svázali kurty tak tősnő, aű mu zmodraly ruce. kdyű ho uvolnili zkurtů, cítil se ztuhlý a ěekl, űe 2 dny poté ještő „nebyl vpoěádku“. 7(b). koűené a látkové kurtyfoto: psychiatrické oddělení nemocnice klatovy © mdac40.7(b)(ii). pozorovánímdac zjistilo, űe koűené kurty a jiné fyzické omezovací prostěedky jsou vmnoha psychiatrických zaěízeních pouűívány, kombinaci sklecovými lůűky a velmi őasto somezovacími prostěedky. roce 2006 se stalo povinností dokumentování pouűívání omezovacích prostěedků vpsychiatrii vpoőítaőovém systému a rovnőű vregistru, který vede kaűdá léőebna. navzdory tomu nejsou veěejnosti kdispozici űádné národní statistiky. léőebny mají své vlastní vnitění pěedpisy ohlednő pouűívání omezovacích prostěedků (mdac byly pěedloűeny vléőebnách praha bohnice, kosmonosy, opaěany, opava a doběany). smőrnice upravují klinickou a související praxi uvnitě psychiatrických zaěízení a jsou vyűadovány ze zákona. nőkteré specižkují, űe musí být o pacientovő chování proveden záznam děíve, neű jsou pouűity omezovacích prostěedky, űe kpouűití omezovacích prostěedků je nutné schválení lékaěem (kromő „výjimeőných pěípadů“, fráze, která není dežnována), a nőkteré rovnőű nastiťují maximální őasové období, po které lze kurty aplikovat. psychiatrické léőebnő praha bohnice je maximální povolená doba kurtování těi hodiny, ale őlenové personálu týmu mdac ěekli, űe minulý rok byl pacient kurtován devőt hodin. psychiatrické léőebnő opava byla maximální doba 12 hodin psychiatrické léőebnő kosmonosy nebyl űádný limit a rozhodnutí o délce kurtování bylo zcela na uváűení lékaěe. nőkterých zaěízeních interní pěedpisy specižkují situace, kdy musí být pouűití kurtů oznámeno soudu. vpsychiatrické léőebnő opava platí, űe pokud je osoba nedobrovolným pacientem, pak musí být pouűití omezovacího prostěedku oznámeno soudu. oznámení soudu však není vyűadováno, pokud pacient nebo pacientka udőlí svůj „souhlas“ somezením do 24 hodin od ukonőení omezení. to je způsob jak se vyhnout oznamovací povinnosti a umoűťuje to personálu léőebny, aby vyvíjel tlak na získání zpőtného souhlasu. je to nesmyslné ustanovení. sedmibodový omezovací prostőedek pro dűtidőtské psychiatrické léőebnő opaěany byly pouűívány izolaőní místnosti, které jsou tam známé jako „pokoje individuálním dohledem“. byly jak na chlapeckém, tak dívőím oddőlení. na chlapeckém oddőlení byl pokoj zcela malý, slůűkem po pravé ruce a smőkkou zelenou matrací vedle lůűka. pokoj byl svőtle zelený a na podlaze byly bílé jedno lůűko vpokoji mőlo pěipevnőné sedmibodové kurty (sedm bodů na pěipojení klevému a pravému kotníku, levému a pravému zápőstí, hrudníku a levému a pravému rameni), které byly pěipraveny k pouűití. kurty nebyly uschovány ze zorného pole, i kdyű ěeditel monitorovacímu týmu ěíkal, űe jsou schovány. monitorovací tým rovnőű zjistil, űe dőti vődőly o existenci kurtů, na které se dívaly se strachem, coű ukazuje, űe pouhé vődomí o jejich existenci má donucovací efekt.ožciální linie vőtšiny dotazovaných ěeditelů psychiatrických léőeben byla, űe omezovací prostěedky jsou pouűívány pouze „v krajním pěípadő“. sdőlili týmu mdac, űe sestry jsou školeny v zacházení s „obtíűnými“ pacienty, a vprvní ěadő se uplatťuje manuální omezení, aőkoli o tom nebyl poskytnut űádný důkaz. podle jednoho ěeditele léőebny jsou nejbőűnőjšími omezovacími prostěedky injekce a kurty, ale nejsou kdispozici űádné údaje. svőrací kazajky, které nőkteěí őlenové staršího personálu dőtské psychiatrické léőebny opaěany nazývají „ochranné kabátky“, jsou pouűívány zěídka, opőt však nebyly kdispozici údaje, které by toto tvrzení potvrdily, a nebyly monitorovacímu týmu ukázány. vpsychiatrické léőebnő opava ěekl zástupce ěeditele, űe svőrací kazajka byla vpěedchozím roce pouűita jednou, ale opőt nebyly kdispozici űádné údaje. mnoho typů kurtůmonitorovací tým zjistil, űe vőeských psychiatrických zaěízeních jsou koűené a látkové kurty bőűné.nőkteré koěené kurty mají na stranő, která se dotýká pacientovy pokoűky, ísovou vrstvu, která vytváěí pocit mőkkosti.jiné léőebny pouűívají bílé plátůné kurtypěezkovým upoutáním nebo magnetickými zámky.na oddőlení pro starší osoby jsou pouűívány bőišní kurty, a rovnőű postranice na stranő nemocniőních lůűek, a nőkdy je jedna pacientova konőetina kurtována, aby nespadl.nőkterých zaěízeních je pouűíván speciální kabátek pőipevnůný kprostůradlu lőěkauloűen vposteli a chce vstát, kabátek „ho vrátí zpőt do lůűka“ (podle personálu psychiatrické léőebny praha bohnice).foto: © mdac41.napsychiatrickém oddőlení nemocnice plzeť ěekl psychiatr týmu mdac, űe pouűívají kurty komezování na pacientových zápőstích a kotnících, a pokud by byli „velmi agresivní“, pěevázal by personál pěes pacientův hrudník prostőradlo. vpsychiatrické léőebnő opava personál uvedl, űe kurty jsou obvykle pouűívány na pacientových zápőstích a nohách a pouze „ve výjimeőných pěípadech“ na hrudníku. kurty se pouűívaly u „pacientů, kteěí jsou neklidní a mají tendenci vstávat“. chemické omezovací prostěedky jsou vűdy pouűívány ve spojení skurty, „aby byl léően zdroj neklidu“. podle personálu kontrolují kurtované pacienty kaűdých 20 minut. jinde, jako napěíklad vpsychiatrické léőebnő lnáěe, se kurtování vyskytuje ménő őasto. 7(b)(iii). názory personálu důvody, proő jsou pouűívány kurty, se zdají být podobné odůvodnőním pro pouűívání klecových lůűek, sdrobnými rozdíly. zaprvé, kurty jsou více pouűívány vpěípadő muűů, protoűe nőkteěí se zdají být pěíliš silní pro klecová lůűka. zadruhé, kurty jsou zjevnő více zamőěeny na léőbu, protoűe kurtování osoby umoűťuje lékaěskému personálu témőě znehybnőt pacientovo tőlo (nebo pěinejmenším paűi), takűe můűe být aplikována injekce. lékaě na psychiatrickém oddőlení nemocnice plzeť monitorovacímu týmu ěekl, űe bőhem noci jsou tam dvő sestry na 25 pacientů, takűe omezovací prostěedky „jsou pro novő pěijaté pacienty, kteěí jsou vakutním stavu, nebo pacienty, kteěí se snaűí utéci nebo útoőit na jiné pacienty a sestry, nutné.“ vysvőtloval, űe kurty jsou nezbytné z důvodu „bezpeőnosti a pro blaho pacientů“. 36letý pacient vpsychiatrické léőebnő kosmonosy ěekl, űe „kaűdý, kdo je pěijímán, je preventivnő kurtován, bez ohledu na to, zda pěijede sanitkou nebo ho pěivede policie“. 30letý pacient vysvőtlil, űe „obvykle jsou novő pěijatí pacienti kurtováni jen na jeden aű dva dny. existuje zvláštní pokoj lůűky, která jsou vybaveny kurty. lékaěka vpsychiatrické léőebnő kosmonosy ěekla, űe si nedovede pěedstavit léőení pacienta vizolaőní místnosti. „na druhou stranu“, dodala, „v kurtech je moűné vše.“ na psychiatrickém oddőlení nemocnice klatovy bylo monitorovacímu týmu mdac ěeőeno, alkoholici, jsou kurtováni, kdyű jim personál musí dát infuzi a potěebuje pěístup pacientovő paűi. kurty jsou pouűívány u pacientů, kteěí mají halucinace a u tőch, kteěí ohroűují sebe, jiné osoby, nebo niőí klecová lůűka.psychiatrické léőebnő opava sestra potvrdila, űe pacienti můűou být kurtováni „jen hodinu“, aby mohly být aplikovány injekce. to znamená, űe kurty byly pouűívány nejen vaplikace injekce, ale po delší őasové období po jejich aplikaci. podobnő jako u pouűívání klecových lůűek, byly podle nőkterého personálu kurty pouűívány kzabránőní pádů psychiatrické léőebnő doběany, kde byla odstranőna klecová lůűka, místo nich personál pouűíval malé kulaté kurty, které byly pěipevnőny na pacientova zápőstí a pěipevnőny ke stranő nemocniőního lůűka pomoci suchých zipů. detoxikaőní jednotce psychiatrické léőebny praha bohnice jsou podle ěeditele kurty pouűívány vkdyű personál povaűuje pacienta za „nebezpeőného“ pro nőho samého nebo pro ostatní. neexistuje vyhodnocovací nástroj, který by vyhodnotil vnímanou nebezpeőnost. prodlouőené kurtování v psychiatrické léěebnű lnáőesestra monitorovacímu týmu sdőlila, űe ruce pacienta byly kurtovány, protoűe „byl agresivní a nechtől svou injekci“. lékaěský záznam uvádől, űe byl kurtován od 5.30 odpoledne do 10 veőer, aőkoli důvod, proő ho personál kurtoval, byl, űe mu mőla být aplikována injekce. je zěejmé, űe musel zůstat v kurtech ještő nőkolik hodin po injekci. 7(c). izolacevőtšina léőeben, které tým mdac navštívil, mőla izolaőní pokoje, svýjimkou psychiatrického oddőlení nemocnice klatovy a psychiatrické léőebny lnáěe. ůeditel psychiatrického oddőlení nemocnice plzeť ěekl, űe nemají űádné izolaőní místnosti, aőkoli byla nőkdy pro úőely izolace pouűívána klecová lůűka. léőebny klatovy, opaěany, doběany a kosmonosy mőly izolaőní pokoje, vőtšinou spěipravenými fyzickými omezovacími prostěedky. psychiatrické léőebnő doběany byla izolaőní místnost umístőna na konci chodby. obsahoval matraci a „turecký záchod“ (díra vpodlaze, nad kterou se musí osoba pěikrőit). okno bylo moűné otevěít zprostoru mimo pokoj a ovládání topení bylo rovnőű vnő místnosti. podle personálu bylo v izolaőním pokoji „velmi horko“, protoűe „nőkteěí pacienti jsou izolaci nazí, protoűe by si mohli ublíűit svým obleőením.“42.oddőlení 13 vpsychiatrické léőebnő doběany má pőt izolaőních pokojů. dva obsahují lůűko a jsou polstrované. těi jsou bez lůűka a mají naklonőnou podlahu. izolaőní místnosti, jako jsou tyto, byly popsány ve zprávő evropského výboru pro prevenci muőení vjeho zprávő zroku návštővő zaěízení: “podlaha tőchto vydláűdőných místností je nerovnomőrná, svaűuje se dolů proti toalető, která je vúrovni podlahy; nőkolik pacientů si stőűovalo, űe jejich matrace sklouzávají bőhem noci k toalető”.praha bohnice jsou izolaőní místnosti pouűívány őasto. podle personálu jsou nőkterým pacientům rovnőű podány léky a vőtšina je kurtována. izolaění pokoj pro dívkydőtské psychiatrické léőebnő opaěany má izolaőní pokoj na dívőím oddőlení űaluzie, které mohou být otevěeny. dobő návštővy monitorovacího týmu byly kurty poslány vyprání (coű naznaőuje nedávné pouűití) a byly tam uskladnőny další dvő jednoduché sady. uvnitě pokoje byl spínaő svőtla a elektrická skěíťka na zdi, coű pěedstavovalo dodateőné riziko, pěestoűe byla dostateőnő vysoko na zdi okno bylo moűno zcela otevěít, coű se zdálo být rovnőű rizikové. izolaőní pokoj nemohl být bezpeőnő pouűit pro izolaci rozrušeného dítőte bez pouűití dalších fyzických omezovacích prostěedků, jinak by osoba mohla vyskoőit okna. na základő toho dospől monitorovací tým závőru, űe izolaőní pokoj byl nejpravdőpodobnőji pouűíván vkombinaci sfyzickými omezovacími prostěedky.na zdech vzniklo menší poškození, které bylo opraveno a pěemalováno. byl tam detektor kouěe. personál uvedl, űe neexistuje zákonné ustanovení, které by regulovalo interiér izolaőního pokoje nebo zaěízení, které by mől obsahovat. vypadalo to, űe pokoj byl őasto pouűíván a dőti nőkdy poűádaly personál, aby tam mohly jít, protoűe chtőly být samy. ůeditel zaěízení monitorovacímu týmu ěekl, űe „pokud se dítő bojí, je izolaőní pokoj dobrý“. monitorovací tým mdac byl informován, űe dvő izolaőní místnosti pro dívky od 13 do 18 let byly v únoru 2013 pouűity osmkrát. podle ěeditelky bylo poslední dítő umístőno na 40 minut do kurtů. sestra chtőla odpovődőt na otázku monitorovacího týmu, jak őasto jsou dőti vizolaőním pokoji kontrolovány, ale ěeditelka jí skoőila do ěeői a ěekla, űe kontrola byla „neustálá, nebo kaűdých pőt minut, nebo podle interních pěedpisů“, pak „podle úrovnő rozrušení“ a nakonec objasnila, űe minimální interval kontrol byl 30 minut. po opakovaném dotazu ěekla, űe „sestra provádí kontrolu celou dobu, kaűdých 5 minut, ale je to nároőná práce“. monitorovací tým pěi odchodu pěemýšlel, která ze spousty odpovődí je nejblíűe realitő. personál psychiatrické léőebny praha bohnice monitorovacímu týmu mdac sdőlil, űe lékaě vűdy posuzuje nutnost izolace, neű kní dojde, a poté kaűdých 12 hodin, jakmile dojde umístőní do izolace. nejdelší pobyt vizolaci podle personálu trval témőě dva mősíce. izolaőní pokoj má jednu postel a nerozbitným sklem a toaleta je umístőna mimo pokoj. psychiatrické léőebnő doběany personál monitorovacímu týmu mdac sdőlil, űe pacienti mohou být umístőni do izolace maximálnő na těi dny a jsou kontrolováni kaűdé těi hodiny. celkem se zdá, űe napěíő státem existuje široká škála praxí, ale neexistuje národní pěedpis nebo diskuse ohlednő minimálních standardů. výsledkem je nevyhnutelnő skuteőnost, űe ěada lidí izolaci umístőna zbyteőnő pěíliš dlouho, bez pravidelného pěezkoumání a jsou vystaveni znaőnému riziku.foto: psychiatrická léőebna dobűany, ludvik hradilek – aktuálně.cz81evropský výbor pro prevenci muőení, report to the czech government on the visit to the czech republic carried out by the european committee for the prevention of torture and inhuman or degrading treatment or punishment cpt) from 27 march to7 april 2006 and from 21 to24 june 2006supra odst. 115.43.7(d). odlidštůní a pouűívání omezovacích prostőedkő uniformyv psychiatrické léőebnő opava bylo monitorovacímu týmu ěeőeno, űe personál odebírá pacientům šaty a osobní vőci. kaűdý pacient si musel obléci uniformu tohoto zaěízení. nemocniőní odővy byly spoleőné a byly spoleőnő prané a byl jich nedostatek. nőkterým ze sester to vadilo a tak ony a jejich pěátelé nőkdy pěinesly pacientům staré odővy, aby si je mohli obléci, kdyű jdou ven. fyzické omezovací prostěedky jako jsou klecová lůűka a kurty jsou jen nejviditelnőjší formy pouűívání omezovacích prostěedků őeských psychiatrických zaěízeních. tým mdac zjistil, űe se rovnőű široce pouűívají nepatrné formy odlidštőní a restrikcí. pěíkladem je, űe ve všech léőebnách pro dospőlé bylo mnoho pacientů vedeno jako „dobrovolní“ pacienti. podle zákona to znamená, űe by mohli kdykoli odejít. ve skuteőnosti však personál musel souhlasit, pokud chtől nőkdo odejít: lidem byla ve skuteőnosti odepěena jejich osobní svoboda. jiným pěíkladem je, űe monitorovací tým pozoroval, jak byli pacienti nuceni vykonávat domácí práce a űe byly ukládány sankce, pokud tyto práce nebyly uspokojivő vykonány. systém pouőívání omezovacích prostőedků a trestání50letý pacient vpsychiatrické léőebnő kosmonosy hovoěil o trestání za porušení pravidel.nedokoněení úklidových povinností na uspokojující úrovnikouőení na chodbůpozdní pőíchod z „vycházky“ trest: tői dny nesmí opustit oddűlení40letý pacient zpsychiatrického oddőlení nemocnice klatovy vysvőtlil, űe pokud se pacient na oddőlení 8 („chronické oddőlení“) opil, bylo mu zakázáno opustit oddőlení po dobu dvou mősíců. jiný dobrovolný pacient na tomto oddőlení ěekl, űe mu nebylo dovoleno opustit oddőlení samostatnő, mohl jít pouze ve skupinő. pokud chtől jít na víkend domů, musel poűádat o „zvláštní vycházku“.monitorovací tým se zeptal personálu vklatovech, zda pacienti klasižkovaní jako „dobrovolní“ mohou zchtőjí. lékaě vysvőtlil, űe oddőlení je uzamőeno (monitorovací tým to zaznamenal) a pacienti potěebují zvláštní povolení, aby se dostali ven. ůekl, űe se to vyěizuje kaűdé ráno a lékaěi zaznamenávají do lékaěských záznamů kaűdého pacienta, zda chce nebo nechce jít daný den ven. ěadő navštívených léőeben monitorovací tým zjistil, űe pacienti, kteěí byli ménő pohybliví, byli bráni ven ménő őasto. byly pozorovány další odlidšďující praktiky. vpsychiatrické léőebnő kosmonosy hovoěil monitorovací tým spacientkou, která mívala dlouhé vlasy, které jí byly proti její vůli oholeny, kdyű byla pěijata do léőebny. co pro to bylo důvodem? „pomsta“ ěekla. „neudőlali to kaűdému, jen asi těem lidem, a kdyű to dőlali, mőli posmőšné poznámky.“ ve stejné léőebnő ěekla jiná pacientka monitorovacímu týmu, űe obyvatelé nemají osobní uzamykatelné skěíťky a űe jejich osobní vőci se celou dobu ztrácejí. jejich odővy (i kdyű na nich mőli našitá jména) byly sebrány a spoleőnő vyprány a poté náhodnő rozdány pacientům. vybavila si, jak jednou vidőla staršího pacienta, který šel ven vtěeskutém mrazu a mől obleőeny kalhoty, do kterých se pěedtím pomoőil. sestra pokrőila rameny, kdyű na to byla upozornőna. podle této pacientky bylo odlidšďování kaűdodenním jevem: nejsou zde ruőníky, ěekla, a pacienti musí pouűívat prostőradla zpostele, aby se po sprchování osušili.hygiena a soukromí jsou další oblasti, kde je vykonávána kontrola. vpsychiatrické léőebnő doběany personál informoval monitorovací tým, űe se pacienti mohli sprchovat kaűdý den, ale pouze pod dohledem. vpsychiatrické léőebnő kosmonosy ěekla matka pacienta monitorovacímu týmu, űe „hygiena je všeobecnő špatná, nőkteěí pacienti se nesprchují vůbec, kdyű jsou na to dotazovány sestry, ěeknou pouze „mohou se sprchovat, kdy chtőjí,“ dále ěekla:personál nedovolí pacientům, aby cokoli udőlali sami, jako je těeba holení nebo ostěíhání vlasů; matka se snaűí, aby její syn udőlal všechny tyhle vőci, kdyű je doma, aby neztratil schopnosti.všeobecnő je nedostatek sprch a toalet. vpsychiatrické léőebnő kosmonosy pacientka ěekla týmu mdac, űe na jejím oddőlení 40 pacienty jsou pouze těi sprchy a těi toalety. ůekla, űe toalety jsou őasto ucpané a űe je obtíűné udrűovat őistotu; bála se, űe onemocní. zdůraznila ironii situace, kdyű ěekla týmu mdac, űe navštívila skupinové sezení spsychologem knihovnő, kde pacienti leűí na podlaze a poslouchají magnetofon, který jim ěíká, aby si pěedstavili tekoucí vodu a űe jsou umýváni – to probíhá vnemocnici, kde je őistota nemoűná.podobnő vdőtské psychiatrické léőebnő opaěany byly monitorovacímu týmu mdac ukázány koupelny, kde bylo pouze pőt toalet pro dvacet dőti. ve stejném prostoru byla sprcha a vana, jeű mohly být pouűívány souőasnő za asistence ošetěujícího personálu. vana byla ve stejné místnosti jako toalety a nebyla űádným způsobem zakryta. voddőlení pro dőti mentálním postiűením byla cítit moő. sestry ěekly, űe je obtíűné zápach zlikvidovat, protoűe budova je stará.44.“…v kurtech je vše moőné.“lékaě dotazovaný v psychiatrické léőebnő kosmonosyfoto: the human side of hospitals blog45.tým mdac zkoumal pouűívání omezovacích prostěedků őeské psychiatrii deset let poté, co byla vypracována jeho první zpráva, protoűe chtől zjistit, zda se názory poskytovatelů zdravotní péőe ohlednő sniűování omezovacích prostěedků psychiatrii bőhem této doby zmőnily. monitorovacímu týmu mdac sdőlil, űe je na psychiatrické léőebny vyvíjen tlak, aby se zbavily klecových lůűek. poukazoval na zprávu ombudsmana, ve které bylo pouűívání klecových lůűek povaűováno za negativní. podle jeho názoru pozornost médií ovlivnila psychiatrické léőebny a byl toho názoru, űe byla klecová lůűka odstranőna, „protoűe léőebny chtőly uniknout negativní pozornosti, nikoli proto, űe by pouűívání klecových lůűek byla špatná zkušenost“. neústupnő tvrdil, űe klecová lůűka („terapeutická lůűka“, jak je sám nazýval) byla uűiteőná: „mají smysl“. ůeditelé psychiatrických léőeben chtőjí „mít klid od tőchto útoků“, a tak se rozhodli zbavit se klecových lůűek, ěekl. pěestoűe dva lidé vklecových nedávných letech zeměeli, jeho názor byl, űe to nesníűilo jejich nutnost. kaűdý terapeutický postup můűe mít fatální komplikace, vysvőtlil. „skuteőnost, űe operace můűe skonőit smrtí, nezastaví chirurgy od jejich provádőní“. lékaěi psychiatrického oddőlení nemocnice klatovy ěekli monitorovacímu týmu mdac, űe mají nové dlouhodobé pacienty, kteěí byli původnő obyvateli zaěízení sociální péőe, důsledku zákazu klecových lůűek vtőchto zaěízeních, který byl vydán vroce 2006. nemocnice mőla dvő nová klecová lůűka od zaěízení sociální péőe, kde bylo jejich pouűívání celkovő u ěeditelů, klinických lékaěů a personálu pěevaűovaly názory, űe pouűívání omezovacích praktik bylo stále nutné. sniűování pouűívání omezovacích prostőedkő 8(a). názory pracovníkő8(b). pojídání pantoťő a další rizika mnoho psychiatrů neústupnő zastává názor, űe klecová lůűka jsou nepostradatelnou souőástí jejich klinické praxe. pěi vysvőtlování svého stanoviska se őasto odvolává na hrůzu jiných forem fyzických omezení. psychiatriőka napsychiatrickém oddőlení nemocnice plzeť monitorovacímu týmu ěekla, űe pacienti se zklidní rychleji vklecovém lůűku neű vkurtech. litovala, űe se plánuje odstranőní klecových lůűek: podle ní to bude mít za následek, űe pacienti budou kurtováni na delší dobu. „nemůűeme pěeűít bez omezovacích prostěedků“, ěekla, protoűe „máme jen dvő sestry a jednoho lékaěe [v noci]. pacienty pěiváűí dokonce aű šest policistů.“ jiná lékaěka ze stejné léőebny prorokovala, űe se lidé ohlédnou a uvődomí si, űe klecová lůűka byla „pro pacienty nejuűiteőnőjší [omezovací prostěedek]”. uznala, űe dochází růstu tlaku veěejnosti na zastavení pouűívání klecových lůűek. její reakce na to? „plánujeme postavit izolaőní místnost.“jiný psychiatr vpsychiatrickém oddőlení nemocnice plzeť vysvőtlil, űe se veěejnost dívá na klecová lůűka, jako by to byl stěedovőký muőicí nástroj. jeho názorem je, űe vklecovém lůűku můűe být pacientovi aplikována menší dávka léků, a űe uzavěení vklecovém lůűku je lepší, neű osobu umístit do izolaőní místnosti, protoűe ji personál můűe kontrolovat. ůekl, űe mu pacienti sdőlili, űe vklecovém lůűku se mohou podrbat, zatímco kurtech nemohou. „to musí být muka“, argumentoval.tato kapitola má za cíl poskytnout informace pro őeským decision-makerům a klinickým lékaěům ohlednő kroků, které mohou uőinit k posílení lidských práv osob s duševním postiűením. 46.psychiatrické léőebnő kosmonosy lékaě vysvőtlil, űe klecová lůűka existovala z „historických a architektonických důvodů.“ ůekl, űe „pokud by musela být odstranőna, musela by být na geriatrických oddőleních nahrazena „běišními kurty“. lékaě vpsychiatrickém oddőlení nemocnice klatovy byl toho názoru, űe potěeba klecových lůűek by se sníűila, pouze pokud by bylo pěijato více personálu. pokraőoval, űe to je však nepravdőpodobné, protoűe poőet personálu jiű byl sníűen a minimální úroveť poőtu personálu se nyní stala normou. lékaě ve stejné nemocnici myslel, űe by bylo „hloupé“ zbavit se klecových lůűek, a dodal, űe si nedovede pěedstavit, co by dőlal se „geriatrickými pacienty“. ůekl, űe díky klecovým lůűkům není potěeba, aby pacienti byli chemicky omezováni. dále klecová lůűka zabránila zlomeným konőetinám, neboď omezují pacienty, kteěí by jinak uklouzli na podlaze. ůekl, űe jeho nemocnici nedošlo ke zlomeninő nohy po dobu 14 let (prohlášení, které monitorovací tým nemohl ovőěit). souvislost mezi pouűíváním klecových lůűek a nulovou existencí zlomenin nohou je podle nőho prostő otázka pěíőiny a následku. bez klecových lůűek „bychom museli pouűívat kurty“, a uvedl, űe anglii neexistují klecová lůűka, ale personál si „na pacienty lehne“. monitorovací tým se dotázal, kde to slyšel, na coű odpovődől, „patrnő na internetu“. v psychiatrickém oddőlení nemocnice plzeť se zdálo, űe psychiatr je rád, űe nemusí ošetěovat starší pacienty, protoűe by nevődől, „co udőlat spacienty sterapeutická lůűka nezákonná. vpsychiatrické léőebnő kosmonosy personál sdőlil, űe zvýšený poőet personálu by léőebnő umoűnil sníűit pouűívané kurtování a délku doby, po kterou je osoba kurtována, ale vőtší poőet personálu by nesníűil pouűívání klecových lůűek. ve stejné léőebnő jiná lékaěka sdőlila, űe na její jednotce nahradí klecová lůűka nová izolaőní místnost. vizolaőních pokojích budou kurty: „pro personál by bylo nebezpeőné vstupovat, a proto budou kurty vűdy potěebné,“ ěekla a poznamenala, űe personál plánuje rozsáhlejší pouűívání kurtů, pokud budou klecová lůűka odstranőna.psychiatrická léőebna doběany po smrti pacientky v2012 odstranila klecová lůűka. monitorovací tým byl velice znepokojen postojem personálu. starší psychiatr se zdál být frustrován, kdyű byl dotázán na odstranőní klecových lůűek, a stőűoval si, űe mu tato otázka byla vminulosti jiű mnohokrát pokládána. podle nőho odstranőní klecových lůűek nepěedstavuje űádný pěínos, místo toho byli pacienti umísďováni do dvou nových izolaőních místností. ůeditel nemocnice monitorovacímu týmu ěekl, űe odstranőní klecových lůűek je pacienta, děíve neű ho staőili uloűit zpőt.“ odstranůní klecových lőűek z důtské psychiatrické léěebny opaőanyvýjimkou ěeditelky dőtské psychiatrické léőebny opaěany se moűností odstranőní všech forem restrikcí zabývalo jen málo klinických lékaěů. hovoěila o tom, jak jk rowling kritizovala klecová lůűka a zmőnila pohled na pouűívání klecových lůűek. ůekla, űe sama vűdy byla proti klecovým lůűkům, ale nevődőla, jak zacházet s „obtíűnými pěípady“. kdyű byla zpouűívání vyěazena klecová lůűka, byly instalovány izolaőní místnosti, které byly inspirovány návštővou ve spojeném království a rozhovory o zranőních zamőstnanců.pěekvapení lékaěského a ošetěujícího personálu zaěízení došlo ke sníűení výskytu nehod, které děíve ospravedlťovaly pouűívání klecových lůűek. je těeba poznamenat, űe toto podporuje globální důkazy o tom, jak personál intuitivnő hledá alternativy pouűívání omezovacích prostěedků, kdyű dojde kodstranőní omezovacích praktik, jak je uvedeno vnásledujícím oddíle.psychiatrické léőebnő praha bohnice, kde kromő jediného byla odstranőna všechna klecová lůűka, lékaě monitorovacímu týmu ěekl, űe klecová lůűka nepostrádá. mohla by být pouűívána pro pacienty, kteěí jsou nyní kurtováni, ale existuje vőtší riziko nadmőrného vyuűívání [v porovnání sostatními omezovacími prostěedky].“ sdőlil, űe bez moűnosti sáhnout po klecovém lůűku vőnují lékaěi vőtší pozornost obyvatelům: „oddőlení jsou menší a specižkovanőjší, dohled je intenzivnőjší“, ěekl. všeobecnő však tým mdac nalezl mezi profesionály málo empatie pro pacienty, kteěí jsou vystavováni omezovacím praktikám. 47.kdyű philippe pinel otevěel dveěe zaěízení salpetriere a york,bylo zěejmé, űe i o lidi, u kterých se vyskytoval znaőný neklid, by mohlo být efektivnő peőováno, aniű by byly pouűívány omezovací prostěedky nebo aniű by došlo komezování svobody. pouűívání omezovacích prostěedků bylo spsychiatrickou praxí dlouho spojováno, zejména vústavních zaěízeních. zprávy o raných zaěízeních őasto odhalovaly šokující praktiky. zároveť bylo po ěadu let prokazováno, űe péőe o duševní zdraví můűe být humánní, zamőěená na őlovőka a efektivní zhlediska nákladů. podniknutí potěebných kroků v tomto ohledu je nejen űádoucí, ale je nyní i vyűadováno podle mezinárodního práva, které se zabývá lidskými právy.na konci 17. století byla salpêtrière vpaěíűi pouűívána jako útoőištő pro őtyěi kategorie űen: ‘špatné‘ mladistvé dívky, prostitutky, kriminálnice a ‘duševnő nemocné‘. na zaőátku 19. století se promőnila na ústav pro choromyslné, ve kterém byly ubytovávány űeny sduševní poruchou, vőtšina znich byla drűena věetőzech. kdyű zaěízení navštívil spoleőenský reformátor philippe pinel (1745-1826), byl obrazem údajnő tak šokován, űe poűadoval, aby byly űeny uvolnőny zěetőzů a propuštőny. spolu sdalšími reformátory, vőetnő jean-baptiste pussina (1745–1811), je pinel povaűován za jednoho zprvních reformátorů, který se pokusil o humanizaci psychiatrie v evropő.ve stejném období william tuke (1732–1819) zaloűil vseverní anglii útoőištő york pro 30 pacientů. byl pěesvődően, űe toto nové zaěízení musí být zamőěeno na rozvoj ‘morálky‘ pacientů důrazem na minimalizaci omezovacích prostěedků.ňásteőnő upraveno z: ivan berlin, ‘the salpêtrière hospital: from conžning the poor to freeing the insane‘, (american journal of psychiatry, 2003, 160:1579-1579).bőhem uplynulých šedesáti let docházelo k neustálému posunu smőrem kpodpoěe komunitních sluűeb a k uzavírání velkých psychiatrických léőeben a zaěízení sociální péőe. to znamená, űe pobyty vléőebnách byly zkracovány a věadő zemí omezeny na ‘akutní‘ pěípady a oddőlení byla zmenšována a více se zamőěovala na cíl dostat lidi co nejrychleji zpőt do jejich vlastních domovů (za podpory komunity). tento pěesun do komunity probíhal na různých úrovních. ůada zemí však stále koncentruje své sluűby voblasti péőe o duševní zdraví do velkých zaěízení smalým objemem sluűeb poskytovaných komunitou.výzkum vterénu je problematický a je tőűké získat důkazy. existuje však rostoucí databáze důkazů, která naznaőuje, űe pouűívání omezovacích prostěedků samo o sobő není spojeno se zlepšenými klinickými výsledky a űe má negativní dopady na zkušenosti jedince sposkytovanou péőí – názory, které navštívených zaěízeních rovnőű opakovanő uvádőjí. jako důsledek posunu kvőtšímu dodrűování lidských práv oblasti psychiatrie, existuje rostoucí lékaěská shoda, űe léőba zaěízeních musí být realizována co nejménő omezovacím mezinárodní praxe se znaőnő liší a neexistuje jediné opatěení, které by mohlo plnő minimalizovat pouűívání omezovacích prostěedků. to se týká všech zemí. nedávno se napěíklad objevily obavy ohlednő pouűívání „omezování tváěí dolů“ léőebnách national health service (nhs) ve spojeném království a o souvisejících zranőních a úmrtích. v usa a ve skandinávských zemích pokraőuje pouűívání praktik, jako jsou kurtování, a vzemích snízkými pěíjmy mohou být lidé, kteěí trpí úzkostí jednoduše pěivázáni ěetőzem ke stromu.důkazy o sníűení pouűívání omezovacích prostěedků psychiatrických ústavních zaěízeních svődőí o tom, űe existuje ěada zásahů, které mohou sníűit pouűívání omezovacích prostěedků. jsou-li uplatťovány systematicky, mohou sníűit celkovou úroveť muőení a špatného zacházení, které je spojováno sklecovými lůűky, omezovacími prostěedky a izolací. tyto opatěení jsou struőnő shrnuty níűe. rovnőű je těeba vést patrnosti, űe tyto zásahy nemohou nahradit poűadované rozsáhlejší strukturální zmőny, vőetnő zajištőní práva kaűdého őlovőka spraktická opatőení na sníűení pouűívání omezovacích prostőedkőobraz philippe pinela d.h. tuke, ‘retrospective glance at the early history of the retreat, york; its origin and inžuence‘, (british journal of psychiatry 38: 1892, 333-359).84světová zdravotnická organizace, mental health atlas 2005, (ňeneva: světová zdravotnická organizace, 2005).tulla wallsten, lars kjellin a leif lindström, ‘short-term outcome of inpatient psychiatric care – impact of coercion and treatment characteristics‘, (social psychiatry and psychiatric epidemiology, 2006, sv. 41(12), str. 975-80).mark easton, ‘excessive use of face-down restraint in mental health hospitals, (bbc, 10. őervna 2013), na: http://www.bbc.co.uk/news/uk-22955917 (poslední pűístup: 15.06.2014).87mental disability advocacy center, human rights and mental health services in zambia, (budapešť: mdac, 2014).48.kdyű je osoba pěijímána do léőebny, je to pro danou osobu őasto byrokratický, znervózťující a nepěíjemný proces, zejména pokud se jedná o nedobrovolný pěíjem. zavedené ústavní zvyklosti mohou vést kpouűití omezovacích prostěedků brzy po pěíjmu vpěípadő osob, které jsou na zaőátku pěijímány na uzavěené a/nebo personálnő ménő obsazené oddőlení rozsáhlejšími omezeními, která se uplatťují aű do vypracování posudku. neprodlené vypracování klinického posudku za úőasti staršího klinického lékaěe by mőlo umoűnit těídőní hned pěi pěíjmu. cílem toho je vyhnout se pouűití omezovacích nebo donucovacích praktik. rovnőű to umoűťuje vőasné zvládnutí a pomoc osobám, které vykazují vysokou úroveť neklidu, a je tím je odstranőna nutnost pouűití omezovacích prostěedků a je moűné poskytnut individuální podporu.neprodlené vypracování posudku pěi pěíjmu je jiű bőűným jevem vsystémech péőe o duševní zdraví, kde jsou lůűka pro hospitalizaci pěíliš drahé. na osoby pěijímané do zaěízení má blahodárný úőinek a sniűuje celkové náklady. navíc má i následný pěínos, protoűe léőba a podpora můűe být zahájena rychle, s minimalizací délky pěíjmu. i kdyű zapojení staršího klinického lékaěe můűe vyűadovat zmőny celkového personálního uspoěádání vklinické výsledky, zamőěení na pěechod do komunity a kratší hospitalizace pravdőpodobnő povedou ke sníűení celkových poűadovaných zdrojů. rychlý klinický a rizikový posudek pői pőíjmu8(f). postupy pozorováníjak je poznamenáno výše, zvláštní zpravodaj osn pro prevenci muőení vyzývá kprostěedků a izolace. to odpovídá trendu vsamotné psychiatrii – omezit izolaci na absolutní minimum. kdyű americká psychiatrická asociace vydala pěedpis, űe všichni pacienti izolaci musí být vpravidelných intervalech kontrolováni psychiatrem, vőetnő noci, pouűívání tohoto omezovacího opatěení se rychle a znaőnő sníűilo. podobné pěedpisy existují ve spojeném království a dalších státech, a i kdyű jsou navrűeny za úőelem zvýšení bezpeőnosti, nepochybnő pěispívají i ke sníűení pouűívání omezovacích zásahů a kvőtšímu respektu vůői důstojnosti a samostatnosti pacientů. ve velkých léőebnách by mőli pěítomní lékaěi být po celou dobu na telefonu a mőli by őasto kontrolovat všechny osoby, kterým byl aplikován omezovací prostěedek, mőli by kontrolovat jejich fyzický stav a bezpeőnost. rovnőű by mől platit poűadavek, aby psychiatr, který má na starost péői o pacienta, provádől vpravidelných intervalech dodateőnou kontrolu. běemeno posuzování a administrativy by pravdőpodobnő vedlo ke sníűení pouűívání tőchto prostěedků a zmőnilo pohled personálu na pouűití omezovacího prostěedku jako automatického opatěení. kromő toho by pěedpis mohl stanovovat, űe záznamy budou uchovávány, automaticky zasílány nezávislým monitorovacím orgánům, jako je ombudsman, nebo budou na űádost dány kdispozici inspektorům – vőetnő nevládních organizací – ke kontrole dodrűování pěedpisu.foto: shutterstockmichael i. harrison, implementing change in health systems: market reforms in the united kingdom, sweden, and the netherlands (spojené království: sage, 2004).k.a. huckshorn ka, ‘redesigning state mental health policy to prevent the use of seclusion and restraint‘, (administration and policy in mental health and mental health services research, őervenec 2006, sv. 33, vydání 4, str. 482-491).49.děíve vyslovená pěání jsou mechanismem, kterým osoba pěedem vyjaděuje a formálnő zaznamenává svá pěání ohlednő léőby. ňasto kjejich vyěízení dochází mezi obdobími krize, vkdy je osoba zamedikovaná a můűe si vybrat způsob léőby. nőkterých zemích, jako švýcarsko, je tento mechanismus právnő závazný a léőebné týmy tak získají jasné informace ohlednő pěání a priorit osoby, pěitom je uznávána důleűitost informovaného souhlasu a podporovaného rozhodování. děíve děíve vyslovená pěání jsou nejuűiteőnőjší, kdyű uvádőjí moűnosti léőby a rovnőű praktiky, které mají být vylouőeny. i kdyű nábőh můűe být pomalý, můűe jít vjednotlivých pěípadech o pěínos – sníűení pouűívání omezovacích prostěedků a tyto instrukce jsou souőástí celkového balíőku na zvýšení samostatnosti.8(g). dőíve vyslovená pőání8(h). laická a právní pomocexistují důkazy, űe poskytování nezávislé laické (nikoli právní) pomoci, őasto prostěednictvím nezávislých nevládních organizací őásteőnő žnancovaných státem můűe vést ke postavení pacientů, vőetnő tőch, kteěí jsou v komunitním prostěedí. lidem to můűe umoűnit, aby se více zapojili do rozhodování o své péői a léőbő. pěínosný úőinek podpory jde nad rámec pozitivních výsledků léőby a zahrnuje i sníűení frustrace a obav, které jsou őasto vyuűívány kospravedlnőní omezovacích opatěení. na mezinárodní úrovni byla vyvinuta ěada modelů, vőetnő sluűeb, které lze poskytovat pěi relativnő podle őeského práva je moűnost neformální pomoci prostěednictvím zástupce nebo ‘důvőrníka‘ moűná.pro pacienty vpsychiatrických léőebnách je vhodné, aby mőli moűnost vyhledat právní zastoupení věízení o vyslovení pěípustnosti pěevzetí do zdravotnického zaěízení a ěízení o ohlednő špatného zacházení. bez efektivního systému právní pomoci nedochází k vývoji, obőtem nejsou poskytovány právní opravné prostěedky a pachatelé zůstanou nepotrestáni. jq la fond jq a d. srebnik, ‘the impact of mental health advance directives on patient perceptions of coercion in civil commitment and treatment decisions‘. (international journal of law and psychiatry, 2002, 25(6), str. 537-55); susanne brauer, prof. nicola biller-adorno a dr. roberto adorno, country reports on advance directives(curych: institute of biomedical ethics, university of zurich, 2008)91h. p. leřey, h. p., advocacy, self-help, and consumer- operated services in psychiatry (3. vydání), (chichester, spojené království: john wiley & sons, ltd.)paragraf 106 obőanského zákoníku, zákon ő. 89/2012 sb.50.místech, kde dochází komezeným návštővám rodin a jiných osob a kde rozhodnutí o zdravotní péői őiní jen lékaě sám (a vevelkých zaěízeních skupina lékaěů), existuje zjevnő riziko vyššího výskytu restrikcí a jejich intenzity a doby pouűití. zejména, kdy jsou pěíslušné praktiky souőástí historie a zvyklostí zaěízení, coű je, podle zjištőní monitorů, nepochybnő pěípad ěady psychiatrických zaěízení vňeské republice. jednoduchý krok spoőívající vpěizvání rodin, aby se zapojily do péőe o své pěíbuzné vmaximálním moűném rozsahu, nepěedstavuje űádné náklady a mől by automaticky vést kholistickému pěístupu, který je více zamőěen na őlovőka. na úrovni léőebny by mohla být zaloűena ‘skupina pro pacienty a peőující osoby‘, která by spolupracovala spolu s lékaěem a manaűmentem. rovnőű je důleűité, aby osoby, kterých se to pěímo týká, mohly mluvit do organizace sluűeb, aby kroky vlády smőěující k deinstitucionalizaci byly v souladu s mezinárodním právem.ve spojeném království probőhlo vysoce kritické šetěení nelidských a podmínek v nemocnicích. to upozornilo na trvale špatné zacházení a zanedbávání pacientů. jedno nejdůleűitőjších doporuőení bylo jednoduché: rozšíěit návštővní hodiny. toto doporuőení bylo souőástí i všetěení, kde byla zdůraznőna důleűitost zpěístupnőní jinak uzavěených ústavů zvyklostí jako metoda, která pomůűe sníűit omezovací praktiky a týrání. pozvání veěejnosti do psychiatrických léőeben znamená, űe se systém uűiteőnő otevěe kexternímu prozkoumání: transparentnost můűe být pro klinické lékaěe i pacienty jenom dobrá. foto: istock8(i). zapojení pacientő a rodin8(j). návštůvya. fiorilloa a kol., ‘how to improve clinical practice on involuntary hospital admissions of psychiatric patiens: suggestions from the eunomia study‘, (journal of the association of european psychiatrists, květen 2011, 26(4), str. 201-7).94viz őlánek 4(3) crpd, který zní: “pűi vývoji a implementaci legislativy a politik urőených kimplementaci souőasné úmluvy a pűi dalších rozhodovacích procesech ve věcech týkajících se osob spostiůením, budou státy záleůitosti úzce konzultovat a budou aktivně zapojovat osoby se zdravotnímpostiůením, vőetně dětí se zdravotním postiůením, prostűednictvím jejich zastupujících organizací.”robert francis qc, report of the mid staffordshire nhs foundation trust public inquiry, (londýn: the stationery ofůce, 2013). zprávu a související materiály lze nalézt http://www.midstaffspublicinquiry.com (poslední pűístup: 15.06.2014).51.„neő ho staěili uloőit zpűt, snűdl pantože jiného pacienta.“ podle ěeditele jednoho z navštívených zaěízení je to riziko, které pěedstavuje odstranőní klecových lůűek.foto: psychiatrická léőebna opava © mdac52.mdac poprvé vyzývalo kzákazu klecových lőěek űeských psychiatrických léűebnách vroce 2003. navzdory neustálé mezinárodní pozornosti byla reakce vlády a űeské psychiatrické komunity nedostateűná. zachování síňových klecových lőěek a jejich doplžování kurty, omezovacími prostőedky a izolací naznaűuje, ěe se vűeské psychiatrii nepodaőilo sníěit celkovou úrovež pouěívání omezovacích prostőedkő, i kdyě byla odstranůna kovová klecová lőěka. všechny tyto praktiky pőedstavují špatné zacházení, které je zakázáno mezinárodním právem.zastaralé a neobhajitelné praktiky, které zjistil monitorovací tým mdac, odráűejí archaickou ústavní povahu poskytování psychiatrických sluűeb vzemi, kdy jsou sluűby vőtšinou poskytovány ve velkých a zchátralých zaěízeních, kde jsou omezovací praktiky doslova vrostlé do struktury budovy. nepochybnő to ukazuje na nedostatek investic do komunitních sluűeb voblasti duševního zdraví, a rovnőű na širší subjektivní problém, kdy se rozhodující osoby a poskytovatelé sluűeb odkazují klékaěskému modelu péőe, neű by se snaűili o pěístup, který je vsouladu s lidskými právy a který se zamőěuje na důstojnost, autonomii a informovaný souhlas. jak bylo vtéto zprávő zdůraznőno, nejen űe znaőné sníűení pouűívání omezovacích prostěedků v zaěízeních je moűné, ale je nyní i nutné z pohleduomezovacích prostěedků nemůűe být samo o sobő ěešením. úmluva osn o právech osob se zdravotním postiűením vyűaduje, aby zaěízení, která ze spoleőnosti segregují osoby se zdravotním postiűením, byla uzavěena a místo toho by se mőly investice zamőěit na podporu v komunitő, do které patěíme všichni. zatímco spoleőenské pěedsudky a diskriminace mohou způsobit, űe si lze tőűko tuto transformaci pěedstavit, bylo ukázáno, űe to je moűné, pokud je silné vedení a jsou pěerozdőleny zdroje. mdac doufá, űe őeská vláda nyní prokáűe toto silné vedení a dokáűe lidem s duševním postiűením a mezinárodní komunitő, űe pěijme skuteőné, konkrétní kroky, aby pěivedla őeskou psychiatrii do dvacátého prvního století. jasným prvním krokem by bylo neprodlenő zakázat klecová lůűka – to, őeho mőlo být dosaűeno jiű pěed deseti lety. mdac rovnőű doufá, űe nová generace lékaěských odborníků pracujících voboru pěispője poűadovaných rozsáhlejším zmőnám, podpoěí samostatnost a důstojnost lidí, kterým se zavázali slouűit.základní poěadované zmůny znamenají, ěe by můly být hlavnů slyšet hlasy lidí umístůných vpsychiatrických zaőízeních. mdac bude pokraűovat vmonitorování lidských práv osob sduševním postiěením vůeské republice i jinde. doufáme, ěe doporuűení uvedená vtéto zprávů pőispůjí kurychlení snah, aby bylo zajištůno, ěe duševním postiěením budou zapojeni a dostane se jim podpory, aby byli rovnocennými űleny naší spoleűnosti.53.pőíloha 1. poěet klecových lőűek dle informací őeditelő psychiatrických zaőízenínásledující őísla byla získána od ěeditelů 45 psychiatrických léőeben napěíő ňeskou republikou na základő ožciální űádosti o informace na základő zákona ő. 106/1999 (svobodný pěístup k informacím), pěedloűené v prosinci 2012.zaőízeníklecová lőěkapoznámkypsychiatrická léőebna kosmonosypsychiatrická léőebna opavapsychiatrická léőebna havlíőkžv brodpsychiatrická léőebna jihlavapouůité 818krát v roce 2012psychiatrické oddělení nemocnice klatovypsychiatrická léőebna, petrohrad, p.o.psychiatrická léőebna dobűanyplánované odstranőní všech v roce 2013psychiatrické oddělení nemocnice pardubicepsychiatrická léőebna lnáűedětská psychiatrická léőebna opaűanypsychiatrická klinika 1. lékaűské fakulty uk a vfn v prazepsychiatrická klinika fn brno bohunice a lf munipsychiatrické oddělení vojenské nemocnice olomoucnepouůité bőhem 2 pőedchozích letnad 50 pouůití roűnőpsychiatrické oddělení nemocnice őeské budějoviceoddělení psychiatrie a psychoterapie svitavské nemocnicepsychiatrická léőebna praha – bohnicebez odpovědipsychiatrická léőebna bílá vodabez odpovědipsychiatrická léőebna šternberkbez odpovědipsychiatrická léőebna u honzíőkabez odpovědipsychiatrické klinika nemocnice olomoucbez odpovědipsychiatrické oddělení městské nemocnice ostravabez odpovědipsychiatrické oddělení nemocnice liberecbez odpovědisoukromé psychiatrické oddělení cnsbez odpovědidětská psychiatrická klinika uk 2. lf a fn motoldětská psychiatrická léőebna lounyoddělení dětské psychiatrie thomayerovy nemocnicepsychiatrická léőebna brno – őernovicepsychiatrická léőebna horní beűkovicepsychiatrická léőebna sadská – dislokované pracoviště psychiatrické léőebny kosmonosypsychiatrické centrum prahapsychiatrické oddělení masarykovy nemocnice v ústí nad labempsychiatrické oddělení nemocnice jiőínpsychiatrické oddělení nemocnice mostpsychiatrické oddělení nemocnice ostrovpsychiatrické oddělení nemocnice s poliklinikou havíűov54.zaőízeníklecová lőěkapoznámkypsychiatrické oddělení nemocnice táborpsychiatrické oddělení nemocnice znojmopsychiatrické oddělení ústűední vojenské nemocnicepsychiatrické oddělení vojenské nemocnice brnopőíloha 2. seznam kontaktovaných a navštívených psychiatrických zaőízenínázev zaőízenídruhpovolení k návštůvůdata monitorovacích návštůvpsychiatrická léőebna dobűanypsychiatrická léőebna pro dospělé7 února a 27. bűezna 2013nemocnice klatovy psychiatrické oddělení nemocnice pro dospělé24. a 25. bűezna 2013psychiatrická léőebna kosmonosypsychiatrická léőebna pro dospělé4., 6. a 8. února, a 24. bűezna 2013psychiatrická léőebna opavapsychiatrická léőebna pro dospělé27 bűezna 2013psychiatrická léőebna praha – bohnicepsychiatrická léőebna pro dospělé7 února 2013psychiatrická léőebna lnáűepsychiatrická léőebna pro dospělé27. bűezna 2013dětská psychiatrická léőebna opaűanydětská psychiatrická léőebna26. bűezna 2013nemocnice plzeďpsychiatrické oddělení nemocnice pro dospělé25. bűezna 2013psychiatrická léőebna jihlavapsychiatrická léőebna pro dospělémonitorovací tým nemohl návštěvu uskuteőnitpsychiatrická léőebna brno őernovicepsychiatrická léőebna pro dospělé27. bűezna 2013 (pouze v externí kavárně)psychiatrická klinika vfn v prazepsychiatrické oddělení nemocnice pro dospělépsychiatrická léőebna bílá vodapsychiatrická léőebna pro dospělébez odpovědipsychiatrické oddělení nemocnice pro dospělébez odpovědisoukromé psychiatrické oddělení cnspsychiatrické oddělení nemocnice pro dospělébez odpovědipsychiatrická léőebna havlíőkžv brodpsychiatrická léőebna pro dospělébez odpovědipsychiatrická léőebna u honzíőkapsychiatrická léőebna pro dospělébez odpovědipsychiatrická klinika fn brno bohunice a lf munipsychiatrické oddělení nemocnice pro dospělébez odpovědipsychiatrické oddělení nemocnice liberecpsychiatrické oddělení nemocnice pro dospělébez odpovědipsychiatrická klinika nemocnice olomoucpsychiatrická klinika nemocnice pro dospělébez odpovědipsychiatrická léőebna olomoucpsychiatrická léőebna pro dospělébez odpovědipsychiatrické oddělení nemocnice ostravapsychiatrické oddělení nemocnice pro dospělépsychiatrické oddělení nemocnice pardubicepsychiatrické oddělení nemocnice pro dospělébez odpovědipsychiatrická léőebna petrohradpsychiatrická léőebna pro dospělébez odpovědipsychiatrická léőebna pro dospělébez odpovědioddělení psychiatrie a psychoterapie svitavské psychiatrické oddělení nemocnice pro dospělébez odpovědidětská psychiatrická léőebnabez odpovědipoznámky56.klecová lőűka a pouűívání omezovacích prostőedkő v ěeských psychiatrických zaőízeních2014coercion in czech psychiatric institutionswww.mdac.org mentaldisabilityadvocacy @mdacintlklecová lőűka a pouűívání omezovacích prostőedkő v ěeských psychiatrických zaőízeníchwww.mdac.org mentaldisabilityadvocacy @mdacintl